一般治療

　　一、治療

　　由于人格障礙的本質(zhì)和發(fā)生原因尚未解決，因此對(duì)治療作用的估價(jià)不一。Kraft(1965)復(fù)習(xí)有關(guān)治療的資料后指出，即使是最嚴(yán)重的病例，經(jīng)過(guò)一個(gè)階段治療后亦可獲得好轉(zhuǎn)。在人格障礙的治療上應(yīng)該清除無(wú)能為力的悲觀論點(diǎn)，采取積極的態(tài)度進(jìn)行矯治。

　　1.藥物治療

　　首先要明確，藥物不能改變?nèi)烁窠Y(jié)構(gòu)，但對(duì)人格障礙的某些表現(xiàn)可能有一定效果。目前精神藥理學(xué)研究認(rèn)為，抗精神病藥、MAOI、鋰鹽、卡馬西平、BZ類藥物、抗癲癇藥、β受體阻滯劑、5-HT類藥物等對(duì)人格障礙有療效。其中，研究最多的是分裂型人格障礙及邊緣性人格障礙的藥物治療。抗精神病藥對(duì)分裂型人格障礙有效，主要對(duì)病人的精神病性癥狀、抑郁、焦慮、人格解體及社會(huì)隔離等癥狀有改善作用。

　　人格障礙的精神生物脆弱性包括認(rèn)知、情感、沖動(dòng)控制和焦慮調(diào)節(jié)等4方面，從而與不同類型的人格障礙相連。藥物治療可針對(duì)這些方面開(kāi)展。

　　(1)認(rèn)知/知覺(jué)障礙與古怪組(偏執(zhí)型、分裂樣型、分裂型)相連

　　氯丙嗪、甲硫噠嗪、氟哌啶醇、匹莫齊特(哌迷清)、哌嗪類等抗精神病藥曾用于這一組人格障礙病例。人格障礙患者在應(yīng)激影響下可發(fā)生急性精神病其時(shí)亦可使用抗精神病藥。

　　(2)情感不穩(wěn)定是邊緣型、沖動(dòng)型人格障礙的主要特征

　　碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英等心緒穩(wěn)定劑可改善癥狀。沖動(dòng)與5-羥色胺水平低有關(guān)，而且這些情緒不穩(wěn)定人格障礙患者常伴發(fā)抑郁，則抗抑郁劑可發(fā)揮有益影響，特別5-羥色胺再攝取阻斷劑(SSRI)如氟西汀、舍曲林。

　　(3)沖動(dòng)/攻擊性

　　邊緣型、反社會(huì)型、沖動(dòng)型人格障礙患者有較高的沖動(dòng)性和攻擊性，用SSRI、碳酸鋰、卡馬西平等藥物有效。對(duì)沖動(dòng)性人格障礙伴有腦電圖改變者可試用苯妥英(苯妥英鈉)或卡馬西平，并可合用普萘洛爾。反社會(huì)性人格障礙出現(xiàn)興奮躁動(dòng)時(shí)，可給予抗精神病藥。

　　(4)焦慮、強(qiáng)迫型

　　焦慮型(回避型)人格障礙患者伴有明顯焦慮，可用抗焦慮藥改善之。既往曾用氯氮卓(利眠寧)、地西泮(安定)、奧沙西泮(去甲羥安定)等治療此類人格障礙，目前多采用阿普唑侖。

　　(5)強(qiáng)迫型、表演型

　　依賴型人格障礙可試用胰島素低血糖治療。

　　(6)偏執(zhí)型人格障礙如考慮與雙相情感性精神障礙有關(guān)

　　可給予碳酸鋰。

　　(7)其他

　　早年曾用苯丙胺治療反社會(huì)人格，但收效有限。哌甲酯(哌醋甲酯)對(duì)成人MBD有效。對(duì)沖動(dòng)控制不良者可用抗痙藥，特別是腦電圖示每秒14～16陽(yáng)性棘波者。電休克治療僅限于改善人格障礙患者伴發(fā)的焦慮和抑郁。對(duì)興奮、激動(dòng)可給予吩噻嗪類藥物。精神外科已為日益發(fā)展的藥物治療和精神治療所取代。

　　2.精神外科治療

　　大腦一定部位(杏仁核、扣帶回、內(nèi)束前肢、尾狀核下)定向破壞手術(shù)，可改善某種類型的人格障礙癥狀，如沖動(dòng)行為明顯者，手術(shù)可改善明顯的沖動(dòng)行為，但手術(shù)可導(dǎo)致不可逆腦局部損傷，故外科治療應(yīng)采取慎重態(tài)度。

　　3.心理治療

　　心理治療對(duì)人格障礙是有益的，通過(guò)深入接觸，同他們建立良好的關(guān)系，以人道主義和關(guān)心的態(tài)度對(duì)待他們，幫助他們認(rèn)識(shí)自己個(gè)性的缺陷，進(jìn)而使其明白個(gè)性是可以改變的，鼓勵(lì)他們樹立信心，改造自己性格，重建自己健全的行為模式。如遇到困境可進(jìn)行危機(jī)干預(yù)。

　　可成立治療性社區(qū)或稱治療性團(tuán)體。營(yíng)造一種健康的生活和學(xué)習(xí)環(huán)境，讓人格障礙者在團(tuán)體中，針對(duì)病人偏離常態(tài)的行為模式和人格特征，采用學(xué)習(xí)疏導(dǎo)等方法，通過(guò)參加其中有益的活動(dòng)，控制和改善他們自己的偏離行為，逐漸糾正那些既往習(xí)得的不良習(xí)慣，校正他們的不健康心理。與參加這一活動(dòng)的其他成員的相互交往，探索新的和較適合的恢復(fù)的方法和途徑。Craft(1965)，Mile(1969)都證明這種集體治療方式較個(gè)別精神治療有效。

　　4.教育、訓(xùn)練和安排

　　多數(shù)學(xué)者指出懲罰對(duì)這類人是無(wú)效的、需要多方面緊密配合對(duì)他們提供長(zhǎng)期而穩(wěn)定的服務(wù)和管理，特別是衛(wèi)生部門和教育系統(tǒng)的配合。以精神科醫(yī)生為媒介組織各種服務(wù)措施。丹麥有處理此類人的特殊中心，由精神科醫(yī)生、社會(huì)工作員和律師組成，由一全日工作的管理人員主持日常工作，并經(jīng)常與精神病福利官員、社會(huì)治安部官員、職業(yè)介紹所官員等取得密切聯(lián)系。管理人員根據(jù)不同情況召開(kāi)會(huì)議請(qǐng)部分有關(guān)人員參加。這類中心不僅起矯正診室(clearing house)和整頓中心(sorting center)的作用，而且提供全日門診咨詢服務(wù)，給這類人以持續(xù)的關(guān)照和支持。在那里管理人員與寄宿舍、監(jiān)護(hù)車間、日間醫(yī)院、工業(yè)復(fù)員部門、綜合醫(yī)院、急診室等機(jī)構(gòu)取得密切配合，實(shí)踐證明這種做法對(duì)慢性人格障礙是有益的。

　　對(duì)反社會(huì)性人格障礙必須從全社會(huì)著眼，采取綜合治療方針政策，從全局出發(fā)調(diào)動(dòng)社會(huì)各方面積極因素，防治結(jié)合統(tǒng)籌安排才能發(fā)揮良好的實(shí)際效果。盡管抗精神病藥對(duì)反社會(huì)人格障礙無(wú)效，但當(dāng)發(fā)生興奮激動(dòng)或短暫性精神障礙時(shí)，可考慮短期使用抗精神病藥，如氯丙嗪、奮乃靜等。

　　醫(yī)生對(duì)偏執(zhí)性人格障礙患者，應(yīng)予以充分的尊重和信賴，由于這類患者往往不信任他人，也不相信治療會(huì)對(duì)他有幫助，所以保持誠(chéng)摯的態(tài)度在治療中是十分必要的。要求這類患者主動(dòng)配合心理治療很困難，他們往往不能接受集體心理治療，也難以忍受行為療法對(duì)他的要求。醫(yī)生要很有耐心，并努力尋找他們可接受的方式和現(xiàn)實(shí)的態(tài)度與患者探討和商量某種可行的干預(yù)措施和方法，爭(zhēng)取患者的主動(dòng)配合。精神藥物干預(yù)效果不明顯。

　　目前尚無(wú)有效的沖動(dòng)型人格障礙治療手段。治療針對(duì)患者對(duì)應(yīng)激做出反應(yīng)的閾值偏低，予以認(rèn)知等心理治療可能會(huì)對(duì)預(yù)防發(fā)作有所幫助。

　　認(rèn)知行為治療可能幫助焦慮性人格障礙患者，使他們認(rèn)識(shí)到自己的緊張和憂慮是過(guò)分的，并且促使其逐漸克服。焦慮癥狀明顯時(shí)，可適當(dāng)予以抗焦慮藥。

　　可對(duì)依賴型人格障礙進(jìn)行心理治療，如家庭治療、行為治療等，并加強(qiáng)自信心的訓(xùn)練，同時(shí)要鼓勵(lì)患者多參與社會(huì)實(shí)踐。

　　二、預(yù)后

　　過(guò)去認(rèn)為人格障礙是無(wú)法治愈的，只能給予適當(dāng)?shù)墓芾砗蛯?duì)病癥處理。人格障礙患者中發(fā)生自殺未遂高于一般人口，人格障礙患者有較高的伴發(fā)酒精中毒和物質(zhì)濫用的風(fēng)險(xiǎn)。偏執(zhí)性人格障礙的病程是漫長(zhǎng)的，有些患者可延續(xù)終生。有的可能是偏執(zhí)型精神分裂癥病前人格特征。隨著年齡的增長(zhǎng)，人格趨向成熟或應(yīng)激減少，偏執(zhí)性特征可能會(huì)有所緩和。反社會(huì)人格障礙一旦形成后呈持續(xù)進(jìn)程，在少年后期達(dá)到高潮。隨著年齡增長(zhǎng)，一般在成年后期違紀(jì)行為即趨減少，情況有所緩和。

　　目前一些學(xué)者認(rèn)為不僅藥物治療和環(huán)境治療能改善人格缺陷，而且隨著年齡增長(zhǎng)，無(wú)論類型如何，一般均可逐步趨向緩和。

　　Sturup(1918)指出，經(jīng)過(guò)綜合治療后，住在Herstedvester刑事機(jī)構(gòu)中的沖動(dòng)型和攻擊型人格障礙患者87%可獲得滿意恢復(fù)并出獄，適應(yīng)社會(huì)良好。McCord等(1956)認(rèn)為環(huán)境治療可改善少年精神病態(tài)的行為，增強(qiáng)內(nèi)在的羞愧感，從而提高對(duì)反社會(huì)行為的控制能力。Rappoport(1961)追蹤Henderson醫(yī)院經(jīng)治療性社區(qū)(therapeutic community)處理后出院的人格障礙患者，1年后41%恢復(fù)工作，適應(yīng)社會(huì)和環(huán)境的能力得到改善。Maddock(1970)對(duì)人格障礙進(jìn)行5年追蹤，他發(fā)現(xiàn)這類人的犯罪隨年齡增長(zhǎng)而減少，但到晚年仍有3/5需建立適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)功能。Whitley(1970)指出有以下情況者：①既往學(xué)習(xí)成績(jī)良好者;②既往工作和人際關(guān)系良好者;③伴有情感體驗(yàn)?zāi)芰φ?④參與其所屬的社區(qū)各項(xiàng)活動(dòng)者。人格障礙的預(yù)后往往良好。