顱內(nèi)腫瘤性腦室內(nèi)出血

　　多見于成人，凡是腦室內(nèi)出血恢復過程不典型或腦室內(nèi)出血急性期腦水腫消退，神志或定位體征不見好轉(zhuǎn)，查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視盤水腫等慢性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，或發(fā)病前有顱內(nèi)占位性病變表現(xiàn)或腦腫瘤術(shù)后放療病人，應考慮到有腦腫瘤出血導致腦室內(nèi)出血的可能。必要時可行CT強化掃描確診。

　　自發(fā)性腦出血的病因

　　自發(fā)性腦室內(nèi)出血分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腦室內(nèi)出血系指出血來源于腦室脈絡叢、腦室內(nèi)及腦室壁和腦室旁區(qū)的血管。繼發(fā)性腦室內(nèi)出血是指腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血，血腫破入或逆流入腦室內(nèi)。

　　原發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因

　　是脈絡叢動脈瘤及腦動靜脈畸形，高血壓及頸動脈閉塞、煙霧病也是常見的病因，其他少見或罕見的病因有腦室內(nèi)脈絡叢乳頭狀瘤或錯構(gòu)瘤囊腫、出血素質(zhì)、膠樣囊腫或其他腦室旁腫瘤先天性腦積水、過度緊張、靜脈曲張破裂(特別是丘紋靜脈或大腦大靜脈)、室管膜下腔隙梗死性出血、脈絡叢豬囊尾蚴病、白血病、垂體卒中以及術(shù)后(腦室穿刺、引流術(shù)、分流術(shù))等，許多病因不明者可能與“隱性血管瘤”有關，采用顯微鏡或尸體解剖詳細檢查脈絡叢可能會發(fā)現(xiàn)更多的“隱性血管瘤”。

　　繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因

　　高血壓、動脈瘤、腦動靜脈畸形、煙霧病顱內(nèi)腫瘤卒中，其他少見或罕見的病因有凝血功能異常，約占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的0.9%這類腦室內(nèi)出血一部分是由于疾病引起的凝血功能障礙，另一部分為抗凝物治療的并發(fā)癥。

　　引起出血的疾病有白血病再生障礙性貧血血友病、血小板減少性紫癜、肝病、維生素原減少癥等腦梗死后出血是繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的另一少見原因，約占自發(fā)性腦室內(nèi)出血的1.4%其他引起繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的病因有出血體質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的血流動力學治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦曲霉病、遺傳蛋白C缺乏癥、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后和代謝性疾病。

　　自發(fā)性腦出血治療

　　目前自發(fā)性腦室內(nèi)出血急性期的治療措施大致可分為內(nèi)科治療和外科治療兩大類。常用的外科手術(shù)治療方式為腦室引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)，而腦內(nèi)血腫穿刺吸除術(shù)臨床上較少用。

　　內(nèi)科治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血，以往死亡率較高。CT出現(xiàn)以后，內(nèi)科治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的死亡率已降至34.1%～57.1%，平均38.4%。這并非因內(nèi)科治療措施有很大提高，而是因輕型的自發(fā)性腦室內(nèi)出血病人發(fā)現(xiàn)增多，并且能夠及時明確診斷，及時治療。

　　(1)適應證

　　凡屬于Ⅰ級的病人均應首選內(nèi)科治療。自發(fā)性腦室內(nèi)出血內(nèi)科保守治療的具體指征包括：①入院時意識清醒或朦朧;②臨床輕、中度腦定位體征，保守治療過程中無惡化傾向;③入院時血壓≤26.7kPa(200/120mmHg);④無急性梗阻性腦積水或僅有輕度腦積水(腦室-顱比率在0.15～0.23)的原發(fā)性腦室內(nèi)出血;⑤中線結(jié)構(gòu)移位<10mm;⑥非閉塞性血腫;⑦對于繼發(fā)性腦室內(nèi)出血幕上腦實質(zhì)內(nèi)血腫<30ml，或小腦、腦干、多發(fā)性出血破入腦室、蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室以及原發(fā)血腫量少、病人意識障礙輕者，亦可考慮保守治療;⑧高齡伴多個器官衰竭，腦疝晚期不宜手術(shù)者。

　　(2)治療措施

　　內(nèi)科治療自發(fā)性腦室內(nèi)出血的治療原則基本上同單純腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血一樣。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療措施為鎮(zhèn)靜、止血、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、控制血壓及防治并發(fā)癥、改善腦功能等。

　　腰穿對于嚴重顱內(nèi)高壓者禁止施行，以免誘發(fā)腦疝。但是，對于顱內(nèi)壓已正常，尤其是原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人，可慎重地反復腰穿緩慢放液，每次1～7ml為宜，以減少腦脊液中的血液成分，緩解癥狀，避免因血液吸收引起的高熱反應和蛛網(wǎng)膜顆粒阻塞而發(fā)生遲發(fā)性交通性腦積水。

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