一般治療

胃原性腹瀉西醫(yī)治療

1.急性腹瀉的治療

(1)脫水的防治

脫水的預防和糾正在腹瀉治療中占極重要的地位，世界衛(wèi)生組織(WH0)推薦的口服補液鹽(0RS)進行口服補液療法具有有效、簡便、價廉、安全等優(yōu)點，已成為主要的補液途徑，是腹瀉治療的一個重要進展?？诜a液治療是基于小腸的Na -葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運機制。小腸微絨毛上皮細胞刷狀緣上存在Na -葡萄糖的共同載體，只有同時結(jié)合Na 和葡萄糖才能轉(zhuǎn)運，即使急性腹瀉時，這種轉(zhuǎn)運功能仍相當完整。動物實驗結(jié)果表明，ORS溶液中Na 和葡萄糖比例適當，有利于Na 和水的吸收。ORS中含有鉀和碳酸氫鹽，可補充腹瀉時鉀的丟失和糾正酸中毒。

①預防脫水

腹瀉導致體內(nèi)大量的水與電解質(zhì)丟失。因此，患兒一開始腹瀉，就應該給口服足夠的液體并繼續(xù)給小兒喂養(yǎng)，尤其是嬰幼兒母乳喂養(yǎng)，以防脫水。選用以下方法：

A.ORS：本液體為2/3張溶液，用于預防脫水時加等量或半量水稀釋以降低電解質(zhì)的張力。每次腹瀉后，2歲以下服50～100ml;2～10歲服100～200ml;大于10歲的能喝多少就給多少。也可按40～60ml/kg，腹瀉開始即服用。

B.米湯加鹽溶液：米湯500ml 細鹽1.75g或炒米粉25g 細鹽1.75g 水500ml，煮2～3min。用量為20～40ml/kg，4h服完，以后隨時口服，能喝多少給多少。

C.糖鹽水：白開水500ml 蔗糖10g 細鹽1.75g。用法用量同米湯加鹽溶液。

②糾正脫水

小兒腹瀉發(fā)生的脫水，大多可通過口服補液療法糾正。重度脫水需靜脈補液。

A.口服補液：適用于輕度、中度脫水者。有嚴重腹脹、休克、心腎功能不全及其他較重的并發(fā)癥以及新生兒，均不宜口服補液。分兩個階段，即糾正脫水階段和維持治療階段。

a.糾正脫水階段：糾正脫水應用0RS;補充累積損失量，輕度脫水給予50ml/kg;中度脫水50～80ml/kg。少量多次口服，以免嘔吐影響療效，所需液量在4～6h內(nèi)服完。

b.維持治療階段：脫水糾正后，ORS以等量水稀釋補充繼續(xù)丟失量，隨丟隨補，也可按每次10ml/kg計算。生理需要量選用低鹽液體，如開水、母乳或牛奶等，嬰幼兒體表面積相對較大，代謝率高，應注意補充生理需要量。

B.靜脈補液：重度脫水和新生兒腹瀉患兒均宜靜脈補液。

第1天補液：包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量。

a.累積損失量：根據(jù)脫水程度計算，輕度脫水50ml/kg，中度脫水50～100ml/kg，重度脫水100～120ml/kg。

溶液電解質(zhì)和非電解質(zhì)比例(即溶液種類)根據(jù)脫水性質(zhì)而定，等滲性脫水用1/2～2/3張含鈉液，低滲性脫水用2/3等張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。

輸液滴速宜稍快，一般在8～12h補完，約每小時8～10ml/kg。

對重度脫水合并周圍循環(huán)障礙者，以2∶1等張液20ml/kg，于30～60min內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能。在擴溶后根據(jù)脫水性質(zhì)選用前述不同溶液繼續(xù)靜滴，但需扣除擴溶量。對中度脫水無明顯周圍循環(huán)障礙不需要擴溶。

b.繼續(xù)丟失量和生理需要量：能口服則口服，對于不能口服、嘔吐頻繁、腹脹者，給予靜脈補液，生理需要量每天60～80ml/kg，用1/5張含鈉液補充，繼續(xù)損失量是按“失多少補多少”，用1/2～1/3含鈉溶液補充，兩者合并，在余12～16h補完，一般約每小時5ml/kg。

第2天補液：補充繼續(xù)丟失量和生理需要量。能口服者原則同預防脫水。需靜脈補液者，將生理需要量和繼續(xù)丟失量兩部分液體(計算方法同上所述)一并在24h均勻補充。

(2)糾正酸中毒

輕、中度酸中毒無需另行糾正，因為在輸入的溶液中已含有一部分堿性溶液，而且經(jīng)過輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒隨即糾正。嚴重酸中毒經(jīng)補液后仍表現(xiàn)有酸中毒癥狀者，則需要用堿性藥物。常用的堿性藥物有碳酸氫鈉和乳酸鈉。在無實驗室檢查條件時。可按5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2乳酸鈉3ml/kg，可提高CO2結(jié)合力5mmol/L。需要同時擴充血容量者可直接用1.4%碳酸氫鈉20ml/kg代替2∶1等張液，兼擴溶和加快酸中毒糾正的作用。已測知血氣分析者，按以下公式計算：

需補堿性液數(shù)(mmol)=(60-CO2結(jié)合力)?0.3?體重(kg)/2.24=BE?0.3?體重(kg)

5%碳酸氫鈉(ml)=BE?體重(kg)/2

補入堿性藥物先用半量。

(3)鉀的補充

鉀的糾正一般按KCl 2～4mmol/(kg?d)或10%KCl 3ml/(kg?d)，濃度常為0.15%～0.3%，切勿超過0.3%，速度不宜過快，至少在6h以上補給?；純喝缒芸诜?，改用口服。一般情況下，靜脈補鉀，需腎功能良好，即見尿補鉀。但在重度脫水患兒有較大量的鉀丟失，補液后循環(huán)得到改善，血鉀被稀釋。酸中毒糾正，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，所以易造成低血鉀。重度脫水特別是原有營養(yǎng)不良或病程長，多天不進食的患兒，及時補鉀更必要。一般補鉀4～6天，嚴重缺鉀者適當延長補鉀時間。

(4)鈣和鎂的補充

一般患兒無須常規(guī)服用鈣劑，對合并營養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應早期給鈣。在輸液過程中如出現(xiàn)抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5～10ml，靜脈緩注，必要時重復使用。個別抽搐患兒用鈣劑無效，應考慮到低鎂血癥的可能，經(jīng)血鎂測定，證實后可給25%硫酸鎂，每次給0.2ml/kg，2～3次/d，深部肌注，癥狀消失后停藥。

(5)飲食治療

飲食治療目的在于滿足患兒的生理需要，補充疾病消耗，并針對疾病特殊病理生理狀態(tài)調(diào)整飲食，加速恢復健康。強調(diào)腹瀉患兒繼續(xù)喂養(yǎng)，飲食需適應患兒的消化吸收功能，根據(jù)個體情況，分別對待，最好參考患兒食欲、腹瀉等情況，結(jié)合平時飲食習慣，采取循序漸進的原則，并適當補充微量元素和維生素。母乳喂養(yǎng)者應繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，暫停輔食，縮短每次喂乳時間，少量多次喂哺。人工喂養(yǎng)者，暫停牛奶和其他輔食4～6h后(或脫水糾正后)，繼續(xù)進食。6個月以下嬰兒，以牛奶或稀釋奶為首選食品。輕癥腹瀉者，配方牛奶(formula milk)喂養(yǎng)大多耐受良好。嚴重腹瀉者，消化吸收功能障礙較重，雙糖酶(尤其乳糖酶)活力受損，乳糖吸收不良，全乳喂養(yǎng)可加重腹瀉癥狀，甚至可引起酸中毒，先以稀釋奶、發(fā)酵奶、奶谷類混合物、去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次。保證足夠的熱量，逐漸增至全奶。6個月以上者，可用已經(jīng)習慣的平常飲食，選用稠粥、面條，并加些植物油、蔬菜、肉末或魚末等，也可喂果汁或水果食品。

飲食調(diào)整原則上由少到多、由稀到稠，盡量鼓勵多吃，逐漸恢復到平時飲食。調(diào)整速度與時間取決于患兒對飲食的耐受情況。母乳喂養(yǎng)或牛奶喂養(yǎng)者，如大便量、次數(shù)明顯增多，呈水樣稀便，帶酸臭味，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進，又引起較嚴重的脫水和酸中毒，停止喂哺后癥狀減輕，測大便pH<6.0，還原物質(zhì)>0.5%，考慮急性腹瀉繼發(fā)性乳糖酶缺乏，乳糖吸收不良，改稀釋牛奶、發(fā)酵奶或去乳糖配方奶(不含乳糖)喂養(yǎng)，并密切觀察，一旦小兒能耐受即應恢復正常飲食。遇脫水嚴重、嘔吐頻繁的患兒，宜暫禁食，先糾正水和電解質(zhì)紊亂，病情好轉(zhuǎn)后恢復喂養(yǎng)。必要時對重癥腹瀉伴營養(yǎng)不良者采用靜脈營養(yǎng)。腹瀉停止后，應提供富有熱卡和營養(yǎng)價值高的飲食，并應超過平時需要量的10%～100%，一般2周內(nèi)每天加餐1次，以較快地補償生長發(fā)育，趕上正常生長。

(6)藥物治療

①抗生素治療

根據(jù)感染性腹瀉病原譜和部分細菌性腹瀉有自愈傾向的特點，WH0提出90%的腹瀉不需要抗菌藥物治療，國內(nèi)專家提出大約70%的腹瀉病不需要也不應該用抗生素，抗生素適用于侵襲性細菌感染的患兒(約30%)。臨床指征為：血便;有里急后重;大便鏡檢白細胞滿視野;大便pH 7以上。非侵襲性細菌性腹瀉重癥、新生兒、小嬰兒和原有嚴重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、血液病、腎衰竭等，使用抗生素指征放寬。

A.喹諾酮類藥

治療腹瀉抗菌藥的首選藥物。常用諾氟沙星(氟哌酸)和環(huán)丙沙星?？捎糜诩毦粤〖?，大腸埃希桿菌、空腸彎曲菌、弧菌、耶爾森菌、親水氣單胞菌等引起的腸炎。由于動物試驗發(fā)現(xiàn)此類藥物可致胚胎關(guān)節(jié)軟骨損傷，因此在兒童劑量不宜過大，療程不宜過長(一般不超過1周)。常規(guī)劑量：諾氟沙星(氟哌酸)每天15～20mg/kg，分2～3次口服;環(huán)丙沙星每天10～15mg/kg，分2次口服或靜脈滴注。

B.小檗堿

用于輕型細菌性腸炎，療效穩(wěn)定，不易耐藥，不良反應小，與某些藥物聯(lián)合治療，可提高療效。實驗室發(fā)現(xiàn)小檗堿有消除R質(zhì)粒作用。劑量每天5～10mg/kg，分3次口服。

C.呋喃唑酮(痢特靈)

每天5～7mg/kg，分3～4次口服。在腸道可保持高藥物濃度，不易產(chǎn)生耐藥性。有惡心、頭暈、皮疹、溶血性貧血、黃疸等不良反應。

D.氨基糖苷類

本類藥臨床療效僅次于第三代頭孢菌素與環(huán)丙沙星，但對兒童副作用大，主要為腎及耳神經(jīng)損害。慶大霉素已很少應用。阿米卡星(丁胺卡那霉素)每天10～15mg/kg，分次肌注或靜脈滴注。妥布霉素3～5mg/kg，分2次靜脈滴注或肌注。奈替米星4～16mg/kg，1次或分2次靜脈滴注。

E.第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類

腹瀉的病原菌普遍對本類藥敏感，包括治療最為困難的多重耐藥鼠傷寒沙門菌及志賀菌。臨床療效好，副作用少，但價格貴，需注射給藥，故不作為臨床第一線用藥，僅用于重癥及難治性患者。常用有頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松(頭孢三嗪)、拉氧頭孢等。

F.磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復方新諾明)

每天20～50mg/kg，分2～3次口服。近年來，因其耐藥率高，較少應用。該藥對小兒副作用大，<3歲慎用，<1歲不用。

G.其他類抗生素

紅霉素是治療空腸彎曲菌腸炎的首選藥，每天25～30mg/kg，分4次口服或1次靜脈滴注，療程7天。隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片。真菌性采用制霉菌素，氟康唑或克霉唑。假膜性腸炎停用原來抗生素，選用甲硝唑(滅滴靈)、萬古霉素、利福平口服。

②腸黏膜保護劑

雙八面體蒙脫石是一種天然的鋁和鎂的硅酸鹽，能改善腸黏液的質(zhì)和量，加強腸黏膜屏障，吸附和固定各種細菌、病毒及其毒素，有助于受損腸黏膜修復和再生。臨床證明其治療腹瀉具止瀉、收斂、抑病毒作用，能縮短病程。劑量：1歲以下，每天3.0g(1袋);1～2歲每天3.0g～6.0g;2～3歲每天6.0～9.0g;3歲以上每天9.0g，每天分3次。溶于30～50ml液體(溫水、牛奶或飲料)中口服。首劑量加倍。

③微生態(tài)療法

目的在于恢復腸道正常菌群的生態(tài)平衡，起到生物屏障作用。抵御病原菌的定殖和侵入，有利于腹瀉的恢復。常用藥：

A.乳酶生

也稱表飛明，為干燥乳酸桿菌片劑，每次0.3g，3次/d。

B.嗜酸乳桿菌(樂托爾，laCTerol fort)

為滅活的嗜酸乳酸桿菌及其代謝產(chǎn)物，每包含菌50億，每次50億～100億，2次/d。

C.雙歧桿菌(回春生，麗珠腸樂)

為雙歧桿菌活菌制劑，每粒膠囊含雙歧桿菌0.5億，每次1粒，2～3次/d。

D.媽咪愛(medilac-vita)

為活菌制劑，每袋含糞鏈球菌1.35億和枯草桿菌0.15億，每次1袋，2～3次/d。

E.口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑(培菲康)

為雙歧桿菌、乳酸桿菌和腸球菌三聯(lián)活菌制劑，膠囊每次1～2粒，散劑每次0.5～1包，2～3次/d。

(7)護理

對感染性腹瀉注意消毒隔離。注意喂水和口服補液。防止嘔吐后誤吸入肺內(nèi)。勤換尿布，大便后沖洗臀部，以預防上行性尿路感染、尿布疹、臀部感染。

2.遷延性和慢性腹瀉的治療

(1)預防、治療脫水

糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

(2)營養(yǎng)治療

此類病人多有營養(yǎng)障礙。小腸黏膜持續(xù)損害、營養(yǎng)不良繼發(fā)免疫功能低下的惡性循環(huán)是主要的發(fā)病因素。營養(yǎng)治療是重點，盡早供給適當?shù)臒崃亢偷鞍踪|(zhì)制劑以糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)，維持營養(yǎng)平衡，可阻斷這一惡性循環(huán)。一般熱量需要在每天669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白質(zhì)每天2.29g/kg，才能維持營養(yǎng)平衡。飲食的選擇，應考慮到患兒的消化功能及經(jīng)濟狀況，母乳為合適飲食，或選用價格低廉，可口的乳類食品，具體參照“急性腹瀉”飲食治療。要素飲食是慢性腹瀉患兒最理想食品，含已消化的簡單的氨基酸、葡萄糖和脂肪，僅需少量腸腔內(nèi)和腸黏液消化，在嚴重小腸黏液損害和伴胰消化酶缺乏的情況下仍可吸收和耐受。國外常用的要素飲食配方(表2)。

應用時濃度用量視臨床狀況而定。少量開始，2～3天達到所要求的熱卡和蛋白質(zhì)需要量。6～7次/d，經(jīng)口攝入或胃管重力間歇滴喂。當腹瀉停止，體重增加，逐步恢復普通飲食。對僅表現(xiàn)乳糖不耐受者選用去乳糖配方奶、豆?jié){、酸奶等。對嚴重腹瀉兒且要素飲食營養(yǎng)治療后腹瀉仍持續(xù)、營養(yǎng)狀況惡化，需靜脈營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)(TPN)的成分是葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水溶性和脂溶性維生素、電解質(zhì)、微量元素。中國腹瀉病方案推薦配方為每天脂肪乳劑2～3g/kg，復方結(jié)晶氨基酸2～2.5g/g，葡萄糖12～15mg/kg，液體120～150ml/kg，熱卡209.2～376.6kJ/kg(70～90kcal/kg)。

葡萄糖是主要供能物質(zhì)，濃度8%～12%，輸注速度每分鐘4～6mg/kg，最大可達12～15mg/kg。氨基酸是蛋白質(zhì)基本單位，是靜脈營養(yǎng)的氮的主要來源，小兒氨基酸代謝與成人不同，選用小兒專用氨基酸較合理，目前小兒專用氨基酸配方有國產(chǎn)(18-AA-650)和德國產(chǎn)(16-AA-600)，使用時從小量開始，每天0.5g/kg，每天遞增0.25～0.5g/kg，至2.5～3.0g/kg。氨基酸可與葡萄糖共同輸入。10%脂肪乳劑10～20ml/kg，第3天起可增至20～40ml/kg，靜脈輸注>6h，最好24h均勻輸入。在應用上述營養(yǎng)液同時，還應補充電解質(zhì)、維生素、微量元素(表3)。已有TPN專用的維生素和微量元素的劑型，水樂維他加入復方氨基酸中，維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1(維他利匹特)加入脂肪乳劑中。微量元素，>15kg兒童選用微量元素注射液(安達美，addamel N)，<15kg者選用派達益兒(pedel)。

長期TPN會導致腸黏液萎縮，腸腺分泌減少及膽汁黏稠，而且長期輸注葡萄糖，會影響食欲。因此，一旦病情好轉(zhuǎn)，即改經(jīng)口喂養(yǎng)。也可采用部分經(jīng)口喂，部分靜脈供給營養(yǎng)素和液體。

(3)抗生素

要十分慎重，用于分離出特異病原的感染，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果指導臨床用藥。

(4)雙八面體蒙脫石(思密達)

具體見“急性腹瀉”。

(5)微生態(tài)療法

具體見“急性腹瀉”。