規(guī)范抗病毒肝臟改善“看”得見

　　十幾年前，我們治療乙肝時，經(jīng)常要面臨乙肝患者病情反復發(fā)作、進展過快的情況。當抗病毒治療的關(guān)鍵地位確立后，住院患者少了，很多病情在門診就可以處理，不需反復住院。2010年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》(以下簡稱《指南》)明確指出：經(jīng)干擾素或核苷(酸)類藥物抗病毒治療后，肝組織病理學檢查可見纖維化(或肝硬化)有所減輕。因此，抗病毒治療是慢性乙肝治療的基礎(chǔ)，也是慢性乙肝抗纖維化治療的基礎(chǔ)。《指南》還指出：多個抗肝纖維化中藥方劑在實驗和臨床研究中顯示出一定的抗纖維化療效，但需要進一步進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，并重視肝組織學檢查結(jié)果，以進一步驗證其療效。換言之，保肝等措施只能促進肝臟修復，對已經(jīng)存在的乙肝病毒無影響，只要病毒存在，肝臟的損傷就存在。因此只有抗病毒治療才可阻斷肝臟進一步損傷。

　　TIPS:肝臟組織學研究什么

　　肝臟受到肝炎病毒、黃曲霉素以及酒精等外因侵害后，肝細胞會發(fā)生炎癥反應(yīng)。輕度的肝損傷，肝臟可自行修復，重度的肝損傷只能在藥物的幫助下來進行修復。修復的痕跡表現(xiàn)為纖維化，反復的肝臟損傷和修復的交替會導致肝臟纖維化程度加劇，直至演變?yōu)楦斡不?。反映肝細胞炎癥和肝纖維化水平的研究都屬于肝臟組織學范疇，它們是了解肝臟生理結(jié)構(gòu)變化的依據(jù)。

　　研究數(shù)據(jù)力證肝臟組織學改善效果

　　抗乙肝病毒的核苷(酸)類藥物中，拉米夫定在中國使用已有10多年，強效低耐藥的恩替卡韋在中國也已使用6年。這些藥物積累了大量的、長期的臨床研究數(shù)據(jù)，證明了慢性乙肝患者經(jīng)過規(guī)范抗病毒治療后，肝臟組織學可得到改善。新版《指南》中提到：拉米夫定隨機雙盲臨床試驗結(jié)果表明，慢性乙肝伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經(jīng)拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及肝細胞癌的發(fā)生率。e抗原陽性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時HBV DNA下降至300拷貝/毫升以下者為67%、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)恢復正常的比例為68%、有肝組織學改善者為72%。對于e抗原陰性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時HBV DNA下降至檢測水平以下者為90%、ALT恢復正常的比例為78%、肝臟組織學改善率為70%。恩替卡韋各項改善指標居于核苷(酸)類藥物優(yōu)勢地位。這些組織學改善的研究結(jié)果不僅得到了中國醫(yī)學專家的認可，更是全球性認可的數(shù)據(jù)。

　　醫(yī)學檢查讓肝臟組織學改善“看”得見

　　肝臟的組織學改善主要指肝細胞炎癥得到控制以及肝纖維化得到控制甚至出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)。其中，肝穿刺的病理切片檢查是金標準，檢查結(jié)果的準確度高，可清楚“看”見肝臟組織學現(xiàn)狀。但由于肝穿刺具有創(chuàng)傷性，有一定風險，因此肝穿刺通常只用在關(guān)鍵時刻，不作為常規(guī)監(jiān)測使用。肝穿刺通常用于診斷是否患慢性乙肝，治療時機的判斷，治療1?2年后在患者愿意的前提下看治療效果時，等等。

　　瞬時彈力成像(Fibroscan)是一種影像學檢查，無創(chuàng)傷性，目前國內(nèi)很多大城市的大型醫(yī)院提供該項檢查。瞬時彈力成像能反映肝臟纖維化的程度，可3?6個月檢測1次，價格約200元/次。瞬時彈力成像對觀察疾病具有較好的指導意義，但它不反映肝硬化的程度，若需了解肝硬化程度，可通過B超和CT判斷。當瞬時彈力成像檢查結(jié)果的數(shù)值大于7時，可考慮存在纖維化，數(shù)值越大，纖維化程度越高。

　　另外，肝功能、血清學等檢查，也能間接反映肝臟炎癥水平。慢性乙肝患者在開始治療時，就應(yīng)有意識地做一些檢查并保留檢查結(jié)果，以利今后進行肝臟組織學改善程度的對比分析。