腦栓塞病理機(jī)制

　　1.發(fā)病機(jī)制

　　人體血液循環(huán)中栓子隨血流動(dòng)，如果是來(lái)自心臟的栓子，上述凝血塊，動(dòng)脈粥樣硬化斑脫落的碎斑塊，脂肪組織及氣泡等，栓子進(jìn)入腦循環(huán)中，多數(shù)的栓子進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)中，因大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的延伸，大腦中動(dòng)脈及其分支很容易受到連累。

　　左側(cè)大腦是優(yōu)勢(shì)半球，血液供應(yīng)非常的豐富，所以左側(cè)大腦中動(dòng)脈很容易受到連累，椎-基底動(dòng)脈的栓塞只占10%左右，大腦前動(dòng)脈栓塞幾乎沒(méi)有，大腦后動(dòng)脈也比較的少。

　　一般栓子脫落容易阻塞腦血管是因?yàn)槟X部的血液供應(yīng)非常豐富，腦重占體重的2%，而在正常氧分壓和葡萄糖含量下，有心臟總輸出量20%的血液進(jìn)入腦血液循環(huán)，腦的血液來(lái)自兩側(cè)的頸動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，頸動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前3/5部分的血液。

　　椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過(guò)兩側(cè)的椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈，小腦前下及后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后2/5部分的血液。

　　風(fēng)心病伴發(fā)心房纖顫引起腦栓塞的機(jī)制是由于瓣膜病變使左房擴(kuò)大，心房壁尤其左心耳處肌肉收縮無(wú)力，引起血液在左房流動(dòng)緩慢而淤血，再者，心房纖顫使血流更易產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)，與粗糙的內(nèi)膜摩擦容易形成附壁血栓。

　　特別是在風(fēng)心病合并心衰時(shí)，形成附壁血栓的機(jī)會(huì)更多，當(dāng)風(fēng)濕活動(dòng)合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，心臟瓣膜上的炎性物，細(xì)菌性贅生物均可脫落進(jìn)入體循環(huán)，而導(dǎo)致腦栓塞。

　　在其他非瓣膜性的心臟病，由于長(zhǎng)期的心房纖顫致心肌勞損和室壁運(yùn)動(dòng)異常，容易形成附壁血栓，當(dāng)心衰時(shí)，血流遲緩，增加了血栓形成與脫落的機(jī)會(huì)。

　　Thurmann等分析了心房纖顫的心電圖，以f波振幅大于0.50mV定為粗顫，結(jié)果表明，心電圖V1導(dǎo)聯(lián)粗顫者風(fēng)心病占87%，粗顫者左心房導(dǎo)管測(cè)定，左心房壓力增高，X線有左房增大，超聲心動(dòng)圖顯示左心房擴(kuò)張，說(shuō)明風(fēng)心病心房纖顫f波振幅與左房大小呈正相關(guān)。

　　風(fēng)心病和非瓣膜性心臟病在左心功能障礙，室壁運(yùn)動(dòng)異常的情況下，一旦發(fā)生心房纖顫，形成附壁血栓和發(fā)生血栓脫落的機(jī)會(huì)甚大，所以，積極治療心房纖顫，及時(shí)糾正心衰，可以預(yù)防附壁血栓的形成和脫落，是防止腦栓塞發(fā)生的關(guān)鍵。

　　2.病理生理改變

　　當(dāng)栓子阻塞腦血管后，引起局部腦組織發(fā)生缺血，缺氧，腦組織軟化，壞死，栓子停留一段時(shí)間后可溶解，破碎并向遠(yuǎn)端移位，原阻塞的血管恢復(fù)血流，因受損的血管壁通透性增高，可有大量紅細(xì)胞滲出血管，使原來(lái)缺血區(qū)有血液滲出，形成出血性腦梗死。

　　腦組織容易引起缺血后壞死，是因?yàn)槟X代謝活動(dòng)特別旺盛，對(duì)能量需求高，而腦組織幾乎無(wú)氧及無(wú)葡萄糖貯備。

　　能量完全由循環(huán)血流連續(xù)供應(yīng)，正常人腦的重量約為1400g，平均腦血流量為(50±5)ml/(100g腦組織·min)，腦組織需能量為33.5J/(100g腦組織·min)，葡萄糖腦耗量為4～8g/h，24h 115g，血液如果被完全中斷，8～12s氧耗盡，5min神經(jīng)細(xì)胞開(kāi)始缺血壞死，所以雖然缺血短暫，但是后果嚴(yán)重。

　　供應(yīng)腦組織的血液由兩大系統(tǒng)通過(guò)兩側(cè)大腦前動(dòng)脈由前交通動(dòng)脈互相溝通，大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈由后交通動(dòng)脈互相溝通，在腦底形成腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))。

　　此動(dòng)脈環(huán)對(duì)頸動(dòng)脈與椎-基底動(dòng)脈兩大供血系統(tǒng)之間，特別是兩側(cè)大腦半球血流供應(yīng)的調(diào)節(jié)和平衡，以及對(duì)病態(tài)時(shí)側(cè)支循環(huán)的形成極為重要。

　　如果血栓逐漸形成，側(cè)支循環(huán)容易建立，由于栓子突然堵塞動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)常難迅速建立，引起該動(dòng)脈供血區(qū)產(chǎn)生急性腦缺血。

　　當(dāng)栓塞腦血管局部受機(jī)械刺激時(shí)，可引起程度不同的腦血管痙攣，所以起病時(shí)腦缺血的范圍較廣，癥狀多較嚴(yán)重。

　　所以出現(xiàn)的癥狀不僅與栓塞部位有關(guān)，而且與血管痙攣的范圍也有一定的關(guān)系，當(dāng)血管痙攣減輕，栓子碎裂，移向動(dòng)脈遠(yuǎn)端，以及側(cè)支循環(huán)建立以后，都可能出現(xiàn)腦缺血范圍縮小，癥狀減輕。