一般治療

小兒丙型病毒性肝炎西醫(yī)治療

一、治療

與其他病毒性肝炎相同，應(yīng)強(qiáng)調(diào)整體綜合治療，如高維生素、高蛋白營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食，適當(dāng)休息，生活規(guī)律，精神愉快，忌用損害肝臟的藥物等。

1.急性丙型肝炎

淤膽型肝炎的治療基本上同甲型肝炎。由于急性丙型肝炎易轉(zhuǎn)為慢性，因此應(yīng)考慮抗病毒治療。

2.慢性丙型肝炎

在綜合治療的過程中，必須重視清除肝炎病毒。兒童期的慢性丙型肝炎如得不到有效的抗病毒治療，必然在今后人生道路上因患肝硬化或肝癌而陷于不幸。

(1)抗病毒治療

①干擾素α：在目前還缺乏理想的能徹底清除肝炎病毒的藥物的情況下，干擾素α(IFN-α)的應(yīng)用于已經(jīng)使一部分慢性肝炎病情緩解，甚至痊愈。

丙型肝炎干擾素治療：HCV基因組變異很大，宿主感染HCV后很難產(chǎn)生持久的保護(hù)性免疫，急性丙型肝炎的自限性約為50%，HCV感染后的慢性化幾率高達(dá)40%～60%。文獻(xiàn)報(bào)告慢性活動(dòng)性丙型肝炎，在組織中見到碎屑狀壞死與橋接樣壞死，則在平均50個(gè)月后約有50%發(fā)生肝硬化。丙型肝炎肝硬化后最終約1%將發(fā)生肝細(xì)胞肝癌(HCC)，重癥丙型肝炎的生存率約46.2%，所以抗病毒治療是必需的。

市場(chǎng)上干擾素α的品種，按其結(jié)構(gòu)有IFN-α1、IFN-α2b、IFN-α2a等，療效相似，成人劑量每次300～500萬U(3～5MU)，兒童按10萬U/kg計(jì)算，以不超過300萬U/次(3MU/次)為宜。每周皮下注射3次，但為加強(qiáng)療效，開始治療的15～30天可1次/d，療程6個(gè)月，必要時(shí)可重復(fù)1～2個(gè)療程。

影響干擾素療效的主要因素如下：

A.女性的療效常較好。

B.有中度炎癥活動(dòng)的慢性肝炎反優(yōu)于較輕的慢性肝炎。ALT水平低和HBV DNA水平高等預(yù)示病人對(duì)IFN反應(yīng)差。僅是HBV攜帶者而無ALT增高等炎癥活動(dòng)時(shí)幾無療效。

C.ALT高者療效常較好。

D.HBeAg及HBV DNA定量較低者療效常較好。

E.直系家屬有乙肝集聚者療效較差。

F.纖維化程度(S)以不超過3期為好。也就是說，干擾素α治療應(yīng)在肝炎進(jìn)展的早期開始。

HBeAg陽性或陰性、HBV DNA陽性的代償好的肝硬化(Child A級(jí))病人可用干擾素α進(jìn)行治療，但需減少干擾素α的劑量，并進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

失代償性肝硬化病人絕不能用干擾素α。干擾素α治療期間不宜同時(shí)應(yīng)用眾多藥物，一則影響療效觀察，二則可能帶來意外的不良反應(yīng)。

②拉米夫定：拉米夫定(Lamivudine，3TC)為核苷類似物，在細(xì)胞內(nèi)磷酸化成三磷酸拉米夫定而發(fā)揮抑制反轉(zhuǎn)錄酶的作用，原用以治療HIV感染。通過抑制RNA依賴型，DNA多聚酶(DNA反轉(zhuǎn)錄酶)，拉米夫定可有力地抑制HBV的復(fù)制。

③阿糖腺苷：在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為三磷酸阿糖腺苷ATP，能抑制DNA聚合酶及核苷酸還原酶，從而抑制病毒合成。阿糖腺苷應(yīng)用劑量為10～15mg/(kg/d)，靜脈滴注每次維持8h，1～2個(gè)月為一療程。

④單磷酸阿糖腺苷：機(jī)制同上。應(yīng)用劑量為：前5天10mg/(kg/d)，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，第6～30天肌內(nèi)注射5mg/(kg/d)。單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合應(yīng)用胸腺肽(胸腺素)可提高療效。

⑤阿昔洛韋：在細(xì)胞中轉(zhuǎn)變?yōu)槿姿釤o環(huán)鳥苷，抑制病毒DNA聚合酶。阿昔洛韋劑量為15mg/(kg/d)，分2次靜脈滴注，療程1～2個(gè)月。文獻(xiàn)報(bào)告治療慢性乙肝病人后，HBV DNA陰轉(zhuǎn)率為44.4%，DNAP陰轉(zhuǎn)率為62.5%，抗-HBc IgM陰轉(zhuǎn)率為80.0%，前S2抗原陰轉(zhuǎn)率為30.0%，HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換率為40.0%。國(guó)內(nèi)華東地區(qū)32個(gè)單位應(yīng)用阿昔洛韋單用或合用其他藥物治療慢性乙肝，近期療效中HBV病毒復(fù)制標(biāo)志陰轉(zhuǎn)率為40%～60%。

⑥聚肌胞(PolyI：C)：是干擾素誘生劑，價(jià)格低。4～6mg/次，隔天肌內(nèi)注射，3個(gè)月為一療程，可用2個(gè)療程。也可應(yīng)用10mg/d靜脈滴注，療程3個(gè)月。該藥一般無不良反應(yīng)，偶有用藥后一過性低熱。如劑量>1mg/kg，則不良反應(yīng)明顯。

⑦膦甲酸鈉：是焦磷酸鹽類似物，為廣譜抗病毒藥，不僅對(duì)巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、水痘-帶狀皰疹病毒等DNA聚合酶有抑制作用，而且對(duì)流感病毒RNA聚合酶及HIV反轉(zhuǎn)錄酶也有抑制作用。近年來發(fā)現(xiàn)，該藥對(duì)HBV的DNA聚合酶有抑制作用。

⑧其他藥物：齊多夫定、利巴韋林等均可應(yīng)用，對(duì)乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志有消失作用，停藥后乙肝病毒復(fù)制標(biāo)志又可出現(xiàn)。

(2)免疫調(diào)節(jié)藥物

①治療性疫苗。

②胸腺素。

③左旋咪唑涂布劑。

④其他方法：國(guó)內(nèi)應(yīng)用特異性轉(zhuǎn)移因子、阿地白介素療法、自體LAK細(xì)胞回輸療法、抗HBV免疫核糖核酸、凍干卡介苗等，有一定療效，遠(yuǎn)期療效尚待觀察。

(3)作用于肝臟炎癥過程的治療

①?gòu)?fù)方甘草甜素(強(qiáng)力新、強(qiáng)力寧、甘利欣)：為甘草酸與L-半脫氨酸、甘氨酸復(fù)制而成。甘草酸可抑制HBV感染的細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞的過度激活，抑制TNF介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，阻止Fas介導(dǎo)的肝細(xì)胞損害，可使Th1/Th2保持平衡。臨床上有改善癥狀、降低ALT、GGT、及膽紅素等作用，在一定程度上也能緩解肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化過程。兒童劑量40～60ml/d，加于10%葡萄糖液100ml中，靜脈滴注。療程應(yīng)長(zhǎng)至1～3個(gè)月，如過早停藥，得不到緩解肝臟炎癥的效果。

②二磷酸果糖：促進(jìn)肝細(xì)胞的ATP合成，改善細(xì)胞功能，促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)K 、Na   交換，使肝細(xì)胞水腫消退，減少膽小管壓迫淤膽現(xiàn)象，使黃疸消退。成人每天5g靜脈滴注，3～4周為一療程。也可口服，2片/次，3次/d。

③谷胱甘肽(還原型谷胱甘肽，古拉定)：含有活性SH鍵，參與肝細(xì)胞內(nèi)多種生化反應(yīng)，有保護(hù)肝細(xì)胞膜、促進(jìn)肝細(xì)胞內(nèi)酶及膽酸的代謝，有明顯的解毒作用。成人600mg，1次/d，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，1～2個(gè)月為一療程。該藥無明顯不良反應(yīng)。

④乳清酸卡尼汀(肉毒堿乳清酸鹽)：肉毒堿促進(jìn)脂肪酸的β-氧化過程，促進(jìn)肝細(xì)胞線粒體內(nèi)游離脂肪酸的代謝。乳清酸是DNA、RNA生物合成中的前體，可促進(jìn)肝細(xì)胞功能恢復(fù)，阻止肝細(xì)胞壞死。韓國(guó)應(yīng)用該藥治療肝炎已有15年歷史。用法為4ml/d，靜脈滴注，1～2個(gè)月為一療程。

⑤腺苷蛋氨酸(思美泰)：腺苷蛋氨酸作為甲基供體及生理性巰基化合物的前體而參與體內(nèi)重要生化反應(yīng)?？纱龠M(jìn)肝細(xì)胞的解毒作用，調(diào)節(jié)肝細(xì)胞膜的流動(dòng)性，有助于防止肝內(nèi)膽汁淤積。用于黃疸型肝炎、淤膽型肝炎，可口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注。成人1000mg/d，小兒20～40mg/kg靜脈滴注，1次/d，急性肝炎用2～4周，慢性肝炎用4～6周，對(duì)退黃、肝功能恢復(fù)正常的療效優(yōu)于苦黃注射液。不良反應(yīng)罕見。

⑥硫普羅寧(2-巰基丙酰基甘氨酸，凱西萊)：為含巰基類藥物，保護(hù)肝線粒體結(jié)構(gòu)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生及活性氧的清除，改善肝功能。口服3個(gè)月為一療程。

(4)防止或減輕肝臟纖維化

目前尚缺乏肯定有效的藥物，況且HBV不消除，炎癥不緩解也難以指望單靠抗纖維化藥物達(dá)到治療效果。冬蟲夏草菌絲、活血化瘀中草藥(丹參等)可能有一定作用。

(5)肝移植

慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治療。但新移植的肝常發(fā)生HCV感染，系由肝外HCV傳入所致，也可發(fā)生急性重型肝炎。

(6)促進(jìn)肝細(xì)胞再生 (1)胰高血糖素—胰島素(G—I)療法

胰高血糖素1mg和胰島素10U加入10%葡萄糖500ml(胰島素/葡萄糖為1/5)，緩慢靜脈滴注，1次/d，療程14d。其療效尚有爭(zhēng)議。滴注期間應(yīng)觀察有無嘔吐、心悸、低血糖等不良反應(yīng)，并及時(shí)處理。(2)肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF)：臨床上應(yīng)用的HGF主要來自動(dòng)物(豬、牛等)恩的乳肝或胎肝，為小分子肽類物質(zhì)。靜脈滴注160—200mg/d，療程一個(gè)月或更長(zhǎng)，可能有一定療效。

(7)人工肝支持系統(tǒng)

非生物型人工肝支持系統(tǒng)已應(yīng)用于臨床，主要作用是清除患者血中毒物質(zhì)及補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，治療后可使血膽紅素明顯下降，凝血酶原活動(dòng)度升高，但部分病例幾天后又恢復(fù)到原水平。非生物型人工肝支持系統(tǒng)對(duì)早期重型肝炎有較好療效，對(duì)于晚期重型肝炎亦有助于爭(zhēng)取時(shí)間讓肝細(xì)胞再生或?yàn)楦我浦沧鳒?zhǔn)備。由于肝細(xì)胞培養(yǎng)不遺，生物型人工肝研究進(jìn)展緩慢。近期有單位將分離的豬肝細(xì)胞應(yīng)用于生物型肝功肝，其效果及安全性有待評(píng)估。

二、預(yù)后

丙肝遷延不愈，易轉(zhuǎn)為慢性。慢性遷延性肝炎預(yù)后較好，慢性活動(dòng)性肝炎預(yù)后較差，年齡幼小時(shí)感染影響生長(zhǎng)發(fā)育可出現(xiàn)肝性侏儒癥。慢性活動(dòng)性肝炎可發(fā)展為肝硬化。無癥狀型HBV攜帶者和慢性肝炎均可能發(fā)生肝細(xì)胞癌。重型肝炎預(yù)后不良，急性重型若病理改變?yōu)樗[性，經(jīng)過積極治療尚可能恢復(fù)，壞死性病變則急速惡化，常于10d內(nèi)死亡。

小兒丙型病毒性肝炎中醫(yī)治療

辨證論治

一、中醫(yī)治療

中藥治療的意義不容忽視，作用有：

① 改善自覺癥狀，提高生活質(zhì)量;

② 降低轉(zhuǎn)氨酶，改善肝功能，減輕黃疸;

③ 臨床觀察的動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果表明某些方劑可抑制肝纖維化;

④ 治療一些合并癥，如消化功能障礙、胃黏膜病變、非細(xì)菌性膽囊炎等。

通過長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究后，目前常用于肝病治療的成藥如下：

①五味子或聯(lián)苯雙酯：聯(lián)苯雙酯為合成的五味子丙素的前體。對(duì)肝臟中ALT活性有強(qiáng)大的可逆性抑制作用，故停藥后血清ALT常有反跳，但另一方面，體外及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均證明本藥有減輕脂質(zhì)過氧化和保護(hù)肝細(xì)胞膜，減輕肝損傷，增強(qiáng)微粒體細(xì)胞色素p450活性的作用，對(duì)慢性肝炎有一定療效。成人用法為3次/d，10粒/次(滴丸)，在ALT正常后繼用1個(gè)月，如ALT仍正常則每半月減量1次，每次減2粒，6～12個(gè)月為一療程。有黃疸及合并肝硬化的CAH不宜使用。

②小柴胡湯：據(jù)日本學(xué)者研究，本藥有保護(hù)肝細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、減輕肝臟炎癥等作用，因此對(duì)慢性肝炎有一定療效。臨床觀察偶有：

A.假性醛固酮增多癥(血壓上升，水腫、血K 低、低鉀肌病)。

B.藥物變態(tài)反應(yīng)性膀胱炎(尿頻、尿痛、血尿、殘尿感等癥狀，在停藥后好轉(zhuǎn)，再用藥又出現(xiàn))。

C.藥物性肝損害等不良反應(yīng)。日本報(bào)告單獨(dú)服用小柴胡湯數(shù)月即可發(fā)生間質(zhì)性肺炎。

少數(shù)干擾素并用小柴胡湯治療者，自治療開始1～6個(gè)月發(fā)生間質(zhì)性肺炎，經(jīng)支氣管肺活檢證實(shí)為嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎，其中死亡多例。體外淋巴細(xì)胞藥物敏感試驗(yàn)提示：人參、柴胡、半夏、甘草是致敏原。對(duì)服用小柴胡湯發(fā)生肝損害者如進(jìn)行再投藥試驗(yàn)，在給藥后即刻至72h又發(fā)生肝損害，證實(shí)由致敏原所致肺部病變。

③水飛薊類藥物：如水飛薊賓葡甲胺(西利賓按)、得加隆、水飛薊賓等，為肝細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑，對(duì)改善癥狀、降酶、退黃有一定療效。用藥后4～6周才見效，用藥時(shí)間長(zhǎng)，3～6個(gè)月為一療程。無明顯不良反應(yīng)。

④女貞子及齊墩果酸：齊墩果酸是從女貞子中提取的有效成分，對(duì)保護(hù)肝臟和ALT恢復(fù)正常亦有一定療效?？诜?，3～6個(gè)月為一療程。

⑤氧化苦參堿：實(shí)驗(yàn)研究顯示對(duì)HBV有抗病毒活性?？筛纳聘喂δ埽瑴p輕肝纖維化，部分病人的HBV   DNA和HBeAg轉(zhuǎn)陰。成人劑量為600mg，1次/d，肌內(nèi)注射。

⑥廣豆根注射液(肝炎靈)：成人2支/d，肌注，共3個(gè)月。有明顯的降低ALT及AST的效果，停藥后反跳少于聯(lián)苯雙酯，HBeAg陰轉(zhuǎn)率約37%左右。體外2215細(xì)胞(轉(zhuǎn)染HBV DNA的HepG2細(xì)胞系)實(shí)驗(yàn)證明，本藥及其某些組分有抑制HBsAg及HBeAg分泌，抑制DNAP的作用。