一般治療

子宮內(nèi)膜癌西醫(yī)治療

由于子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移播散規(guī)律認(rèn)識的深入，對內(nèi)膜癌病理組織學(xué)類型、分化程度、肌層受侵深度及淋巴轉(zhuǎn)移等與預(yù)后相關(guān)因素的重視，使得FIGO1988年采用的手術(shù)-病理分期(surgical-pathologic staging)在臨床得以廣泛應(yīng)用。根據(jù)手術(shù)探查及病理檢查的分期結(jié)果，對病變范圍及影響預(yù)后相關(guān)危險因素作出準(zhǔn)確地全面評估，結(jié)合病員全身狀況選擇制定最佳的治療方案，對內(nèi)膜癌患者進(jìn)行個體化的治療已成為當(dāng)前總趨勢。治療的主要方法有手術(shù)(包括手術(shù)分期)、放射治療(腔內(nèi)，腔外放射)、化學(xué)抗癌藥物及激素治療。子宮內(nèi)膜癌診斷時多為早期病變局限于子宮體，可用全子宮切除和雙附件切除術(shù)，因而以往均認(rèn)為其5年存活率高，是相對“好”的癌腫，但若仔細(xì)地對內(nèi)膜癌患者存活資料行全面評估，可發(fā)現(xiàn)即使病變局限于子宮的患者其治療的結(jié)局常有較大的差異。20世紀(jì)90年代由于手術(shù)病理分期的實施，準(zhǔn)確分期，術(shù)后治療選擇更為合適。1996～1998年對7496例子宮內(nèi)膜癌5年總生存率為77.6%，較以往(20世紀(jì)60～80年代)63%～69%有顯著提高。手術(shù)病理分期Ⅰ期5年生存率已為88%，而臨床Ⅰ期為76%。目前總的治療原則是早期以手術(shù)治療為主，按分期及高危因素選擇最適宜的輔助治療(或僅手術(shù)治療即可)。晚期患者則以綜合治療為主，根據(jù)病變部位及全身狀況(年齡，有無內(nèi)科合并癥等)選擇手術(shù)縮瘤、術(shù)后再輔以放射、化療，或以放射治療為主輔以化療及激素治療。近10年來，隨著臨床研究的進(jìn)展，手術(shù)(術(shù)式)選擇、術(shù)后放射治療的選擇等均進(jìn)一步規(guī)范。

1.手術(shù)治療

(1)手術(shù)目的及術(shù)式選擇

手術(shù)目的有兩方面，一是進(jìn)行手術(shù)-病理分期(surgical pathologic   staging)，探查確定病變的真實范圍及確定預(yù)后相關(guān)的重要因素，其二是切除癌變子宮及其他有可能存在轉(zhuǎn)移病灶(包括附件，腹膜后淋巴結(jié)等)。子宮內(nèi)膜癌臨床分期的不準(zhǔn)確性是選擇適宜治療的障礙，也是過去多年來導(dǎo)致過治或治療不足的主要原因。大宗系統(tǒng)的對臨床Ⅰ，Ⅱ期內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期研究資料已表明臨床早期內(nèi)膜癌存在較高的盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。前瞻性手術(shù)分期的研究表明淋巴轉(zhuǎn)移率隨肌層浸潤深度，組織分化程度和宮頸或峽部受累而增高。癌瘤的分級、肌層受浸的深度和預(yù)后有顯著的相關(guān)性。臨床分期對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肌層的浸潤深度、腹腔內(nèi)播散、附件轉(zhuǎn)移、腹腔細(xì)胞學(xué)檢查等均不可能作出評估。在癌腫組織學(xué)分級上，子宮切除后的標(biāo)本與診刮標(biāo)本有高達(dá)20%～26%誤差，宮頸管活檢的假陽性率可為30%～34%(Sevin，1996;曲玉清，2002)。大量臨床研究已表明臨床I期內(nèi)膜癌中有25%已有子宮外的病變存在。臨床Ⅰ期分期總誤差為12%～22%，而Ⅱ期可高達(dá)60%～75%(彭芝蘭等，1997;Diasia，2002)，即臨床Ⅱ期患者中有60%～75%實際為Ⅰ期或Ⅲ期病變。子宮內(nèi)膜癌中約75%的患者臨床分期為Ⅰ期，因此首選手術(shù)進(jìn)行分期，了解癌變真實的播散范圍，確定有無影響預(yù)后的危險因素，對患者術(shù)后輔助治療的選擇具有重要意義。手術(shù)病理分期所積累的病理資料，亦有助于對癌瘤生物學(xué)行為的研究，有助于發(fā)現(xiàn)宮外病變，增加處理依據(jù)，在同一期別上比較治療效果。

近年來大量病例分析臨床Ⅰ期與手術(shù)病理分期誤差率為25%(Disaia，2002)。

(2)術(shù)式選擇依據(jù)

①術(shù)前臨床分期包括婦科檢查、分段診刮病理檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查及其他輔助檢查。

②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：包括腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查、可疑病變部位活檢及冰凍切片(frozen   section)檢查、剖視子宮肉眼檢查癌灶大小、部位、肌層浸潤深度、宮頸管有無受累及冰凍切片檢查結(jié)果。

③患者年齡，全身健康狀況及有無內(nèi)科合并癥，綜合考慮決定手術(shù)范圍。

(3)各期手術(shù)治療

①臨床Ⅰ期

臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)治療：適宜的手術(shù)方式為經(jīng)腹筋膜外子宮全切、雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)(extrafacial hysterectomy and   bilateral   salpingo-oophorectomy，TAH/BSO)及選擇性的盆腔淋巴結(jié)及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)或腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣術(shù)(selected pelvic   andparaaortic lymphadenectomy or sampling)。

美國GOG研究報道對895例臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期研究中G1、G2占77.7%，癌腫位于宮底部為77.8%;完全沒有任何復(fù)發(fā)危險因素(深肌層浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移，腹腔細(xì)胞學(xué)陽性，子宮外轉(zhuǎn)移，宮頸及峽部受累等)占58.4%?；颊呷魺o任何與復(fù)發(fā)相關(guān)的危險因素則不需要作術(shù)后任何的放射治療，亦可避免術(shù)后放射治療所引起的并發(fā)癥，節(jié)約治療費用。對臨床Ⅰ期患者來說進(jìn)行徹底全面的手術(shù)病理分期的同時也是進(jìn)行手術(shù)治療。作下腹切口，開腹后術(shù)中應(yīng)用生理鹽水200ml沖洗盆腹腔，收集沖洗液送做細(xì)胞學(xué)檢查并全面探查及切除可疑的病灶送檢。切除子宮后應(yīng)立即剖視，肉眼檢查癌腫大小、部位、肌層受累深度，并可取樣作冰凍切片檢查了解肌層受累情況。國內(nèi)外均有報道認(rèn)為術(shù)中剖視子宮，作冰凍切片檢查為判斷臨床Ⅰ期肌層浸潤最佳方法，其陽性符合率最高。因雙側(cè)附件常有鏡下轉(zhuǎn)移癌灶原則上均應(yīng)切除，對個別年輕婦女，經(jīng)術(shù)中手術(shù)分期為ⅠAG1子宮內(nèi)膜樣腺癌，并有條件隨訪者能否保留一側(cè)卵巢尚需作一定前瞻性研究方可得出初步結(jié)論。國內(nèi)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)等分別對內(nèi)膜樣癌ⅠA、B G1年輕患者保留了子宮內(nèi)病變對側(cè)的卵巢(作楔形活檢陰性)，已有隨訪6年以上健在無復(fù)發(fā)的報道。

有關(guān)腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)或腹膜后淋巴結(jié)取樣術(shù)的問題，按1988年FIGO手術(shù)病理分期要求，若患者全身情況許可(無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病、心血管疾患、過度肥胖及高齡等因素)應(yīng)爭取做腹膜后淋巴結(jié)切除或取樣術(shù)，因臨床Ⅰ期中多數(shù)腹膜后轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移(即鏡下轉(zhuǎn)移)，以淋巴切除術(shù)為佳。鑒于低危組ⅠA、B G1患者淋巴轉(zhuǎn)移率低(盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率<2%，腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移率為O)，故可不作淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)取樣。據(jù)報道臨床Ⅰ期中G2，G3患者，ⅠA盆腔淋巴轉(zhuǎn)移率為1%～11%，腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性率為4%～7%，ⅠB期則10～26%，7～16%，Ⅰc G3盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移28%～30%，故除低危組外臨床Ⅰ期均應(yīng)作淋巴結(jié)切除術(shù)并有病理組織學(xué)檢查作結(jié)論。盆腔淋巴切除術(shù)本身是分期手段，但臨床Ⅰ期患者中多數(shù)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為組織學(xué)轉(zhuǎn)移，對組織學(xué)轉(zhuǎn)移的病例中淋巴結(jié)切除術(shù)除有診斷上的作用外，徹底切除亦有治療作用，其5年生存率有顯著改善。

Averette等認(rèn)為高危病例(high-risk cases)有以下一種或多個因素，即應(yīng)作腹膜后淋巴結(jié)盆腔及腹主動脈旁切除或取樣：

病理組織學(xué)檢查高危特殊類型如漿液性乳頭狀腺癌(UPSC)，透明細(xì)胞癌(CCC)，鱗癌及腺鱗癌。

G2、G3子宮內(nèi)膜樣腺癌同時有>50%肌層受累者。

肉眼(大體)疑有盆腔淋巴結(jié)、附件、腹主動脈旁可疑轉(zhuǎn)移者。

癌腫累及宮腔50%以上或血清CAl25值有顯著升高者。切除或取樣腹主動脈旁淋巴結(jié)有困難者，又有術(shù)后盆腔放射治療禁忌者應(yīng)作盆腔淋巴結(jié)切除。

腹膜后淋巴結(jié)切除的范圍

盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：切開盆壁腹腔進(jìn)入腹膜后間隙，對于沿血管增大的任何淋巴結(jié)均應(yīng)切除、并作組織學(xué)檢查;若無增大的淋巴結(jié)則應(yīng)從髂總動脈下段，髂外內(nèi)動脈至腹股溝整塊組織切除，清除閉孔神經(jīng)上方在閉孔窩中的全部組織，術(shù)后應(yīng)于雙側(cè)閉孔窩處放置負(fù)壓引流以免發(fā)生淋巴囊腫。

腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)取樣范圍：上界應(yīng)在十二指腸第2、3部跨腹膜后大血管處，下界為腹主動脈分支處，包括右側(cè)，前，左側(cè)，骶前組，共15～20個淋巴結(jié)。原則上應(yīng)作系統(tǒng)切除或多區(qū)取樣，若有明顯增大可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可選擇性切除(sampling)送檢，若切除或取樣困難可作細(xì)針穿刺活檢(FNA)明確有癌瘤轉(zhuǎn)移的診斷即可。

腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行分期及在腹腔鏡協(xié)助下經(jīng)陰道子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)(laparoscopic staging and conjunction with   laparoscopic-assistand vaginal hysterectomy and   adnexetomy)選擇性地應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期低危患者之治療近年來國內(nèi)外已有較多報道，有分期可靠、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)者應(yīng)有熟練之手術(shù)技巧，必要時應(yīng)能及時開腹手術(shù)(Malur，2001;FIG0，2001，2003)。

鑒于子宮內(nèi)膜漿液性乳突狀癌(UPSC)惡性程度高、早期淋巴轉(zhuǎn)移及盆腹腔轉(zhuǎn)移的特點，其臨床Ⅰ期手術(shù)范圍應(yīng)與卵巢癌相同。除分期探查、切除子宮及雙附件以及腹膜后淋巴結(jié)外，亦應(yīng)切除大網(wǎng)膜及闌尾(FIGO   2001，2003)。

②臨床Ⅱ期

由于Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌變已累及子宮頸，可直接或經(jīng)淋巴蔓延，播散途徑與子宮頸癌相同。多選用經(jīng)腹廣泛性子宮及雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除或淋巴結(jié)取樣(radical   hysterectomy，bilateral sappingo-oophorectomy，pelvic and para aortic   lymphyadenctomy)。術(shù)式多選用Wertheim式。盆腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查，全面探查對可疑病變部位取樣作冰凍切片檢查，術(shù)中剖視切除之子宮、附件，經(jīng)手術(shù)及病理檢查確定有無子宮外的病變存在;癌組織可送作雌、孕激素受體檢測等為術(shù)后選用輔助治療的依據(jù)。對高齡、過度肥胖、有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥Ⅱ期患者，或?qū)m頸癌腫過大者，可采用放射與手術(shù)聯(lián)合治療?？上确派渲委熀笤僮鹘钅ね庾訉m全切除術(shù)及雙附件切除及淋巴結(jié)取樣，有縮小手術(shù)范圍、減少術(shù)中危險及術(shù)后并發(fā)癥的優(yōu)點。此類先放射后手術(shù)患者應(yīng)按1971年臨床分期。鑒于臨床Ⅱ期(分段診刮行分期)誤差大，部分學(xué)者已提出以筋膜外子宮全切除及雙附件切除及淋巴切除術(shù)為好，術(shù)后若確診為Ⅱ期可補充放療(Disia，2002)。

③臨床Ⅲ期及Ⅳ期

屬晚期癌，治療應(yīng)為綜合治療，首選手術(shù)的目的是明確分期及縮瘤，盡可能切除肉眼可見的癌瘤，要求達(dá)到鏡下水平。晚期子宮內(nèi)膜癌的診斷常是在手術(shù)探查時確定，若能完成手術(shù)治療做到盡可能縮瘤，可為術(shù)后選用其他輔助治療創(chuàng)造條件提高療效。與卵巢癌相比，子宮內(nèi)膜癌對化學(xué)抗癌藥物不夠敏感，故手術(shù)縮瘤對患者來說是更為重要。術(shù)中盡可能切除癌腫，切除大網(wǎng)膜、增大的淋巴結(jié)、子宮及雙附件，術(shù)后輔以放射、化療、激素等綜合療法，可延長患者生存時間。

Ⅲ期：陰道旁受累者應(yīng)選擇盆腔放射治療，完成治療后若有可能手術(shù)者應(yīng)做手術(shù)探查，若有盆腔轉(zhuǎn)移則應(yīng)術(shù)后擴大照射或全身化療。若為“附件包塊”之臨床Ⅲ期應(yīng)首先手術(shù)，明確附件包塊的性質(zhì)，行手術(shù)-病例分期，對多數(shù)病例可完成腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive   surgery)。某些病例卵巢包塊并非宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至卵巢，而是原發(fā)性卵巢癌，經(jīng)手術(shù)切除，組織學(xué)標(biāo)本方證實明確診斷。

Ⅳ期：有盆腔外轉(zhuǎn)移證據(jù)之患者應(yīng)選用全身化療或激素治療，局部放射治療，特別對腦、骨轉(zhuǎn)移療效好，盆腔放射治療可能有助于控制復(fù)發(fā)及局部癌灶所引起之并發(fā)癥，如流血等。

對晚期患者不主張作廣泛性子宮切除術(shù)，因其可能影響晚期子宮內(nèi)膜癌生存期及存活率。即便是USPC者亦有主張對Ⅳ期患者盡可能行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，并認(rèn)為若縮瘤后殘留癌灶<1cm，術(shù)后加用紫衫醇(泰素)及鉑類化療可獲較好療效(Briston，2000)。

④術(shù)后輔助治療的選擇

2.放射治療

放射治療(radiation  therapy)是治療子宮內(nèi)膜癌有效的方法之一，但單純的放射治療Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌的5年生存率僅為52%，療效明顯低于手術(shù)治療或手術(shù)與放射聯(lián)合治療的5年生存率，平均低20%。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為單純放射治療僅用于有手術(shù)禁忌證的患者或無法手術(shù)切除晚期子宮內(nèi)膜癌患者，近20年來由于對子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移途徑及預(yù)后相關(guān)因素研究的深入及放射治療技術(shù)的進(jìn)展，已證實手術(shù)與放射聯(lián)合治療可明顯降低局部復(fù)發(fā)，提高生存率，對子宮內(nèi)膜癌放射治療已進(jìn)一步受到重視。

(1)放射治療方法及放射源

對子宮內(nèi)膜癌的常用放射治療方法為腔內(nèi)照射(intracavitary radiation)及體外照射(exteRNAl beam   radiation)2種。腔內(nèi)照射多用后裝腔內(nèi)照射(afterloading   systems)，其放射源有低能放射源鐳(Radium)或137銫(137Cesium)，高能放射源為60鈷(60Cobalt)或192銥(192Iridum)。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院孫建衡等采用二個劑量參照點(正常組織受量A點及腫瘤部受量F點)來評估腔內(nèi)治療劑量分布的合理性，臨床簡易可行，具有實用價值。體外照射常用60 Co或直線加速器(linear accelerators)。

(2)外照射范圍

①盆腔外照射：包括上界L4或L5，兩側(cè)為距骨盆側(cè)壁1～2cm，下界包括陰道上1/2，一般使用2或4照射野(four-field)，后者用于肥胖患者可減少放射線對皮膚及皮下組織損傷。

②腹主動脈旁淋巴結(jié)區(qū)：即盆腔照射區(qū)向頭側(cè)擴展區(qū)(cranial extension of the pelvic   field)，由盆腔外照射點向頭側(cè)擴展長18cm，寬8cm包括腹主動脈旁淋巴結(jié)及腎動脈淋巴結(jié)。若僅有髂總淋巴結(jié)受累者則可用頭側(cè)擴展長9cm包括腹主動脈下段照射。

③全腹照射 (whole abdominal radiotherapy，WAR)僅用于腹腔轉(zhuǎn)移晚期患者，多用移動條形照射(moving strip)。

3.化療

子宮內(nèi)膜癌診斷時大約70%～75%是臨床Ⅰ期，可選用手術(shù)治療。對有高危因素的Ⅰ期及復(fù)發(fā)或晚期子宮內(nèi)膜癌，除手術(shù)治療外，放射治療對控制局部復(fù)發(fā)效果較好，大劑量孕激素治療對激素受體陽性者也有一定的效果。因此近年來不少作者對子宮內(nèi)膜癌的細(xì)胞毒藥物化學(xué)治療進(jìn)行了研究，盡管有不同的結(jié)果，但大多數(shù)學(xué)者的報告的結(jié)果顯示，化療對具有高危因素子宮內(nèi)膜癌的盆腔外復(fù)發(fā)可能有一定的預(yù)防作用，復(fù)發(fā)及晚期癌對化療有一定的客觀反應(yīng)率。現(xiàn)在一般認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌化療的適應(yīng)證包括(Pustilnik，2000)：

①有高危因素的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，如腫瘤侵犯深肌層、低分化腫瘤、淋巴管瘤栓、惡性程度高的病理組織類型如漿液性乳頭狀癌和透明細(xì)胞腺癌;

②腫瘤累及宮頸或子宮下段;

③子宮外轉(zhuǎn)移如腫瘤侵犯附件、腹膜、大網(wǎng)膜或腹膜后淋巴結(jié)等;

④子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)。

子宮內(nèi)膜癌的化療最早開始于20世紀(jì)60年代。早期的研究主要是單一藥物化療。目前發(fā)現(xiàn)氟尿嘧啶、長春新堿、甲氨蝶呤、依托泊苷(足葉乙甙)等單一化療藥物對子宮內(nèi)膜癌有一定的緩解率。比較多的資料表明順鉑(或卡鉑)、多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)、異環(huán)磷酰胺及紫杉醇(泰素)等對子宮內(nèi)膜癌有肯定療效。一般說來，有效的單一藥物化療有效率在20%～40%，而有效時間(response   duration)較短，一般只有4～8個月。

子宮內(nèi)膜癌單一藥物化療在20世紀(jì)80年代及90年代初期研究較多，近年研究已趨減少。上述研究的對象基本上都是晚期或復(fù)發(fā)的有可測量病灶的患者，但患者的具體情況并不完全一致，例如有的曾做過放射治療或激素治療，有的則沒有，因此不同作者報道的不同化療方案及療效并不具有可比性。

總的來說單一藥物化療雖有一定效果，但療效不滿意。多年來，許多作者在聯(lián)合化療方面進(jìn)行了一些探索，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合化療的有效率可達(dá)40%～60%，目前單一用藥已被聯(lián)合化療所取代。

在子宮內(nèi)膜癌，最常用的聯(lián)合化療是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)(PA方案)，或者是順鉑加多柔比星(阿霉素)(或表柔比星)再加環(huán)磷酰胺(PAC方案)，具體方案如下：

有學(xué)者對PAC方案或PA方案治療具有高危因素子宮內(nèi)膜癌患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了研究。Burke(1994)等于1985～1992年間，對具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌62例患者手術(shù)后給予PAC方案化療，共6個療程，平均隨訪37個月。結(jié)果顯示盡管化療不能預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但可提高患者的生存率，無宮外擴散者3年存活率可達(dá)82%，有宮外擴散者3年存活率為46%。Tsunoda等對161例手術(shù)后具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后給予PAC方案化療，未用放療，甚至獲得了較術(shù)后放療更好的存活率。OBrien(1994)對26例具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后給予PAC方案化療，4個療程后給予盆腔外照射，隨訪46個月，結(jié)果4年存活率為58%。Smith(1994)等于1984～1992年間對39例具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌，術(shù)后給予PAC方案化療，共6個療程。然后再給予外照射，平均隨訪27.3個月，結(jié)果非漿液性乳突狀癌的2年無瘤生存率72.5%，而漿液性乳頭狀癌的2年生存率是22.5%。Price(1993)等應(yīng)用PAC方案治療了19例子宮內(nèi)膜漿乳癌患者，在手術(shù)基本切凈的基礎(chǔ)上，紫杉醇聯(lián)合鉑類或其他藥物在卵巢癌化療中取得了較好的療效，近年來也用于子宮內(nèi)膜癌的化療。Price(1997)用紫杉醇(泰素)和卡鉑對20例晚期、復(fù)發(fā)或組織學(xué)上高危的子宮內(nèi)膜病人進(jìn)行聯(lián)合化療，具體方案如下：

在其治療的20例患者中，8例有可測量的病灶，其中5例腫瘤明顯縮小，有效率為63%。作者認(rèn)為該方案對子宮內(nèi)膜癌有效，而且其副反應(yīng)可以接受。

Dimopoulos(2000)用紫杉醇(泰素)和順鉑聯(lián)合對24例轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行化療，化療方案如下：

在其治療的24例患者中，最多化療6個療程，結(jié)果7例完全緩解，9例部分緩解，緩解率達(dá)67%，平均緩解時間7個月。但該方案有44%的患者出現(xiàn)神經(jīng)毒性，22%出現(xiàn)3～4度的粒細(xì)胞減少。

其他作者也提出了一些聯(lián)合化療方案，并認(rèn)為有較好的療效。Bafaloukos(1999)用卡鉑、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶及甲羥孕酮(JMF-M方案)治療了23例晚期或復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者，JMF-M方案的具體用法為：卡鉑300mg/m2、甲氨蝶呤(MTX)30mg/m2、氟尿嘧啶(5-Fu   )500mg/m2均第一天給藥，每3周重復(fù)，同時服用醋酸甲羥孕酮300mg，1次/d。結(jié)果有17例緩解，緩解率達(dá)到74%，緩解時間超過10個月。

患者對該方案的耐受性良好。

Lissoni(1997)用紫杉醇(泰素)聯(lián)合表柔比星和順鉑治療了30例以前未接受過放療或化療的年齡不超過75歲的晚期或復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，結(jié)果總的臨床和病理緩解率分別為73%和35%，認(rèn)為此方案可以作為一線化療方案進(jìn)一步研究。具體用法為：表柔比星70mg/m2，紫杉醇(泰素)175mg/m2，順鉑50mg/m2，每3周重復(fù)。

Pierga(1996)等報道了應(yīng)用依托泊苷(足葉乙甙)，氟尿嘧啶(5-Fu)及順鉑(DDP)聯(lián)合化療，治療晚期的子宮內(nèi)膜癌，共49例。化療方案如下：

3～6個療程后評價療效，平均緩解率為41%，其中14.3%為完全緩解，平均存活14個月，有反應(yīng)者的存活期是20個月，有3例于治療后5年仍存活。3～4級的副反應(yīng)是：白細(xì)胞減少<25%，血小板減少為14%，5人有末梢神經(jīng)毒性，6人有腎功能受損，無因治療引起的死亡。為進(jìn)一步提高療效，該作者(1997)在上述方案的基礎(chǔ)上在化療的第一天加上多柔比星(阿霉素)35mg/m2靜脈點滴，結(jié)果平均緩解率達(dá)到45%，平均存活14個月，但副作用明顯增加。

Long(1995)等對30例晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)、長春新堿(Vinblastine，VBL)、多柔比星(阿霉素，ADM)及順鉑(DDP)聯(lián)合化療。取得了67%的緩解率，其中27%完全緩解。平均存活9個月，有反應(yīng)者平均存活11個月。主要副反應(yīng)為：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)毒性、腎毒性、脫發(fā)等，有2例死亡可能與化療有關(guān)。

Jenning等應(yīng)用順鉑 (DDp) 多柔比星(ADM)依托泊苷(VP-16)聯(lián)合化療，6～8個療程，再聯(lián)合放射治療。共治療18例低分化癌、漿乳癌或晚期的子宮內(nèi)膜癌。其2年存活率達(dá)67%。

近年Umesaki(2000)在對14例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的化療中，提出了與上述方案近似的方案(PVP方案)，患者總的5年存活率為50%。該方案將多柔比星(阿霉素)改為吡柔比星(吡喃阿霉素)，并調(diào)整各藥用量如下：

另外，還有作者將細(xì)胞毒藥物與激素治療聯(lián)合應(yīng)用，取得了較好的療效。Pinelli(1996)用卡鉑、醋酸甲地孕酮(美可治)及他莫昔芬(他莫昔芬)治療了18例晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌患者，卡鉑300mg/m2，每4周重復(fù)，共6個療程或至疾病進(jìn)展，美可治80mg口服，2次/d，與他莫昔芬(他莫昔芬)20mg口服，2次/d，每3周重復(fù)。結(jié)果在可評價療效的13例患者中，CR4例(30.8%)，PR 6例(46.2%)，SD1例，完全緩解患者的存活時間為33個月。Piver等應(yīng)用氧芬胂(馬法蘭)0.2mg/kg，1次/d，口服4天及氟尿嘧啶(5-Fu)10～15mg/kg，每天靜脈輸注，4天，每4周重復(fù)以上化療。同時應(yīng)用甲羥孕酮(安宮黃體酮，MPA)400mg，肌肉注射，每周2～3次(平均1g/每周)，共治療50例晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，達(dá)到了48%的緩解率?；熕幬锱c激素聯(lián)合應(yīng)用值得探討。

總之，在子宮內(nèi)膜癌，化療對晚期癌、復(fù)發(fā)癌以及具有高危因素的術(shù)后患者均有肯定療效，尤其PA或PAC方案應(yīng)用較普遍，但化療不能代替手術(shù)及放療。在用藥的選擇、劑量、療程以及與手術(shù)、放療及內(nèi)分泌治療的關(guān)系等還有待近一步研究。

4.內(nèi)分泌治療

早期的動物實驗證明了無孕激素對抗的外源性雌激素對子宮內(nèi)膜有一個持續(xù)的刺激作用，可使子宮內(nèi)膜由增生發(fā)展到癌變。Kistner于1959年證實了孕激素可使子宮內(nèi)膜癌的腺體向良性逆轉(zhuǎn)。以后又有作者對488例內(nèi)膜癌患者的子宮內(nèi)膜進(jìn)行手術(shù)前后的比較觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前給予孕激素治療者，其子宮內(nèi)膜較治療前在結(jié)構(gòu)及功能上均向更好的方向轉(zhuǎn)化。孕激素的作用機制，按“二步機理”，即孕激素分子先進(jìn)入胞漿，與受體結(jié)合形成復(fù)合物再進(jìn)入胞核。激素受體復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)是激素作用的關(guān)鍵一步，激素受體復(fù)合物影響著癌細(xì)胞內(nèi)DNA的轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，可能延緩了DNA及RNA的復(fù)制，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長，孕激素與受體的作用是在基因水平上調(diào)節(jié)著細(xì)胞的生物活性。孕激素治療后的組織像為腺體與間質(zhì)發(fā)生逆轉(zhuǎn)改變，使癌細(xì)胞分化趨于成熟。陳晨等(1997)也證實了孕激素除抑制雌激素的促增生作用外，對腫瘤細(xì)胞有直接作用，使腫瘤細(xì)胞生長受抑，促使其向成熟轉(zhuǎn)化，細(xì)胞發(fā)生凋亡及萎縮。

Kelley與Baker等于1961年首次報道了應(yīng)用中等劑量的孕激素治療了21例復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，達(dá)到了29%的緩解率。

Kauppila復(fù)習(xí)了文獻(xiàn)，在1068例子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及卵巢癌中，用孕激素治療，達(dá)到了平均34%的緩解率。緩解持續(xù)時間為16～28個月，平均存活18～33個月。

Randall Tc等報道了12例年輕、高分化腺癌，應(yīng)用孕激素治療后，達(dá)到75%完全緩解率。但是，LevyT最近報道5例年輕、要求保留生育功能的高分化腺癌，應(yīng)用醋酸甲地孕酮160～320mg/d，連續(xù)6～9個月，只有1例完全緩解。

Lawton F報道了應(yīng)用孕激素治療晚期或復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的內(nèi)膜癌，其有效率<20%。

孕激素因其服用方便、毒性小、能耐受，在子宮內(nèi)膜癌的治療方面已應(yīng)用了幾十年。但各作者報道的療效不甚一致，有諸多因素均可影響緩解率。最重要的是腫瘤的分化程度及雌、孕激素受體(ER、PR)狀況。GOG組曾對47例已知腫瘤分級及ER、PR的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行孕激素治療的觀察：腫瘤分級1及腫瘤分級2的患者其緩解率分別為20%及24%，而12例腫瘤分級3的患者對孕激素治療均無反應(yīng)。

Kauppila等報道了孕激素受體(PR)陽性的內(nèi)膜癌對孕激素的反應(yīng)明顯，其緩解率可達(dá)89%，而PgR陰性者，其緩解率只有17%。GOG組對51例內(nèi)膜癌給予孕激素治療，ER、PR均陽性者，其緩解率可達(dá)40%;反之ER、PR均陰性者，其緩解率只有12%。

此外，腫瘤體積大、原發(fā)的晚期癌、近期復(fù)發(fā)，年齡大等均為對孕激素反應(yīng)的不良因素。許多作者指出，年輕者較老年患者對孕激素治療反應(yīng)較好。但也有作者認(rèn)為，老年患者的腫瘤多為低分化，所以決定腫瘤對孕激素治療的反應(yīng)仍是組織分化程度而不是年齡。Reifenstein等觀察到，術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)者服用孕激素，其緩解率只有6%，而術(shù)后5年后復(fù)發(fā)者服用孕激素的緩解率可達(dá)65%。事實上，低分化的腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移常較早，因此病程長短實際上也反映了腫瘤的分化程度。

有作者統(tǒng)計，在早期內(nèi)膜癌，應(yīng)用孕激素者死于心血管病的比率較不用孕激素者明顯升高。因此，目前認(rèn)為，在早期內(nèi)膜癌，孕激素不做為手術(shù)后的預(yù)防用藥，除非患者具有高危因素，而且腫瘤的雌、孕激素受體為陽性者。對晚期或復(fù)發(fā)癌、有手術(shù)禁忌證者、年輕的早期內(nèi)膜癌希望保留生育功能者均可用孕激素治療。對年輕、保留生育功能的內(nèi)膜癌，孕激素治療中，每3～6個月需B型超聲及內(nèi)膜活檢或診刮，以觀察療效。

至于給藥途徑，Kauppila   A等對287例患者給予肌注醋酸甲羥孕酮(MPA)，223例給予口服醋酸甲羥孕酮(MPA)，口服者緩解率似略高，但與肌注者相比無統(tǒng)計學(xué)差異。

關(guān)于用藥劑量，Lentz ss等(1996)報道了應(yīng)用大劑量的Megestrol   acetate(MA)800mg/d，連用1個月，治療了63例復(fù)發(fā)及晚期的內(nèi)膜癌，收到了24%的緩解率。結(jié)果顯示：對分化好的腫瘤效果好，低分化者效果差;用大劑量與低劑量緩解率無不同;緩解率在晚癌及復(fù)發(fā)癌之間也無不同?？偟拇婊顣r間是7.6個月，有3人出現(xiàn)高血糖;3人體重增加>20%;3人死于心血管病與糖尿病，不能除外與服藥有關(guān)。因此，作者認(rèn)為，既然大劑量與低劑量無明顯差異，主張應(yīng)用大劑量激素治療。

GOG推薦孕激素劑量為：口服甲羥孕酮200～250mg/d或醋酸甲地孕酮160～320mg/d。

常用藥物有：醋酸甲羥孕酮(medroxyprogesterone   acetate，MPA)200～250mg/d;己酸羥孕酮(長效黃體酮，hydroxyprogesterone   caproate，HPC)250～500mg，每周兩次;醋酸甲地孕酮(megestrol acetate，MA)160～320mg/d。用藥時間至少3個月。孕激素副反應(yīng)較輕，可引起水納潴留，水腫，體重增加，頭疼。藥物性肝炎、血栓性靜脈炎及高血壓偶有發(fā)生。一般說來，副反應(yīng)于停藥后即逐漸消失。

他莫昔芬(他莫昔芬，Tamoxifen，TMX或TAM)是一種非甾體類抗雌激素藥物，并有微弱的雌激素樣作用。他莫昔芬(TAM)與雌激素競爭受體，抑制了內(nèi)源性雌激素與受體結(jié)合，減少了雌激素對子宮內(nèi)膜促進(jìn)增生的作用。TMX也可提高孕激素受體水平。PR水平低的腫瘤，可先用他莫昔芬(TAM)使PR水平升高后再用孕激素;或他莫昔芬(TAM)與孕激素同時應(yīng)用，均在晚期或復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌達(dá)到了一定的緩解率。他莫昔芬(TAM)也可能直接作用于腺癌細(xì)胞，使之抑制有絲分裂。但是，他莫昔芬(TAM)在動物實驗及對乳腺癌的治療中均有導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌的報道，這可能與他莫昔芬(TAM)的雌激素樣活性有關(guān)。在一個1846例絕經(jīng)后的乳腺癌的報道中，給予他莫昔芬(TAM)   40mg/d，給藥組內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯高于對照組，尤其在他莫昔芬(TAM)應(yīng)用大于2年以上者，內(nèi)膜癌的發(fā)生率明顯升高。但也有作者在實驗室研究中，未見到他莫昔芬(TAM)有刺激子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞系生長的作用，甚至有的作者認(rèn)為他莫昔芬(TAM)有抑制子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞系生長的作用。總之，在子宮內(nèi)膜癌的治療中，單獨應(yīng)用他莫昔芬(TAM)要十分慎重。

他莫昔芬(TAM)的副反應(yīng)主要是潮熱，畏寒，急躁等類似更年期綜合征的表現(xiàn)，也可有輕度骨髓抑制、頭暈、惡心、不規(guī)則陰道出血或閉經(jīng)。一般用量為10～20mg，2次/d。此外，有作者曾應(yīng)用氯米芬(克羅米芬)在子宮內(nèi)膜癌看到組織學(xué)的改變。也有作者應(yīng)用LH-RH類似物治療晚期內(nèi)膜癌，觀察到了一定的效果，但均因例數(shù)太少，經(jīng)驗不多，難下結(jié)論。有作者對21例婦科惡性腫瘤患者，經(jīng)腹壁皮下注射高舍瑞林(gosorelin)3.6mg，每四周重復(fù)。有4人緩解，9人穩(wěn)定，8人進(jìn)展，無明顯副反應(yīng)。但21人中只有7例子宮內(nèi)膜癌。還有待進(jìn)一步研究。

5.復(fù)發(fā)癌的治療

早期子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)，一般認(rèn)為與局部治療不徹底或首次治療時已有子宮外的亞臨床轉(zhuǎn)移有關(guān)。大約有四分之一的早期子宮內(nèi)膜癌病人在治療后復(fù)發(fā)，其中超過一半在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，四分之三在3年內(nèi)復(fù)發(fā)。梁立治(1998)報道在其手術(shù)治療的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌569例中，71例于術(shù)后半年后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.5%，82.3%在術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)。至于復(fù)發(fā)部位，Aalders(1984)等報告了379例復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌，其中50%為局部復(fù)發(fā)，29%為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移，21%為局部復(fù)發(fā)加遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。盆腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位常見的有肺、腹腔、腹膜后或鎖骨上、腹股溝淋巴結(jié)、肝、腦、骨骼等。另外還有腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后腹部穿刺部位內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的報道(Muntz   HG，1999)。梁立治(1998)報道陰道頂端是最常見的復(fù)發(fā)部位，占36.5%，以下依次以盆腔占19.8%，肺部占13.5%，腹部占10.3%，腹主動脈旁淋巴結(jié)占6.3%，外陰占6.3%，其他占7.3%。復(fù)發(fā)部位與手術(shù)徹底性及術(shù)后有否輔助治療有關(guān)。Morrow(1991)報道Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌單獨手術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)50%發(fā)生在陰道或盆腔，而手術(shù)加放療僅30%復(fù)發(fā)部位在陰道或盆腔，70%的復(fù)發(fā)為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

復(fù)發(fā)癌的治療比較困難。治療方案應(yīng)根據(jù)具體情況因人而異。

陰道斷端及盆腔復(fù)發(fā)，如以前未接受過放射治療，原則上應(yīng)首選放射治療。Wylie(2000)對58例以前未做過放療的復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行了全量放療，方法為外照射結(jié)合腔內(nèi)銫插植，平均放射劑量為81.5Gy，結(jié)果超過60%的患者得到局部控制，5年和10年生存率分別達(dá)到53%和41%。

如果腫瘤直徑大于2cm，最好先采用手術(shù)切除，術(shù)后再輔以放射治療。發(fā)現(xiàn)陰道復(fù)發(fā)后，要首先通過全身檢查包括盆、腹腔CT、胸部X線等除外其他復(fù)發(fā)灶，必要時可以考慮通過手術(shù)來了解腹腔內(nèi)或腹膜后淋巴結(jié)有無亞臨床轉(zhuǎn)移。實際上，部分僅通過臨床及輔助檢查認(rèn)為盆腔中心性復(fù)發(fā)的患者存在盆腔外的轉(zhuǎn)移，單純盆腔外照射難以達(dá)到滿意的治療效果。最大限度腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)也可用于復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療。Scarabelli(1998)對20例復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，患者初次手術(shù)至復(fù)發(fā)時間平均16.9個月，初次手術(shù)后根據(jù)具體情況補充了放化療。20例患者中，4例盆腔復(fù)發(fā)腫瘤直徑大于5cm，3例腹膜后有多發(fā)轉(zhuǎn)移，13例盆腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。手術(shù)范圍包括部分腸切除、大網(wǎng)膜切除、廣泛腹膜剝除、脾切除、全陰道切除、輸尿管切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除等。術(shù)后有13例無肉眼殘余瘤。除2例圍術(shù)期死亡外，對其他18例患者進(jìn)行了隨訪，結(jié)果有10例術(shù)后再次復(fù)發(fā)，無肉眼殘余瘤患者的復(fù)發(fā)時間明顯長于有肉眼殘余瘤者，前者的中位累積生存時間為11.2個月，三分之一患者的生存時間達(dá)到80個月。作者認(rèn)為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可用于復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜癌的治療以改善患者預(yù)后，手術(shù)應(yīng)盡量達(dá)到無肉眼殘余瘤。但此手術(shù)的并發(fā)癥較多，該報道中包括大出血1例、腸瘺1例，還有2例圍術(shù)期死亡。至于擴大的廣泛性的手術(shù)即盆腔的臟器清掃術(shù)(exenterative   surgery)應(yīng)嚴(yán)格選擇那些只限于盆腔或陰道復(fù)發(fā)者。該手術(shù)是由Alexander   Brunschwig于20世紀(jì)40年代開始發(fā)展起來的，主要用于陰道或盆腔的腫瘤。宮頸癌的盆腔中心性復(fù)發(fā)時應(yīng)用盆腔臟器清掃術(shù)已有一定經(jīng)驗，而在復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌經(jīng)驗尚不足。Morris(1996)等報告了4所醫(yī)院自1955～1988年對20例復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌進(jìn)行了盆腔的臟器清掃術(shù)，患者的平均年齡為65歲(44～79歲)，其中14例在初始治療時接受過盆腔放療，另外6例在復(fù)發(fā)后施行盆腔臟器清掃術(shù)前接受過化療或內(nèi)分泌治療。20例中有10例存活，其中7例隨訪時間大于5年，6例死于內(nèi)膜癌，4例死于其他疾病。對存活者隨訪時間平均為89個月，5年存活率為45%。Barakat(1999)回顧性總結(jié)了其l947～1994年盆腔臟器清掃術(shù)治療44例復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌的經(jīng)驗。44例中，有10例在盆腔臟器清掃術(shù)前未做過放射治療，初次手術(shù)至盆腔臟器清掃術(shù)的平均間隔時間為28個月。行全盆腔臟器切除術(shù)23例，前盆腔臟切除20例，后盆腔臟器切除術(shù)1例。患者總的存活時間為10.2個月，9例存活超過5年。盡管盆腔臟器清掃術(shù)手術(shù)病率較高，但對中心性復(fù)發(fā)的放療失敗的部分子宮內(nèi)膜癌仍是可供選擇的手段之一。

孕激素因其副作用小，可以應(yīng)用于所有復(fù)發(fā)的內(nèi)膜癌，尤其是高分化及受體陽性者。如療效確實可長期應(yīng)用。有時孕酮加用他莫昔芬(他莫昔芬)也可收到一定效果。

化療在復(fù)發(fā)癌也經(jīng)常應(yīng)用，相關(guān)內(nèi)容見子宮內(nèi)膜癌的化療部分。

子宮內(nèi)膜癌中醫(yī)治療

可作為綜合治療的措施之一，適用于一些不適合手術(shù)和放、化療或手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者。其克癌原理是：抑制癌瘤新生血管網(wǎng)的形成，阻斷癌細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)，切斷癌細(xì)胞的新陳代謝渠道，造成癌瘤得不到營養(yǎng)來源而逐漸枯萎，廢物不能排出而逐漸變性壞死，而且不傷害正常細(xì)胞。在增強機體自身的免疫功能，促進(jìn)機體抗癌免疫監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的再生，激活各類殺癌細(xì)胞的同時，調(diào)節(jié)細(xì)胞周期引擎分子和細(xì)胞動力，使失控的癌細(xì)胞恢復(fù)正常的周期節(jié)律，讓癌細(xì)胞發(fā)生逆轉(zhuǎn)。該藥配合放、化療，可明顯減輕放、化療的毒副作用，提高白血球的數(shù)量。即使已失去手術(shù)、放化療機會的晚期患者，也可控制轉(zhuǎn)移、減除癌痛、改善證候、提高生存質(zhì)量、延長帶癌生存期。