發(fā)病原因
結核分枝桿菌復合群包括結核分枝桿菌、牛分枝桿菌、非洲分枝桿菌和田鼠分枝桿菌，引起人類疾病的主要是結核分枝桿菌。結核分枝桿菌大小為0.3-0.6um×1-4um，細小而略彎，兩端略鈍?？顾崛旧瞧渲匾匦裕R床上一旦在標本中發(fā)現(xiàn)抗酸染色陽性的細菌絕大多數(shù)代表結核分枝桿菌,仍需要培養(yǎng)及進一步的菌種鑒定。結核菌生長緩慢，至少需要2-4周才有可見菌落。
結核菌細胞壁富含脂質(zhì)，約占細胞壁的60%，主要的成分是分枝菌酸和酸化海藻糖。前者是抗酸著色反應的物質(zhì)基礎;后者包括海藻糖雙分枝菌酸和硫甘酸，分別具有介導肉芽腫形成和促進細菌在吞噬細胞內(nèi)存活的作用。細胞壁中尚含有脂多糖，其中脂阿拉伯甘露聚糖具有廣泛的免疫原性,生長中的結核菌能大量產(chǎn)生，是血清學診斷中應用較多的一類抗原物質(zhì)。
發(fā)病機制
結核菌進入人體后被巨噬細胞吞噬，細菌在細胞內(nèi)的存在和長期存活引發(fā)的宿主免疫反應是影響發(fā)病、疾病過程和轉歸的決定用性因素。
(一)結核分枝桿菌感染的自然史
感染3-8周后結核菌素(簡稱結素)皮試轉陽，95%的免疫機制正常的健康感染者的原發(fā)綜合征自然消退，成為潛伏感染人群，約5%在日后因潛在感染復燃而發(fā)病。
(二)結核菌感染的宿主反應及生物學過程
結核菌進入人體后宿主對結核菌的免疫反應在其發(fā)病、臨床過程和轉歸上具有特殊意義。
經(jīng)飛沫吸入的結核菌被巨噬細胞吞噬，活化的肺泡巨噬細胞，形成早期感染病灶。結核菌在巨噬細胞內(nèi)的最初生長，形成中心呈固態(tài)干酪壞死的結核灶，能限制結核菌繼續(xù)復制。由T細胞介導的細胞免疫和遲發(fā)型變態(tài)反應在此期形成。從而對結核病的演變、轉歸起決定性的影響。
共生期大部分感染者的結核菌可持續(xù)存活，細菌和宿主共生，纖維包裹的壞死灶干酪性中央部位被認為是細菌持續(xù)存在的主要場所。
干酪灶中包含具有生長能力但不繁殖的結核菌，干酪灶一旦液化便給細菌提供理想繁殖環(huán)境。
肺結核：有較密切的結核病接觸史，起病可急可緩，多為低熱(午后為著)、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等;呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難。
腎結核：膀胱刺激癥狀是腎結核的最重要、最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀。當結核桿菌對膀胱黏膜造成結核性炎癥時，患者開始先有尿頻，排尿次數(shù)在白天和晚上都逐漸增加，可以由每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴重者每小時要排尿數(shù)次，直至可出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。75%～80%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時，可出現(xiàn)尿急、尿痛、排尿不能等待，必須立即排出，難以忍耐。排尿終末時在尿道或恥骨上膀胱區(qū)有灼痛感覺。膀胱病變?nèi)遮厙乐兀@些病狀也越顯著。
骨結核：初期局部疼痛多不明顯，待病變發(fā)展刺激或壓迫其鄰近的神經(jīng)根，如腰椎結核的出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛;腰椎結核刺激或壓迫腰叢神經(jīng)引起腰腿痛;單純骨結核或滑膜結核發(fā)展為全關節(jié)結核時疼痛加重，往往這時才引起病人的注意。為了減輕疼痛，患部肌肉一直處于痙攣狀態(tài)，借以起保護作用。當病人體位改變時，尤其是在夜間熟睡失去肌肉痙攣的保護時，疼痛更加明顯，小兒常表現(xiàn)夜啼等。
診斷要點
結核病的診斷需要綜合臨床表現(xiàn)、影像特點、痰結核菌等資料，痰菌陽性者需進一步進行菌種鑒定及藥敏試驗，痰菌陰性者需要更多的輔助檢查，CT，纖維支氣管鏡，血清抗體，甚至活體組織檢查，必要時尚可進行診斷性治療。
肺外結核的診斷
各種漿膜腔結核主要結合臨床表現(xiàn)，將夜性滲出液化驗等綜合分析做出診斷。結核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點綜合分析判斷。腸結核者胃腸X線及纖維結腸鏡檢查有助于診斷。骨關節(jié)及泌尿系統(tǒng)結核的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學檢查。淋巴結，肝，脾等結核病依賴于活體組織病理檢查確診。
鑒別診斷
肺結核的臨床與X線表現(xiàn)與多種非結核疾病相似，容易誤診，痰菌陽性者容易診斷，但需通過菌種鑒定除外非結核分枝桿菌肺病，痰菌陰性者需除外肺癌、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張等疾病。
肺癌： 肺癌多見于中老年，吸煙史多見，常無明顯的結核中毒癥狀，多有刺激性咳嗽，胸痛，進行性消瘦，X線上結核病灶多有衛(wèi)星灶及鈣化，肺癌病灶邊緣常有切跡、毛刺，胸部CT有助于二者鑒別，必要時可做纖維支氣管鏡及肺活檢，臨床上難以排除肺癌者必要時可考慮剖胸探查。
肺炎： 病情進展較快的繼發(fā)性肺結核形成干酪性肺炎易誤診為肺炎球菌所致的大葉性肺炎，肺炎多起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴鐵銹色痰，X線病變常局限于單個肺葉，抗生素治療有效。干酪性肺炎多有結核中毒癥狀，起病慢，黃色粘液痰，X線病變多位于右上葉，可累及多葉、多段，密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結核治療有效。
肺膿腫： 肺膿腫的空洞多見肺下葉，膿腫周圍的炎癥浸潤較嚴重，空洞內(nèi)常有液平，肺結核空洞以上葉多見，洞內(nèi)較少有液平。此外肺膿腫起病急驟，高熱，大量膿痰，痰中無結核菌，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞顯著增多，抗生素治療有效。
肺結核
(1)早期治療 ：一旦發(fā)現(xiàn)和確診后立即給藥治療;
(2)聯(lián)用： 根據(jù)病情及抗結核藥的作用特點，聯(lián)合兩種以上藥物，以增強與確保療效;
(3)適量： 根據(jù)不同病情及不同個體規(guī)定不同給藥劑量;
(4)規(guī)律 ：患者必須嚴格按照治療方案規(guī)定的用藥方法，有規(guī)律地堅持治療，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥;
腎結核
(1)鏈霉素：對結核桿菌有殺菌作用，如同時服用碳酸氫鈉堿化尿液可增強其療效。經(jīng)鏈霉素治療可使結核病灶纖維化。若病變位于泌尿系排泄系統(tǒng)，如輸尿管等處，則易造成局部纖維化收縮，形成梗阻，應予注意。注射鏈霉素后可出現(xiàn)口周麻木，如不嚴重可繼續(xù)應用，常在使用中逐漸消失。主要的副作用是對第八對腦神經(jīng)前庭支的影響，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾，嚴重者應及時停藥。少數(shù)病例可出現(xiàn)過敏性休克。腎功能嚴重受損者不宜使用。
(2)異煙肼(INH，雷米封)：對結核桿菌有抑制和殺滅作用。服用異煙肼后迅速吸收滲入組織，對纖維化及干酪化病變亦易滲入透過，對結核病灶有促進血管再生，能促使抗結核藥物更易進入病灶。其主要副作用為精神興奮和多發(fā)性末梢神經(jīng)炎，認為與維生素B6排出增加或干擾吡哆醇代謝有關，因此服異煙肼時應加服維生素B6，可防止副作用的發(fā)生。服藥時血清轉氨酶可升高，造成肝臟損害。
(3)對氨柳酸(PAS，對氨水楊酸)：對結核桿菌有抑菌作用。此藥單獨應用效果較差，但能加強鏈霉素及異煙肼的抗結核桿菌作用，并能使抗藥性延遲發(fā)生。因此在臨床上采用兩種或三種抗結核藥物聯(lián)合應用有利于發(fā)揮其治療作用。主要副作用有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，故目前有被利福平、乙胺丁醇取代的趨勢。本品不宜與利福平合用。
(4)利福平(rifampin，RFP)：為半合成的口服廣譜抗生素，對細胞內(nèi)外旺盛生長的結核桿菌有強力殺滅作用，比鏈霉素，對氨柳酸，乙胺丁醇的作用更強，對耐藥的結核桿菌亦有效。與其他抗結核藥物無交叉抗藥性，同異煙肼或乙胺丁醇合用可相互增強作用。副作用很少，偶有消化道反應及皮疹。近年來發(fā)現(xiàn)少數(shù)病例有肝功能損害，血清轉氨酶升高、黃疸等。
(5)乙胺丁醇(ethambutol，EMB)：對各型結核桿菌均有抑菌作用。腎功能正常者無蓄積作用。該藥吸收及組織滲透性較好，對干酪纖維病灶也能透入。其毒性作用主要是球后視神經(jīng)炎，出現(xiàn)視力模糊，不能辨別顏色(尤其對綠色)或有視野縮小等，嚴重者可致失明。視神經(jīng)炎是可逆性的，停藥后多能恢復。毒性反應的發(fā)生率與劑量有關。在治療過程中應定期檢查視力與辨色力。
骨結核
1.服用抗結核藥，一定要注意按時、長期服用，中途不能隨便停藥或減量服用。一般在治療8個月后可以開始復查，不過早一些也可以。但要注意，結核病人的復查都是用X光，對身體(白細胞)有害，能不用時，最好都不要用。
2.肺結核病人一般(不是對藥物產(chǎn)生耐受性的)需治療1年半，在醫(yī)生的指導下，調(diào)整藥物用量和品種，再鞏固治療半年至一年。直到通過痰檢不能找到結核桿菌后才算治愈。
預防措施
卡介苗接種結核菌感染主要通過呼吸道吸入。因此，控制空氣的污染是防止結核病的關鍵。主要采取下列措施預防：
一、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣
結核病患者咳嗽時應該以手帕掩口，最好將痰液吐在紙上然后燒掉，痰杯應浸入2%煤酚皂或1%甲醛溶液中，約兩小時即可滅菌。結核菌對濕熱的抵抗力最差，煮沸15分鐘即可殺滅?；颊叩囊路?，手帕、被單等經(jīng)煮沸后在洗滌。主要應該防止痰液污染，日常消毒采用70%的酒精最為有效，結核菌接觸15-30秒后即被殺死。牛奶必須經(jīng)過低溫滅菌才可引用。
1、做一次徹底的消毒。根據(jù)結核桿菌耐寒冷、耐干熱、但不耐濕熱的特點，將患者使用過的餐具、毛巾、衣物、手帕、口罩等物品煮沸10～15分鐘;對書籍、棉被、化纖衣物等不能用水煮的物品，可在陽光下曝曬4～6小時，或用紫外線燈消毒兩小時。此外，也可用來蘇水等消毒液消毒。對患者居住的房間，可用紫外線燈進行空氣消毒。
2、定時開窗通風、保持室內(nèi)空氣新鮮。據(jù)統(tǒng)計，每十分鐘通風換氣一次，4～5次后可以吹掉空氣中99%的結核桿菌。
3、培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣，如實行分食制、洗漱用具專人專用、勤洗手、勤換衣、定期消毒等。
二、定期的肺部健康檢查
定期的肺部健康檢查可以發(fā)現(xiàn)早期病例，以便及時治療，防止播散。健康檢查應結合當?shù)氐慕Y核病疫情1-2年進行一次。在農(nóng)村還應根據(jù)個人病史、痰液檢查情況及自覺體征等配合肺部檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)，盡早治療。
三、卡介苗接種
卡介苗是牛型結核菌在特種(含牛膽汁)培養(yǎng)基中多代移種后，成對人體無害而能產(chǎn)生免疫力的活菌苗。為正確查明是否需要接種，一般均在接種前做結素試驗，陰性反應者才接種。但過敏反應對身體并無多大影響，在結核病感染率很低的地區(qū)，可以免做結核菌素試驗而直接接種卡介苗。接種6-8周后結素試驗抗體轉陽性，則表示人體已經(jīng)產(chǎn)生免疫力;如試驗仍為陰性，則表示接種沒有成功，需要再次接種。
實驗室檢查
一 結核菌檢查 是確診肺結核最特異的方法。
1. 痰涂片： 痰涂片抗酸染色快速簡便，一般涂片陽性肺結核診斷可基本確立。但隨著我國非結核分枝桿菌病發(fā)病率的增加，需排除。
2. 結核菌培養(yǎng)： 除了能了解結核菌有無生長繁殖能力以外，尚可用作藥物敏感試驗及菌型鑒定，結核菌生長緩慢，使用改良羅氏培養(yǎng)基一般需要4-8周才能報告。培養(yǎng)雖費時，但精確可靠，培養(yǎng)的菌株進行藥敏試驗對復治結核病或者懷疑有耐藥的的結核病尤為重要。
3. 結核菌基因檢測及鑒定： 應用聚合酶鏈反應(PCR)使所含微量的DNA得到擴增，該方法快速簡便，并可鑒定菌型。
影像學檢查
胸部X線及胸CT對發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶的部位、范圍、性質(zhì)有無空洞非常重要，尤其是胸CT對發(fā)現(xiàn)微小病灶或隱蔽性的病變有重要意義。同時可動態(tài)監(jiān)測治療過程中了解病灶的恢復情況。
結核菌素試驗是診斷結核感染的參考指標，我國從人型結核菌制成PPD(PPD-C)及從卡介苗制成的BCG-PPD，純度均較好，已廣泛應用于臨床，皮內(nèi)注射0.1ml(5IU),72小時觀察硬結平均直徑≥5mm為陽性,如果直徑≥20mm，或局部出現(xiàn)水泡或壞死者為強陽性反應。呈強陽性反應常表示活動性結核病。
其他檢查
嚴重的結核病患者可伴有貧血，重癥結核病可出現(xiàn)白細胞減少或類白血病反應。血沉增快常見于活動性結核病，但無診斷價值。對于痰菌陰性的患者，血清中的特異性抗體具有輔助診斷價值。纖維支氣管鏡對于發(fā)現(xiàn)支氣管結核、吸取分泌物、或做病原菌或脫落細胞檢查及活體組織檢查有重要意義。
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