一般治療

幼年型慢性關(guān)節(jié)炎及其伴發(fā)的葡萄膜炎西醫(yī)治療

一、治療

1.關(guān)節(jié)炎的治療

關(guān)節(jié)炎的治療目的是控制臨床癥狀和預(yù)防畸形的發(fā)生。要達(dá)到此目的，需要患者、家庭、醫(yī)生甚至社會(huì)的密切配合。此種關(guān)節(jié)炎往往表現(xiàn)為一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥，治療通常需持續(xù)至所有關(guān)節(jié)炎臨床活動(dòng)性消失后1～2年。在炎癥消失后立即停藥，往往造成炎癥的復(fù)發(fā)。此方面對(duì)葡萄膜炎的治療也有重要的借鑒作用。有關(guān)關(guān)節(jié)炎的治療，目前多數(shù)醫(yī)生同意在治療的初始給予最簡(jiǎn)單、最安全、最保守的治療。治療多采用3步治療方案，即開(kāi)始時(shí)給予非甾體消炎藥，如阿司匹林[50～100mg/(kg?d)]、吲哚美辛(消炎痛)[1.5～3.0mg/(kg?d)]、布洛芬[30～40mg/(kg?d)]等;如效果不佳時(shí)則用第2步治療方案，即聯(lián)合應(yīng)用非甾體消炎藥和免疫抑制藥，常用的有金制劑、柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤等;如效果不理想，則改用第3步方案，即在第2方案的基礎(chǔ)上加用潑尼松治療。

2.葡萄膜炎的治療

1)急性前葡萄膜炎的治療

此病伴發(fā)的急性前葡萄膜炎主要使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑、睫狀肌麻痹劑和非甾體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼治療。點(diǎn)眼頻度視炎癥的輕重而定，對(duì)于嚴(yán)重的炎癥可以使用地塞米松滴眼劑、普拉洛芬，應(yīng)每1～2h點(diǎn)眼1次，并隨著炎癥的好轉(zhuǎn)逐漸降低點(diǎn)眼頻度。

2)慢性前葡萄膜炎的治療

對(duì)于此病伴發(fā)的慢性前葡萄膜炎，可依據(jù)以下治療方案：

①第一步方案，即局部用藥治療方案。適用于初始發(fā)病的患者，開(kāi)始可給予糖皮質(zhì)激素滴眼劑(如0.1%地塞米松)點(diǎn)眼，3～6次/d，非甾體消炎藥滴眼劑(如雙氯芬酸鈉滴眼劑)點(diǎn)眼，4～6次/d。在患者眼部炎癥得以控制時(shí)，應(yīng)調(diào)整所用的藥物、點(diǎn)眼頻度及藥物的劑量。但在前房無(wú)炎癥反應(yīng)(無(wú)前房炎癥細(xì)胞)時(shí)，則宜停用糖皮質(zhì)激素滴眼劑，以免引起白內(nèi)障和青光眼等副作用。對(duì)于輕度的炎癥，應(yīng)找到一種剛好能控制炎癥又不至于引起并發(fā)癥的點(diǎn)眼頻度。經(jīng)上述治療后，輕微復(fù)發(fā)的炎癥得到很好控制者，不必加藥，但需認(rèn)真觀察和定期隨訪;如使用上述方案不能有效控制炎癥，則應(yīng)使用第2步治療方案。

②第2步治療方案，即在原來(lái)眼局部治療和非甾體消炎藥應(yīng)用的基礎(chǔ)上，聯(lián)合潑尼松口服治療，劑量為0.8～1mg/(kg?d)，早晨頓服。應(yīng)用7～10天后，眼部炎癥一般減輕，此時(shí)應(yīng)減少用量，每周減5mg，待用至20mg時(shí)，每周可減2.5mg。值得注意的是，糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期應(yīng)用可引起生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及其他多種全身和眼部副作用，因此不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。如果在治療過(guò)程中炎癥復(fù)發(fā)或炎癥未能得到有效控制，則應(yīng)改為第3步治療方案。

③第3步治療方案，即在用第一步治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合其他免疫抑制藥，常用的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素等。此方案主要用于那些經(jīng)過(guò)局部和全身糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效的頑固性葡萄膜炎，特別適用于雙側(cè)性具有致盲危險(xiǎn)的葡萄膜炎。

對(duì)兒童患者用這些免疫抑制藥一定要權(quán)衡利弊，既要看到藥物可能給患者病情帶來(lái)的改善，又要看到藥物的副作用和藥物對(duì)患者的長(zhǎng)期影響(如苯丁酸氮芥長(zhǎng)期應(yīng)用可造成男性患者終身不育)。既要讓患者了解用藥的注意事項(xiàng)，又要了解用藥的長(zhǎng)期性。總之，醫(yī)生在給予治療前要做好患者的思想工作，并做到心中有數(shù)。

對(duì)于用苯丁酸氮芥和環(huán)孢素治療無(wú)效的患者，可考慮選用環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等聯(lián)合治療。環(huán)磷酰胺的初始劑量為2～4mg(k?d)，一般治療6周始能見(jiàn)效。此藥有較好的效果，但此藥毒副作用也大，如引起干眼綜合征、角膜潰瘍、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育、繼發(fā)性腫瘤等，因此在應(yīng)用時(shí)應(yīng)特別慎重，治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)每周檢查一次血常規(guī)、血小板和肝腎功能，如發(fā)現(xiàn)明顯的骨髓抑制和肝、腎功能障礙，即應(yīng)迅速停藥。

不少學(xué)者特別推薦使用甲氨蝶呤，認(rèn)為低劑量的甲氨蝶呤每周服用1次，非常安全，對(duì)關(guān)節(jié)炎和葡萄膜炎也非常有效，其常用劑量為每周7～15mg，但在治療過(guò)程中均應(yīng)進(jìn)行肝、腎功能和血常規(guī)檢查。

最近用針對(duì)抗腫瘤壞死因子的生物制劑治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、幼年型慢性關(guān)節(jié)炎和兒童的頑固性葡萄膜炎，獲得了令人鼓舞的效果，但有關(guān)此種制劑在治療幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴發(fā)葡萄膜炎的適應(yīng)證、治療劑量及時(shí)間等問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究始能確定。

3)后葡萄膜炎或全葡萄膜炎的治療

后葡萄膜炎和全葡萄膜炎通常需全身使用免疫抑制藥治療，一般需使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他免疫抑制藥，或需聯(lián)合數(shù)種免疫抑制藥治療，局部用藥則應(yīng)視眼前段有無(wú)炎癥而定。