一般治療

一、治療

結(jié)腸癌的治療仍以外科手術(shù)為根治的基礎(chǔ)，有手術(shù)適應(yīng)證者仍以外科手術(shù)為首選治療方式。其根治性手術(shù)為原發(fā)灶大塊切除。

結(jié)腸癌與其他癌癥相同，為一種以局部表現(xiàn)為主的全身性疾病，至今5年生存率仍徘徊于50%，有效的綜合治療或適當(dāng)?shù)妮o助放療、化療是臨床日益重視的方面，但至今仍有爭(zhēng)議，未能見到令人振奮的結(jié)果。治療失敗者中，常見的是局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，包括肝及淋巴結(jié)、肺、腦等。因而臨床除提高早期或無癥狀階段的診斷率外，不僅應(yīng)致力于提高輔助治療效果，同時(shí)外科醫(yī)生應(yīng)精心設(shè)計(jì)各個(gè)體病例的手術(shù)治療，努力提高手術(shù)根治成功率。包括從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)式設(shè)計(jì)及術(shù)后治療隨訪，以及各階段的輔助治療等均應(yīng)有所規(guī)劃。從各病例腫瘤局部，有無擴(kuò)散及其范圍，擬定個(gè)體化的整體治療方案。

1.手術(shù)治療

(1)術(shù)前估計(jì)

①全身情況的估計(jì)

包括一般生理狀況、心肺功能及有無慢性消耗性疾病，如糖尿病、高血壓，以及過去史與手術(shù)史。注重一般的病史與體檢以及實(shí)驗(yàn)室檢查，如有功能影響或低蛋白血癥、貧血等，在積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)給予適當(dāng)糾正，爭(zhēng)取限期手術(shù)。

②腫瘤擴(kuò)散的估計(jì)

A.腹部檢查有無腹水，結(jié)腸癌伴腹水者往往反映腹腔內(nèi)種植。B.腹壁皮膚或皮下有無結(jié)節(jié)，尤其臍部結(jié)節(jié)，腋下、鎖骨上有無腫大淋巴結(jié)。C.肝臟大小，有無黃疸，觸及肝臟時(shí)，有無結(jié)節(jié)及硬度如何。D.腹部觸診，有時(shí)可觸及腫塊，在位于盲、升、降及乙狀結(jié)腸者，注意大小、硬度同時(shí)應(yīng)觸診其活動(dòng)度，有無粘連、固定等。E.直腸指檢時(shí)探查直腸膀胱窩，有時(shí)通過直腸壁偶爾亦能觸及乙狀結(jié)腸及上段直腸癌的腫塊。但難以除外繼發(fā)感染所致的腫瘤固定。E.掃描技術(shù)檢測(cè)擴(kuò)散情況。

③同步腫瘤的發(fā)現(xiàn)

結(jié)腸癌同步腫瘤存在較常見，一般占3%～9%，其中30%為腺瘤，故術(shù)前應(yīng)有估計(jì)。如無梗阻者，術(shù)前結(jié)腸全長(zhǎng)內(nèi)鏡檢查和(或)氣鋇灌腸，應(yīng)列為常規(guī)。

④術(shù)前分期的估計(jì)

是目前臨床所關(guān)注的重點(diǎn)之一。雖然有各種方法幫助診斷但對(duì)其意義仍有不同看法，超聲檢查及CT檢查仍列為常規(guī)檢查方法：CEA檢測(cè)有助于對(duì)預(yù)后的判斷，高水平CEA提示廣泛轉(zhuǎn)移(肝、骨等)的存在可能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是最終的分期不能單依據(jù)某一項(xiàng)目指標(biāo)，而應(yīng)以手術(shù)及病理相結(jié)合的臨床病理分期為準(zhǔn)。

(2)腸道準(zhǔn)備

開始階段，除進(jìn)食液體外，患者饑餓4～5天，往往需提前住院，逐漸進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括禁食無渣成分飲食，口服全腸灌腸液，清潔灌腸及直腸清洗等。以上方法或合并應(yīng)用，或擇其之一，其要點(diǎn)在于要適應(yīng)不同的要求。

①飲食調(diào)整

術(shù)前2天進(jìn)無渣半流質(zhì)，前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)晨禁食。如饑餓者可進(jìn)少量糖水或巧克力糖，牛奶應(yīng)避免。

②應(yīng)用清瀉劑

A.口服離子瀉劑法：離子瀉劑的處方為：氯化鈉3.07g，氯化鉀0.38g，碳酸氫鈉0.47g，，上述劑量為1包量，共6包。每包用溫開水500ml沖飲。在術(shù)前1天口服。每20～30分鐘服1包。服后1h即可產(chǎn)生腹瀉，至排出物為水樣無糞便時(shí)即可。該準(zhǔn)備方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，腸道清潔度高，但對(duì)有腸梗阻，心、腎功能不全，高血壓病的患者慎用。

B.口服33%硫酸鎂：于術(shù)前1天10ml/次，1次/2h，一般全天總量5～15g。服用33%硫酸鎂稍后，飲用5%糖鹽水或生理鹽水1000ml。約30～45min后產(chǎn)生腹瀉。硫酸鈉亦可代替硫酸鎂，對(duì)腸道刺激略低。該準(zhǔn)備方法較適宜有不全性腸梗阻的病人。

C.口服蓖麻油：術(shù)前1天夜，30～45ml/次，稍后適量飲水，3～4h后產(chǎn)生腹瀉。亦可與鹽水灌腸及流質(zhì)飲食同時(shí)應(yīng)用。該方法可有惡心、嘔吐、腹痛反應(yīng)。

D.口服甘露醇法：術(shù)前1天口服20%甘露醇250ml，之后口服生理鹽水1000～1500ml，約半小時(shí)后即可產(chǎn)生腹瀉。但需注意甘露醇在腸道中細(xì)菌分解后可產(chǎn)生易燃?xì)怏w。若治療用高頻電時(shí)，由火花可引起氣體爆炸，導(dǎo)致腸穿孔、腸損傷。應(yīng)用惰性氣體CO2或N2O可置換腸道內(nèi)氣體，防止意外發(fā)生。

E.鹽水灌腸：術(shù)前1天晚行結(jié)腸灌洗，亦可配合口服清瀉劑使用。

③緊急情況下手術(shù)中腸道準(zhǔn)備

旨在清除近段梗阻腸段的腔內(nèi)容物，以期進(jìn)行一期腸吻合，只有上段腸腔排空清潔才可安全地進(jìn)行吻合。結(jié)腸大出血者術(shù)中進(jìn)行清洗腸腔，才能較容易識(shí)別出血所在。根據(jù)梗阻不同部位，設(shè)計(jì)術(shù)中灌洗排放腸內(nèi)容的方法：

A.乙狀結(jié)腸或左半結(jié)腸手術(shù)：經(jīng)闌尾切除根部，開口插入Foley導(dǎo)尿管，留置作沖洗液進(jìn)入口。小心游離左半結(jié)腸，梗阻上方置入2根彎主動(dòng)脈鉗，于其間的腸段前壁作荷包縫合，向近端置入一麻醉機(jī)用螺紋管，另一端連接于手術(shù)臺(tái)下的塑料排污袋或筒，以離子溶液沖洗至水清。腫瘤遠(yuǎn)段亦作游離，并進(jìn)行自肛門向上清洗，防止污染及損傷腸壁。

B.直腸低位吻合手術(shù)：進(jìn)行直腸清洗，患者取膀胱截石位，在游離直腸后于腫瘤下方橫夾直腸，置氣囊Foley管直接插入肛門沖洗下段直腸，反復(fù)沖洗達(dá)水清澈。此外在沖洗后，可進(jìn)一步以苯扎溴銨(新潔爾滅)或稀碘酒消毒直腸，有助于降低吻合口漏發(fā)生率。

2.營(yíng)養(yǎng)支持

惡性腫瘤患者表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良者均應(yīng)及早給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

(1)評(píng)估

①病人是否可以經(jīng)胃腸道進(jìn)食;②經(jīng)胃腸道進(jìn)食提供的能量是否可以滿足病人的需要;③病人胃腸功能是否紊亂;④病人是否患有其他疾病，如心衰、腎衰等疾病。

(2)營(yíng)養(yǎng)方式

營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)根據(jù)病人的病情和胃腸道功能狀況來選擇適當(dāng)?shù)耐緩胶头椒ā?/p>

①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

病人具有一定胃腸功能的，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道和門靜脈吸收，符合正常生理狀況，能改善和維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生。常用飲食有混合奶和要素飲食等。供給途徑可用口服、胃腸造瘺或鼻胃管飼等。

②腸外營(yíng)養(yǎng)支持

病人胃腸功能障礙或衰竭時(shí)，或在經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要時(shí)，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。常采用腔靜脈和周圍靜脈途徑提供給病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

A.氮源：正常人體蛋白質(zhì)需要量1g/(kg·d)，術(shù)后病人需要量為1～1.5g/(kg·d)，蛋白質(zhì)應(yīng)占總能量的10%～12%。蛋白質(zhì)由復(fù)方氨基酸提供。氨基酸可為機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)提供底物。術(shù)后病人輸入含較高肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)的制劑可以減少肌肉的分解代謝，促進(jìn)肝和器官蛋白質(zhì)的合成，有利于機(jī)體恢復(fù)在肝外組織的代謝功能。

B.能量：葡萄糖通常提供總能量的60%～75%，其余則由脂肪乳劑注射液提供能量。葡萄糖的代謝必須依賴于胰島素的存在。因此，對(duì)于糖尿病和手術(shù)創(chuàng)傷所致的胰島素不足狀態(tài)下的病人必須補(bǔ)充外源性胰島素，以保證葡萄糖的充分利用。脂肪乳劑注射液除了提供機(jī)體所需要的能量外，還為機(jī)體提供生物膜和生物活性物質(zhì)代謝所需要的多不飽和脂肪酸。脂肪乳劑注射液進(jìn)入血液被迅速稀釋，在肝外組織的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中，在脂蛋白酯酶的作用下水解，釋放出游離脂肪酸(FFAs)供組織細(xì)胞利用，其余殘余顆粒被肝組織攝取，在肝脂酶的作用下分解、代謝，重新酯化生成機(jī)體的脂肪組織儲(chǔ)存。其量依賴于脂肪酸的長(zhǎng)度和多不飽和脂肪酸的含量及磷脂的組成。

大量實(shí)驗(yàn)研究表明，大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用長(zhǎng)鏈脂肪乳劑注射液可影響機(jī)體網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，干擾血漿脂蛋白代謝;中鏈脂肪乳劑注射液具有體內(nèi)水解、氧化清除快，不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)以及對(duì)血漿脂蛋白代謝干擾小等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是較理想的能源物質(zhì)。

靜息能量消耗(REE) 可根據(jù)Harris-Benedict公式計(jì)算。

女性：REE(kcal/d)=65.51 [9.5×體重(kg)] [1.7×身高(cm)]-[4.7×年齡(年)]。

男性：REE(kcal/d)=66.5 [13.8×體重(kg)] [5.0×身高(cm)]-[6.8×年齡(年)]。

術(shù)后病人因創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)際能量較靜息狀態(tài)需要為高。

(3)并發(fā)癥及防治

①吸入性肺炎

虛弱、昏迷、咳嗽、嘔吐的病人在進(jìn)行管飼時(shí)易發(fā)生誤吸，而致肺部感染。故在喂養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意喂養(yǎng)管的位置和灌注的速度控制。

②腹瀉

為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的常見并發(fā)癥。多與長(zhǎng)時(shí)間禁食胃腸消化功能尚未完全恢復(fù)，或飲食濃度較高、不新鮮或溫度較低有關(guān)。進(jìn)食早期應(yīng)從小量、易消化的流質(zhì)、半流質(zhì)食物開始;現(xiàn)食現(xiàn)配，溫度同體溫;配食用具應(yīng)消化處理;減慢灌注的速度以及在飲食中加入抗痙攣或收斂的藥物即可控制腹瀉。

③代謝紊亂

低血糖是發(fā)生在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持停止時(shí)，緩慢停止灌注或停用后以其他方式補(bǔ)充葡萄糖，?？杀苊?。高血糖主要發(fā)生于老年或胰腺病人的使用過程中，因此對(duì)不能耐受高糖的病人，應(yīng)減少糖的用量或給予胰島素控制血糖，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)。此外腸外營(yíng)養(yǎng)支持尚可發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和氮質(zhì)血癥等，應(yīng)注意輸液速度、糖脂比例，加強(qiáng)各種檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

④發(fā)熱

脂肪乳快速輸入時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，因1g脂肪乳產(chǎn)生的熱量2倍于葡萄糖，其單位時(shí)間內(nèi)的供給量超過機(jī)體的消耗時(shí)，即發(fā)生體溫升高。因此控制脂肪乳輸入量在4ml/min之內(nèi)，避免脂肪乳與高滲葡萄糖連續(xù)輸?shù)取?/p>

⑤肝損傷和瘀膽

多由于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入肝臟的途徑與正常途徑不同所致。特別是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人發(fā)生率較高，可引起肝酶譜的異常，瘀膽、肝脂肪變性以及膽汁組成成分的改變，但目前發(fā)生這些變化的機(jī)制尚不清楚，因此還沒有明確的預(yù)防和治療方法。

辨證論治

二、結(jié)腸癌中醫(yī)治療

結(jié)腸癌在中醫(yī)學(xué)中多屬“腸覃”、“腸癖”等范疇。其病因多為飲食不節(jié)，恣食肥甘、燥熱或不潔之物，導(dǎo)致脾不健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)毒下迫大腸，熱傷腸絡(luò)，毒邪成癰而逐漸發(fā)生癌瘤。直腸癌中醫(yī)治療原則為清腸解毒、補(bǔ)益脾腎。

以下介紹幾種有效的方劑以供參考使用：

【處方一】：白花蛇舌草60克，龍葵、半枝蓮、銀花藤各30克。服法：水煎服，一日一劑。

【處方二】：白花蛇舌草、白茅根各120克。 服法：水煎服，一日一劑。

【處方三】：當(dāng)歸15克，芍藥、川芎、紫草各9克，大黃、忍冬各4.5克，升麻、黃芪各6克，特蠣12克，甘草3克，水煎取汁，分兩次服用。本方主要被用于惡性腫瘤，據(jù)中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，效果還頗令人滿意。

【處方四】：當(dāng)歸、熟地黃、干地黃各9克，麻子仁、桃仁、杏仁、枳殼、厚樸、黃芩各6克，大黃(適當(dāng)加減)，甘草4.5克，水煎取汁，分兩次服。用于便秘、大便中混雜血液時(shí)。

【處方五】：有下痢、便血、里等后重等情形時(shí)，取當(dāng)歸、芍藥、川芎、人參、白術(shù)各9克，茯苓12克，桂枝9克，水煎取汁，分兩次服用，每日服一劑，效果良好。