分娩損傷
是發(fā)生子宮脫垂的解剖學(xué)基礎(chǔ)。分娩造成宮頸，宮頸主韌帶與子宮骶韌帶的損傷及分娩后支持組織未能恢復(fù)正常為主要原因，此外，產(chǎn)褥期產(chǎn)婦多喜仰臥，且易并發(fā)慢性尿潴留，子宮易成后位，子宮軸與陰道軸方向一致，遇腹壓增加時(shí)，子宮即沿陰道方向下降而發(fā)生脫垂，產(chǎn)后習(xí)慣蹲式勞動(dòng)(如洗尿布，洗菜等)，都可使腹壓增加，促使子宮脫垂。
腹腔內(nèi)壓力增加
在上述病因基礎(chǔ)上，患有長(zhǎng)期慢性咳嗽，便秘，腹水或盆腹腔巨大腫瘤均可引起。便秘是臨床常見的復(fù)雜癥狀，而不是一種疾病，主要是指排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費(fèi)力等。必須結(jié)合糞便的性狀、本人平時(shí)排便習(xí)慣和排便有無困難作出有無便秘的判斷。如超過6個(gè)月即為慢性便秘。
生殖器官支持組織發(fā)育不良
未產(chǎn)婦發(fā)生子宮脫垂者，系因生殖器官支持組織發(fā)育不良所致。
發(fā)病機(jī)制
分娩過程中軟產(chǎn)道及其周圍的盆底組織極度擴(kuò)張，肌纖維拉長(zhǎng)或撕裂，尿生殖裂孔受損松弛而擴(kuò)大，特別是助產(chǎn)手術(shù)分娩所導(dǎo)致的損傷，導(dǎo)致維持子宮正常位置的盆腔深淺筋膜及肛提肌損傷，這種損傷若未縫合或縫合不佳，或產(chǎn)婦產(chǎn)后過早參加體力勞動(dòng)，特別是重體力勞動(dòng)，將影響盆底組織張力的恢復(fù)，削弱子宮支持力，使未復(fù)舊的大子宮不同程度的下移。
1.絕經(jīng)后雌激素減低，盆底組織萎縮退化而薄弱，老年女性易發(fā)生子宮脫垂。
2.營(yíng)養(yǎng)不良引起支持子宮的組織薄弱可以導(dǎo)致子宮脫垂，這部分患者不僅子宮脫垂，也會(huì)伴有其他臟器脫垂。
3.盆底組織先天發(fā)育不良者偶可見無分娩史者子宮脫垂。
4.多產(chǎn)婦多次分娩也影響支持組織恢復(fù)使盆腔支持組織薄弱。
腹腔內(nèi)壓力增加，作用于子宮，使子宮下移，特別是產(chǎn)后2個(gè)月內(nèi)，任何增加腹壓的因素，如過重勞動(dòng)，都容易導(dǎo)致子宮脫垂。
1.腰骶部酸痛
尤以骶部為甚，勞動(dòng)后更加明顯，臥床休息后可緩解，此外，患者感下腹，陰道，會(huì)陰部下墜，也以勞累后加重。
2.陰道脫出腫物
患者自述有球形物自陰道內(nèi)脫出，于行走，體力勞動(dòng)時(shí)更加明顯，臥床休息后自行還納，脫垂嚴(yán)重者，終日掉在外面，不能自行還納，由于行走活動(dòng)，與衣褲摩擦而感不適，久經(jīng)摩擦而發(fā)生潰瘍，感染，分泌物增多，甚至出血，日久局部組織增厚角化。
3.泌尿道癥狀
多數(shù)子宮脫垂患者，當(dāng)其大笑，劇烈咳嗽，體勢(shì)用力時(shí)，腹腔壓力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢，子宮脫垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出現(xiàn)壓力性尿失禁，取決于膀胱與尿道的解剖關(guān)系是否改變，少數(shù)子宮脫垂患者，排尿困難，導(dǎo)致尿潴留，需用手指將膨出的膀胱向前推舉后，方能排尿，其原因?yàn)榘螂着虺鰢?yán)重，脹大的膀胱位置低于尿道。
4.月經(jīng)改變，白帶多
由于盆腔臟器脫垂，導(dǎo)致血循環(huán)障礙，局部淤血，影響正常月經(jīng)，可使月經(jīng)過多，此外，由于血循環(huán)障礙脫出臟器并發(fā)潰瘍，感染，致使白帶增多，并伴有血性分泌物。
5.一般也不影響受孕，妊娠和分娩，但子宮脫垂不能還納者，臨產(chǎn)后可出現(xiàn)子宮頸水腫而宮頸擴(kuò)張困難致難產(chǎn)。
6.體征
子宮下移從子宮頸位于陰道內(nèi)距處女膜<14cm到子宮體完全脫出于陰道口外，不能還納的子宮脫垂常伴有直腸膀胱膨出，陰道黏膜增厚角化，宮頸肥大并延長(zhǎng)，膀胱子宮窩距陰道前穹隆的距離>2cm，可長(zhǎng)達(dá)4～5cm，重度子宮脫垂伴膀胱脫垂時(shí)，陰道膀胱橫溝皺襞消失，膀胱下界可長(zhǎng)于子宮頸外口，重度子宮脫垂有膀胱，輸尿管下移，與尿道開口形成正“△”。
根據(jù)1981年在青島召開的部分省，市，自治區(qū)“兩病”科研協(xié)作組的意見，檢查時(shí)以患者平臥用力下屏?xí)r子宮下降的程度，將子宮脫垂分為三度：
?、穸龋鹤訉m頸下垂距處女膜<4cm，但未脫出陰道口外。
輕型：宮頸外口距處女膜緣<4cm，未達(dá)處女膜緣。
重型：宮頸已達(dá)處女膜緣，陰道口可見子宮頸。
Ⅱ度：子宮頸及部分子宮體已脫出陰道口外。
輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內(nèi)。
重型：部分宮體脫出陰道口。
?、蠖龋鹤訉m頸及子宮體全部脫出陰道口外。
診斷
主要根據(jù)體征，此外，還應(yīng)做一定的檢查，囑患者不解小便，取膀胱截石術(shù)位，檢查時(shí)先讓病人咳嗽或迸氣以增加腹壓，觀察有無尿液 自尿道口溢出，以判明是否有張力性尿失禁，然后排空膀胱，進(jìn)行婦科檢查，首先注意在不用力情況下，陰道壁脫垂及子宮脫垂的情況，并注意外陰情況及會(huì)陰破裂 程度，陰道窺器觀察陰道壁及宮頸有無潰爛，有無子宮直腸窩疝，陰道內(nèi)診時(shí)應(yīng)注意兩側(cè)肛提肌情況，確定肛提肌裂隙寬度，宮頸位置，然后明確子宮大小，在盆腔 中的位置及附件有無炎癥或腫瘤，最后囑患者運(yùn)用腹壓，必要時(shí)可取蹲位，使子宮脫出再進(jìn)行捫診，以確定子宮脫垂的程度。
鑒別診斷
1.陰道壁腫物或膀胱膨出
患者有陰道腫物脫者，雙合診檢查陰道壁腫物(囊性或?qū)嵭?在陰道壁內(nèi)，邊界清楚，活動(dòng)或固定，膀胱膨出視診未見子宮頸，單葉拉溝將陰道前臂向上抬起，可見到子宮頸，指診可觸及宮頸和子宮體。
2.子宮頸延長(zhǎng)
指無子宮膨出的單純子宮頸延長(zhǎng)，有時(shí)可伴有輕度陰道前后壁膨出，單純子宮頸延長(zhǎng)可以通過觸診與子宮脫垂鑒別，雙合診檢查子宮頸的陰道部分延長(zhǎng)，子宮體在盆腔內(nèi)，屏氣并不下移，子宮脫垂者不少患者同時(shí)伴有宮頸延長(zhǎng)。
3.子宮黏膜下肌瘤
患者有月經(jīng)過多病史，較小的肌瘤用窺陰器暴露可見到宮頸口外口有紅色，質(zhì)地硬韌脫出的腫塊，較大的脫出至宮頸外口的黏膜下肌瘤，視診腫塊上無宮頸，雙合診檢查腫塊上方四周有宮頸存在。
4.子宮內(nèi)翻
為慢性子宮內(nèi)翻，極少見，陰道內(nèi)見翻出的子宮體，被覆暗紅色絨樣子宮內(nèi)膜，易出血，其上無宮頸，兩側(cè)可見輸卵管開口，雙合診或三合診檢查盆腔內(nèi)無子宮體，必要時(shí)輔以腹部B超檢查。
5.陰道穹隆膨出
患者多有多產(chǎn)史或子宮切除等盆腔手術(shù)史，后穹隆疝多伴有子宮脫垂，患者主訴外陰軟性腫物脫出多伴有便秘，視診可見明顯膨出的陰道壁，無子宮頸可見，疝囊大者，可視及其內(nèi)的腸管蠕動(dòng)，雙合診檢查穹隆疝可送回盆腔(陰道前后壁膨出無此感覺)，雙合診檢查盆腔內(nèi)無子宮存在，患者立位行拇指(位于陰道內(nèi))-示指(位于直腸內(nèi))檢查可觸及疝囊內(nèi)的小腸管，子宮脫垂與陰道穹隆膨出一般容易鑒別。
子宮脫垂西醫(yī)治療方法
一、非手術(shù)治療
(一)子宮托療法
1.適應(yīng)癥
(1)因全身情況或嚴(yán)重的心、肝、腎等疾患，而不宜手術(shù)治療者。
(2)拒絕手術(shù)治療，或因環(huán)境、經(jīng)濟(jì)等無條件施行手術(shù)治療者。
(3)輕度于宮脫垂合并腰背酸痛等癥狀嚴(yán)重的患者，先采用子宮托保守治療后，癥狀緩解者，可作為手術(shù)治療的適應(yīng)癥。
2.禁忌癥
(1)陰道、宮頸明顯有炎癥或潰瘍者，須在治愈后放置。
(2)陰道口寬敞，陰道短淺，四周穹窿部變淺或消失，不能支持子宮托于生殖裂孔之上。
(3)盆腔有明顯炎癥或腫瘤者。
(4)會(huì)陰Ⅲ度裂傷，或有尿瘺、糞瘺者。
(5)月經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期均不宜用子宮托。
3.類型：國(guó)內(nèi)常用及近年研制的子宮托有如下四種：①喇叭花型子宮托;②環(huán)型子宮托;③球型子宮托;④球腹――蘑菇頭子宮托。
4.子宮托的使用：按子宮托的不同類型，均可分大、中、小三種，經(jīng)配放子宮托后，脫垂的子宮與陰道壁能回納于陰道內(nèi)，患者立感舒適而子宮不脫出者為配放合適，并需教會(huì)患者放取與叮囑患者每晚取出洗凈，晨間再行放置、一般放置時(shí)患者平臥，兩腿屈曲分開，將托的后緣偏斜，沿陰道后壁推入至陰道頂部，再將子宮托的前緣推至恥骨聯(lián)合的后面，然后讓患者迸氣，使子宮下降，檢查托的位置是否正確，取托時(shí)應(yīng)輕輕側(cè)斜方向取出。
(二)宮旁藥物注射
此法作用在于激起化學(xué)性炎癥，形成疤痕，疤痕攣縮后，縮短松弛的主韌帶，使子宮上提。這一療法對(duì)輕度子宮脫垂有效，重度無效，且副作用較大，故未被廣泛應(yīng)用。
(三)體育療法
用體操方法進(jìn)行有關(guān)肌肉的運(yùn)動(dòng)和鍛煉，使松弛的肌肉經(jīng)過鍛煉而恢復(fù)功能，常用的有提肛肌運(yùn)動(dòng)法、膝胸臥式，每天早晚各行一次，每次5～15分鐘，早 晨鍛煉應(yīng)在起床前進(jìn)行。有壓力性尿失禁者，每次排尿時(shí)，有意識(shí)地停頓排尿動(dòng)作數(shù)次，并使之形成習(xí)慣，對(duì)加強(qiáng)提肛肌的張力，甚為有益。
(四)理療
此法并非是治療子宮脫垂的方法，僅能協(xié)助治療其并發(fā)癥，常用的方法是熱水坐浴、紅外線照射及透熱電療等。
二、手術(shù)療法
(一)適應(yīng)癥
一般應(yīng)用于二度重、三度及/或陰道壁中度膨出，或非手術(shù)治療無效而自覺癥狀重的患者。
(二)禁忌癥
心臟功能不全，腎功能不全，肝硬化或肝功能損害，活動(dòng)性肺結(jié)核、肺功能不全，糖尿病，精神異常，嚴(yán)重貧血，慢性咳嗽及出血性疾病，惡性腫瘤，全身性傳染病等。泌尿系炎癥，重度宮頸糜爛，宜在治療控制后施行手術(shù)。
(三)術(shù)式選擇
1、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)：適合于無明顯宮頸延長(zhǎng)及宮頸、宮體無病理改變的患者。
2、曼市手術(shù)(陰道子宮頸部分切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù))：適合于具有宮頸延長(zhǎng)的患者。
3、經(jīng)陰道全子宮切除及前后陰道壁修補(bǔ)術(shù)：適合于年老子宮脫垂患者，子宮脫垂且伴有宮頸非典型增生，功能性子宮出血，小的子宮肌瘤或子宮脫垂伴有陰道壁角化嚴(yán)重不能回納者。
4、陰道縱(磺)膈成形術(shù)：適合于絕經(jīng)后，宮頸光滑，無性生活要求，且陰道前后壁中度或重度膨出的患者。
中醫(yī)治療子宮脫垂的原則是補(bǔ)氣提升，溫陽益腎，益氣固脫。治法上應(yīng)按“虛者補(bǔ)之，陷者舉之，脫者固之”的原則，臨床上根據(jù)辨證，以補(bǔ)中益氣，升陽舉 陷，補(bǔ)腎固脫為主，即氣虛者著重益氣升提，腎虛者著重補(bǔ)腎固澀，虛中挾濕熱者，先清濕熱以治其標(biāo)，繼用升提固澀以治其本。常用治法有以下幾種。
子宮脫垂中醫(yī)治療方法
一、辨證選方
1.氣虛
治法：補(bǔ)氣升提。
方藥：補(bǔ)中益氣湯加味。黃芪30g，黨參20g，白術(shù)12g，陳皮9g，柴胡9g，升麻10g，川斷15g，金櫻子12g，炙甘草6g。繼發(fā)濕熱，帶下量多，色黃質(zhì)稠，有臭氣者，可于原方去金櫻子、黨參，加黃柏15g，敗醬15g，薏苡仁15g等以清熱利濕。
2. 腎虛
治法：補(bǔ)腎固脫。
方藥：大補(bǔ)元煎加味。當(dāng)歸15g，熟地15g，杜仲15g，山萸肉15g，枸杞子15g，山藥30g，炙甘草10g，鹿角膠15g，紫河車10g，金櫻子20g，芡實(shí)20g。如命門火衰，元?dú)獠蛔阏?，可酌加破故?0g，肉桂10g。
3.濕熱
治法：清利濕熱。
方藥：龍膽瀉肝湯加味。柴胡15g，木通10g，澤瀉15g，車前草15g，生地15g，當(dāng)歸15g，梔子15g，黃芩15g，黃柏15g，蒼術(shù)15g，土茯苓15g，甘草10g。
二、專方驗(yàn)方
1.升麻湯：升麻15g，枳殼25g，黨參25g，黃芪50g，牡蠣50g，益母草20g，當(dāng)歸15g。水煎服。適用于氣虛型子宮脫垂，每日1劑，連服2周。
2.枳殼湯：枳殼50g，黃芪25g，益母草25g，升麻10g。水煎服。本方適用于氣虛型子宮脫垂，每日1劑。
3.首烏湯：首烏50g，枳殼50g，益母草25g，升麻10g，牡蠣20g。水煎服。本方適用于腎虛型子宮脫垂，每日1劑。
4.金櫻子湯：金櫻子100g，益母草100g，枳殼25g，升麻20g。本方適用于腎虛型子宮脫垂，每日1劑，水煎服。
5. 升麻9g，生白術(shù)9g，益母草15g。水煎服，每日1劑，分3次，每次飯前1小時(shí)服。
三、其它療法
(一)外治法
1.熏洗方
(1)金銀花、紫花地丁、蒲公英、蛇床子各30g，黃連6g，苦參15g，黃柏10g，枯礬10g。煎水熏洗坐浴，此方用于子宮脫出伴有黃水淋漓，濕熱下注者。
(2)丹參16g，積殼16g，五倍子、訶子肉各9g，煎水趁熱熏洗外陰部。
(3)烏梅肉、五倍子、石榴皮各10g，煎水趁熱熏洗外陰部，每日2次。
2. 外上藥
(1)陰道內(nèi)上藥，雙子粉(等量的五倍子及覆盆子)研細(xì)末，以香油調(diào)后用棉球蘸藥塞入陰道穹窿處，每日4次，3～5天為一療程。雙子粉要經(jīng)過消毒處理。
(2)蓖麻子涂頂心(百會(huì))治婦人子宮出，痛不可忍。根據(jù)子宮脫垂的輕重，取鮮蓖麻子36～49粒，去殼搗爛，攤白紗布上，再將患者百會(huì)穴和前囪門之間的頭發(fā)剪掉一小撮，暴露頭皮，將上藥隔紗布敷于此處。每日上下午各一次，每次貼敷2～3小時(shí)，7天為一療程。休息2天可重復(fù)下一療程。
中藥
1.補(bǔ)中益氣丸：每丸重9g，每次服1丸，1 日2次。2.十全大補(bǔ)九：每丸重9g，每次服1九，1 日2次。3.龍膽瀉肝丸：每丸重9g，每次服1丸，1日2次。
針灸
1.體針療法：主穴：維胞(關(guān)元旁開6寸，進(jìn)針后大幅度捻轉(zhuǎn)，病人即有子宮收縮感)，子宮穴(髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之中點(diǎn)向內(nèi)一橫指)，進(jìn)針后向恥骨聯(lián)合方向斜刺，深度以病人感到陰部發(fā)酸上抽感為止，三陰交。
配穴：長(zhǎng)強(qiáng)、百會(huì)、陰陵泉。可同時(shí)灸百會(huì)穴。
每次可選1 ～2主穴，2～3個(gè)配穴，強(qiáng)刺激，不留針，以病人有酸、麻、脹、上提感為度。每周2～3次，2～3周為一療程。
2.耳針療法：以經(jīng)絡(luò)探測(cè)器或耳針探測(cè)器在耳廓，腰骶推部找出敏感點(diǎn)，以普通針灸針在敏感點(diǎn)針刺2～3分深，強(qiáng)刺激留外10～15分鐘，每天1次，7～10天為1療程。
3.溫針療法：采用關(guān)元、腎俞、足三里、三陰交等穴位用毫針刺入，點(diǎn)燃艾條溫灼針身和針刺穴位，時(shí)間以感應(yīng)程度和病勢(shì)輕重而定。
4. 頭針：取穴：雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)、生殖區(qū)。刺法：10次為1療程，停針3～5天，作第2療程。
成藥自療
①補(bǔ)中益氣丸--每次6克，每日3次。
?、谌藚⒔∑⑼?-每次6克，每日3次。
?、劢∑①Y生丸--每次9克，每日3次。
加強(qiáng)婦女的勞動(dòng)保護(hù)
過度的負(fù)重作用及體姿用力是子宮脫垂的重要原因之一，加強(qiáng)婦女的勞動(dòng)保護(hù)，是預(yù)防和減少子宮脫垂的可靠保證。
做好青春期保健
女子在12～18歲間稱為青春期。由于青春期卵巢及女性生殖器官尚未完全發(fā)育成熟，容易受外界和內(nèi)在環(huán)境的影響而發(fā)生各種疾病從而影響女子的正常發(fā)育和生殖功能。發(fā)育不良的女子，其肌肉虛弱，韌帶張力較差，往往伴有腹壁松弛而無力稱無力型體格。該類人通常伴有內(nèi)臟器官下垂(如腎下垂、胃下垂等)如果由于某些原因而使腹內(nèi)壓力增加，就容易發(fā)生子宮脫垂。因此，做好青春期保健，對(duì)保證婦女身體健康及正常發(fā)育、預(yù)防子宮脫垂的發(fā)生有著極為重要的意義。
注意月經(jīng)期保健
月經(jīng)期雖屬生育期婦女的一種生理現(xiàn)象，但是，婦女在月經(jīng)期間大腦皮質(zhì)興奮性降低。加之，受內(nèi)分泌的影響而盆腔充血，故全身及局部抵抗力都降低。如不注意月經(jīng)期保健，容易引起婦女各種急慢性疾病，影響婦女身體健康。特別是婦女在月經(jīng)期間受到冷的刺激(主要是冷水)，容易引起卵巢功能紊亂而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，甚至閉經(jīng)。閉經(jīng)時(shí)，由于卵巢功能減退，雌激素分泌少，致使盆腔支持組織張力減退，容易發(fā)生子宮脫垂，因此，加強(qiáng)月經(jīng)期保健，對(duì)預(yù)防子宮脫垂的發(fā)生也有很大的意義。
做好孕期保健
做好婦女的孕期保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正胎位異常，防止發(fā)生胎位性難產(chǎn)，也是預(yù)防子宮脫垂的重要措施之一。
正確處理分娩各產(chǎn)程
分娩損傷是子宮脫垂的重要病因。產(chǎn)程愈長(zhǎng)，子宮脫垂的發(fā)病率愈高，這是與支持子宮的懸吊裝置和盆底軟組織遭受損傷的機(jī)會(huì)較大有關(guān)。第一次分娩時(shí)所造成的損傷更是關(guān)鍵。在子宮脫垂患者中，第一胎產(chǎn)后發(fā)病者最高，約占30%。因此正確處理分娩各產(chǎn)程，防止產(chǎn)傷，是預(yù)防子宮脫垂的最重要環(huán)節(jié)。
做好產(chǎn)褥期保健
產(chǎn)婦從胎盤娩出后至生殖器官恢復(fù)到非妊娠狀態(tài)，一般需6～8周，這段恢復(fù)過程稱產(chǎn)褥期。在產(chǎn)褥期中，婦女的解剖和生理變化均較大，該期若未引起重視，最容易發(fā)生子宮脫垂。因此，認(rèn)真做好產(chǎn)褥期保健，對(duì)預(yù)防子宮脫垂有著極為重要的意義。
做好哺乳期保健
哺乳期間卵巢功能下降。尤其產(chǎn)后長(zhǎng)期哺乳，可因卵巢功能長(zhǎng)期處于低落狀態(tài)而導(dǎo)致子宮萎縮，子宮的支持結(jié)構(gòu)和懸吊裝置松弛無力，盆底肌肉的張力和彈性減退，在這種情況下，如遇到增加腹壓或體姿用力等外因條件，均可誘發(fā)子宮脫垂。哺乳期在1年以內(nèi)者，子宮脫垂患者僅占9%以下，而哺乳期在1年以上者，占90%以上。說明哺乳期在1年以上者，子宮脫垂的發(fā)病率顯著升高。另外發(fā)現(xiàn)，婦女在哺乳期承受腹壓后，子宮位置下降較非哺乳期明顯，因此，切實(shí)做好婦女哺乳期保健，是預(yù)防子宮脫垂的重要措施。
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