利尿

　　利尿，有利于尿液的排出。利尿是指近端小管液中某些物質(zhì)未被重吸收導(dǎo)致小管液滲透濃度升高可保留一部分水在小管內(nèi)，使小管液中的Na+被稀釋而濃度降低。因此，小管液和上皮細(xì)胞內(nèi)的Na+的濃度梯度減小，從而使Na+的重吸收減少或停止。Na+的重吸收減少，小管液中較多的Na+又通過滲透作用保留保留相應(yīng)的水，結(jié)果使尿量增多，Nacl排出量增多，這種情況稱為利尿。

宜吃1.宜食清淡、含水分多的食物;2.宜食有清熱解毒、利尿通淋功效的食物;3.宜食含有豐富的維生素C和胡蘿卜素的食物。

忌吃1.忌脹氣之物;2.忌發(fā)物;3.忌助長(zhǎng)濕熱之品;4.忌食辛辣刺激性食物;5.忌食忌酸性食物;6.忌食高糖食物。

　　1.年輕女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎

　　健康經(jīng)產(chǎn)婦患有癥狀性下尿路感染(如排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨聯(lián)合上區(qū)不適)，而無陰道炎的癥狀及體征(陰道分泌物臭味、外陰瘙癢、性交痛、只有排尿困難而無尿頻及外陰陰道炎)者，其治療應(yīng)注意兩點(diǎn)：

　　(1)清除下尿路淺表黏膜的感染。

　　(2)清除來自陰道及下消化道的尿路病原體。

　　為達(dá)此目的，可選用磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類的短程治療，這兩類藥物均優(yōu)于β-內(nèi)酰胺酶。喹諾酮和甲氧芐啶(TMP)在陰道分泌物中濃度很高，超過清除常見的大腸埃希桿菌和其他主要尿感致病菌(腸球菌例外)的藥物濃度。同時(shí)，這些抗生素的抗菌活性對(duì)那些能抵抗主要尿路病原體的厭氧菌群及微需氧菌群影響很小，這些菌群能保持完好。相反，β-內(nèi)酰胺酶類藥物，如阿莫西林，可促使尿路病原體大腸埃希桿菌在陰道中繁殖。　　短程療法有兩種方案，即單劑量療法及3天療法，沒有有力的證據(jù)證明3天療法優(yōu)于單劑量療法。這兩種方案，如選用磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或一個(gè)喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或諾氟沙星)，治療女性膀胱炎時(shí)效果似乎差不多。但單劑量療法清除來自陰道或腸道菌群的尿路病原菌時(shí)，療效不如3天療法好，其結(jié)果是早期復(fù)發(fā)，主要是因上述病原菌所致的復(fù)發(fā)更常見。健康經(jīng)產(chǎn)婦女其癥狀提示膀胱炎時(shí)，要用更長(zhǎng)的療程(>5天)，這不僅費(fèi)用高且副作用發(fā)生率高(皮疹、發(fā)熱，尤其是使用磺胺甲?唑/甲氧芐啶時(shí)胃腸不適)。陰道念珠菌感染時(shí)沒有證據(jù)證明長(zhǎng)療程能提高這種特殊性UTI的治愈率。

　　值得強(qiáng)調(diào)的是，短程療法尤其適宜于尿路表層黏膜感染，而對(duì)確有深部組織感染的患者(如女性隱性腎盂腎炎)往往需要更長(zhǎng)的療程才有效，短程療法對(duì)他們可作為治療的指導(dǎo)原則。短程療法不能用于以下高度懷疑有深部組織感染的患者：男性UTI(不能排除前列腺內(nèi)感染)、任何癥狀明顯的腎盂腎炎、癥狀持續(xù)7天以上有潛在泌尿系結(jié)構(gòu)功能異常的患者、免疫功能抑制者、留置導(dǎo)尿管或高度懷疑耐藥菌感染者。

　　急性非復(fù)雜性UTI在其他方面健康的女性中，非常多見，致病菌范圍亦很明確，對(duì)推薦使用的抗生素的敏感性也比較一致。短程療法有效、副反應(yīng)少、費(fèi)用少，減少了實(shí)驗(yàn)室檢查及就診的需要。有排尿困難及尿頻而不伴陰道炎的證據(jù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)開始短程療法，如開始治療前已留取了尿標(biāo)本，則可作白細(xì)胞酯酶浸漬試驗(yàn)(報(bào)道敏感性為75%～96%)，不典型表現(xiàn)者應(yīng)作尿培養(yǎng)和鏡檢。另外，有典型臨床癥狀的患者，可以確診的話，可不作尿液檢查即開始短程治療。這一療法經(jīng)濟(jì)安全，大多可在無尿培養(yǎng)結(jié)果時(shí)根據(jù)典型表現(xiàn)開始進(jìn)行，故費(fèi)用少。

　　重要的是短程療法完成后，醫(yī)生對(duì)病情做出判斷和處理。如無癥狀不需要再作任何處理，如仍有癥狀，則需進(jìn)一步尿液分析和培養(yǎng)。如有癥狀而尿分析及培養(yǎng)結(jié)果陰性，沒有明確的病原菌存在的依據(jù)時(shí)，則應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生情況、是否內(nèi)褲染料過敏及是否有婦科炎癥的存在等等。如為膿尿而無菌尿，則應(yīng)考慮有無衣原體尿道炎，尤其是在有多個(gè)性伴侶、性生活活躍的女性中。衣原體感染的最佳方案為：服用四環(huán)素或磺胺7～14天，性伴侶亦應(yīng)予以同樣的治療。如患者仍為癥狀性菌尿且細(xì)菌對(duì)短程療法方案中的抗生素敏感，那可能為腎內(nèi)感染，應(yīng)延長(zhǎng)療程至14天或更長(zhǎng)，這時(shí)最有效的藥物可能是喹諾酮和磺胺甲。

　　2.年輕女性的再發(fā)尿路感染

　　再發(fā)細(xì)菌性UTI臨床上很常見，女性第一次尿路感染后約20%會(huì)再發(fā)。已有多種治療方案預(yù)防UTI的重新感染，且重新感染占再發(fā)的90%。但在開始治療前仍應(yīng)該采取一些簡(jiǎn)單的措施，性生活后立即排尿、不用精子殺滅劑及隔膜而改用其他的避孕措施。如這些辦法無效，則應(yīng)針對(duì)不同患者采取最佳的預(yù)防治療方案。這種可接受的預(yù)防性藥物，應(yīng)為小劑量有效、副作用少、費(fèi)用低、對(duì)腸道正常分布的菌群影響少、且對(duì)抗菌藥的敏感性影響較少的藥物，因?yàn)槟c道菌是尿感病原菌的主要來源。口服扁桃酸烏洛托品或馬尿酸烏洛托品加維生素C酸化尿液，對(duì)再發(fā)UTI有一定療效。當(dāng)尿pH值在5.5以下時(shí)，烏洛托品可釋放甲醛，但這需要患者有極好的依從性和密切監(jiān)測(cè)尿pH值。一組小劑量磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和安慰劑的直接對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，安慰劑組女性UTI再發(fā)率為3.4患者年，扁桃酸烏洛托品加維生素C組為1.6患者年，磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)組為0.15患者年。

　　幾組前瞻性研究證實(shí)呋喃妥因(呋喃坦啶)50mg或結(jié)晶呋喃坦啶100mg睡前口服可預(yù)防UTI的再發(fā)，這一方案幾乎不影響腸道菌群(如有亦極小)。推測(cè)可能是間歇性地在尿路中發(fā)揮抗菌作用。盡管有效。但瑞典有報(bào)道長(zhǎng)期口服呋喃妥因(呋喃坦啶)預(yù)防UTI再發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，包括慢性間質(zhì)性肺炎、急性肺部超敏反應(yīng)、肝損害、血細(xì)胞減少、皮膚反應(yīng)、神經(jīng)病變。另外，呋喃妥因(呋喃坦啶)也不能用于腎功能損害的患者。

　　對(duì)易再發(fā)UTI的女性最常用的預(yù)防方案可能是小劑量磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)，晚上臨睡前半片(甲氧芐啶40mg，磺胺甲?唑200mg)，每周3次，UTI的再發(fā)率在0.2患者年以下。其有效性可維持?jǐn)?shù)年，對(duì)每年再發(fā)2次以上的女性患者來說，這一方案費(fèi)用很少。除磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)外，喹諾酮類亦可小劑量用于預(yù)防UTI的再發(fā)。小劑量療法在易感的腎移植受者中亦同樣能預(yù)防UTI再發(fā)。另外，小劑量喹諾酮類或磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)對(duì)預(yù)防性交后UTI亦同樣有效。

　　目前，預(yù)防UTI再發(fā)的療程長(zhǎng)短仍難以確定，我們的經(jīng)驗(yàn)是用6個(gè)月，如再發(fā)，再預(yù)防性治療1～2年或更長(zhǎng)。雖然還未發(fā)現(xiàn)有明顯的副作用，但對(duì)女性健康方面的其他長(zhǎng)期輕微的不良影響仍應(yīng)注意;尤其是Freeman的一項(xiàng)男性慢性UTI的研究，磺胺與安慰劑、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸烏洛托品治療25個(gè)月的對(duì)比發(fā)現(xiàn)，磺胺組心血管死亡率明顯增加?？紤]到長(zhǎng)期預(yù)防性治療的副作用、患者的依從性及費(fèi)用等問題，最終采用的方案是對(duì)有再發(fā)感染史的女性，予以磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮類或其他有效藥物的單劑量療法。一旦出現(xiàn)癥狀，即予以單劑量藥物治療，僅當(dāng)患者服藥后癥狀不減輕或每半年發(fā)作4次以上時(shí)，才采取其他治療措施。占少數(shù)的UTI復(fù)發(fā)的治療有所不同，有兩個(gè)因素可引起女性UTI的復(fù)發(fā)：

　　(1)14天療程僅抑制腎臟深部組織的病原菌，而未徹底清除。

　　(2)尿路結(jié)構(gòu)異常(如結(jié)石)，至少一部分患者對(duì)6周療程有效。

　　治療感染復(fù)發(fā)和重新感染的方案差別很大，醫(yī)生應(yīng)對(duì)每例再次感染的類型做出明確的判斷，這可從病史及細(xì)菌學(xué)類型獲得一些線索。復(fù)發(fā)多在停用抗生素1周內(nèi)，而實(shí)際上均在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，再感染的時(shí)間界限對(duì)診斷有幫助;分離細(xì)菌的類型及對(duì)抗生素的敏感性，有助于判斷是否為首次感染的菌株。然而這些資料仍不夠且難以得到，我們發(fā)現(xiàn)可根據(jù)女性患者對(duì)短程療法的反應(yīng)作出如下結(jié)論：如有效可能為重新感染，需要長(zhǎng)期預(yù)防用藥;如無效可能為復(fù)發(fā)，需要延長(zhǎng)強(qiáng)化治療。因此，醫(yī)生可以更明確地判斷出：雖然延長(zhǎng)的強(qiáng)化治療方案費(fèi)用和副作用均增加，但一些患者仍可以獲得最佳療效。

　　3.老年女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎

　　絕經(jīng)期后女性UTI有幾個(gè)值得注意的方面，有癥狀性和無癥狀性菌尿的發(fā)生率較青年組高得多，這至少由以下兩個(gè)原因引起：

　　(1)許多絕經(jīng)期后女性因生育的影響，骨盆韌帶松弛，排尿后膀胱殘余尿量顯著增多。

　　(2)雌激素分泌減少,尿路及陰道上皮對(duì)致病菌的敏感性發(fā)生明顯的改變。陰道乳酸桿菌的消失等改變致pH值升高亦是原因之一。

　　年輕女性的癥狀性下尿路感染多是尿路細(xì)菌性病原體和沙眼衣原體引起(如上述)，而老年女性還有其他原因，尤其是有尿路感染癥狀、膿尿，而尿培養(yǎng)陰性時(shí)，要考慮泌尿生殖系結(jié)核、全身真菌感染、憩室、憩室膿腫侵犯膀胱或輸尿管，而不應(yīng)考慮年輕女性常見的衣原體。前面討論過的年輕女性急性膀胱炎的抗菌原則同樣適應(yīng)于絕經(jīng)期后女性。另外，其他措施亦很重要，多項(xiàng)研究表明：激素替代治療、陰道局部激素軟膏或口服激素可修復(fù)泌尿生殖道萎縮的黏膜，有利于陰道菌群乳酸桿菌的再生，陰道pH值的降低，減少陰道內(nèi)腸道菌的繁殖，這些生理效應(yīng)可以預(yù)防絕經(jīng)后女性再次UTI的發(fā)生。

　　4.女性急性非復(fù)雜性腎盂腎炎

　　有明確癥狀的腎盂腎炎患者，因有深部組織感染，有或?qū)⒂芯Y的危險(xiǎn)，故需要強(qiáng)化抗菌治療。治療的關(guān)鍵是：立即予以敏感抗生素治療，使尿路及血液達(dá)到有效的血藥濃度。為達(dá)此目的可采用不同的治療方案，總的治療原則如下。

　　(1)有癥狀性腎孟炎，抗生素的治療目的有三：

　?、倏刂苹蚍乐鼓摱狙Y的發(fā)生和發(fā)展(細(xì)菌侵入血流);

　　②清除入侵的細(xì)菌;

　?、鄯乐乖侔l(fā)。

　　(2)為達(dá)以上目的，可將療程分為兩個(gè)階段：

　　①立即控制全身性敗血癥，常需要胃腸外給藥;

　　②控制敗血癥和急性炎癥后，接著口服用藥清除感染的病原菌(防止早期復(fù)發(fā))。

　　(3)控制全身敗血癥所用的抗生素應(yīng)符合：

　?、倜舾行?99%;

　?、谀苎杆佾@得有效的血藥濃度。目前沒有事實(shí)證明符合以上要求能用于控制敗血癥的抗生素中，其中一種或一個(gè)方案從根本上優(yōu)于另一種。因此當(dāng)不知細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性及為何種細(xì)菌感染時(shí)，常不選用氨芐西林、阿莫西林或第一代頭孢菌素，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)有20%～30%的細(xì)菌對(duì)這些藥物耐藥。靜脈用藥的優(yōu)點(diǎn)在于其轉(zhuǎn)運(yùn)可靠，而不是根本上更需要靜脈用藥(事實(shí)上，眾所周知，靜脈輸液亦有血管感染的并發(fā)癥)。中度感染的患者，無惡心、嘔吐，可口服一些抗菌譜廣、生物利用度極好(如胃腸功能好，口服用藥可達(dá)很高的血藥濃度)的藥物，如磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮，并可作為整個(gè)療程的用藥。

　　(4)體溫正常后24h(常在開始治療后72h之內(nèi))，繼續(xù)胃腸外給藥較胃腸道給藥并無根本上的優(yōu)勢(shì)?；诖耍o予磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類藥物完成14天療程，可能是清除組織和胃腸殘留的尿路病原菌(如不清除可致早期復(fù)發(fā))的最有效方法。因此治療的基本方案是，開始有效地予胃腸外給藥，控制敗血癥及急性炎癥，接著口服磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮以清除病原菌(根治)。

　　記住了這些原則，那么，該選用哪些藥物胃腸外給藥呢?如可能，作尿液革蘭染色確定是否為腸球菌感染。如革蘭陽性球菌感染或不能確定，則應(yīng)靜脈用以下藥物：復(fù)方氨芐西林(或萬古霉素) 慶大霉素，以控制腸球菌和更常見的革蘭陰性病原體;如僅為革蘭陰性桿菌感染，有大量可供選擇的胃腸外給的藥物：磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮、慶大霉素、廣譜的頭孢類(頭孢曲松)、氨曲南(君刻單)、β-內(nèi)酰胺β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(舒他西林、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林)和亞胺培南-西司他丁。總之，上述的后一部分藥物(從氨曲南開始)可用于病史復(fù)雜、以前曾發(fā)作過腎盂腎炎、近期有尿路器械檢查史的病人。