一般治療

一、治療

創(chuàng)傷性肝外膽管損傷病人的外科治療直接、首要目的是終止并發(fā)腹內損傷所致的出血，然后修復損傷的膽管。探查術中出血一旦得到控制，應仔細探查膽囊、膽總管。所有肝門、十二指腸旁、肝十二指腸韌帶漿膜下的淤血、小血腫，都應想到肝外膽管損傷的可能，將血腫剪開，吸凈積血后再探查。有時為利于探查，還需剪開十二指腸外側腹膜將胰頭向前內側翻轉。如果發(fā)現(xiàn)肝十二指腸韌帶有膽汁污染的情況，往往說明肝外膽管損傷，若探查未見損傷，可應用水溶性造影劑行術中膽道造影。明確診斷后，根據損傷的部位、性質決定治療方式。

1.膽囊損傷治療 一般采用膽囊切除術，有時也行膽囊造口術、膽囊修補術。不論采用哪種手術方式，都應常規(guī)在肝下置腹腔引流管。膽囊壁上的縫線可能引起繼發(fā)性膽囊結石，并且縫合處可能發(fā)生膽漏，因此膽囊切除術是最佳治療方式。但在以下情況不宜采用：①多發(fā)性創(chuàng)傷具有嚴重凝血機制障礙或有肝硬化的病人。②膽囊損傷小，但合并多發(fā)傷導致休克血流動力學不穩(wěn)定者。③膽囊輕度損傷的病人不經手術治療或治愈。

2.膽管損傷的治療 膽管損傷修復術的選擇主要依據病人的全身情況而定，修復損傷膽管、內支撐、膽管減壓引流是處理成功的三要素。發(fā)現(xiàn)損傷后，對于血流動力學穩(wěn)定、術野清潔的病人在術中即可行決定性手術治療。而病人一般情況差、受傷時間長、腹腔污染重或技術力量不足以完成一期縫合術時，最好先行近端膽管外引流，延期二次手術。勉強行一期修補往往造成嚴重的并發(fā)癥。

(1)小于管壁周徑的50%膽管裂傷：治療應包括縫合損傷的管壁、放置T形管以及外引流。T形管放置時應在損傷處的上部或下部重做切口，將T形管的長臂置于縫合處以做支撐，T形管一般放置6個月～1年。雖然沒有明確的證據表明膽管損傷修復術后必須放置T形管，但由于術后膽管水腫造成膽管引流不暢，而T形管可以減輕膽系壓力。此外T形管可為術后膽總管造影提供方便。因此膽管損傷修補術的病人應常規(guī)置T形管。當遇到膽管很細的情況時，尿管可代替T形管。

(2)膽管部分斷裂或缺損不大、尚有連接者可酌情選用臍靜脈、膽囊、帶血管蒂的胃漿肌瓣或空腸片修復，并加用內支撐。由于膽管口徑細，需細針細線細致縫合，內支撐需3～6個月，局部感染重、膽漏時間長者可延長支撐時間。

(3)復雜性膽管損傷：一般采用膽腸吻合和外引流術。膽管壁部分缺損、貫通傷、管壁裂傷大于50%的病人行原位縫合或原位吻合，遠期膽管狹窄發(fā)生率僅為5%，效果較佳。膽腸吻合外引流術，手術應遵守以下基本原則：①徹底清創(chuàng);②仔細解剖;③無張力的重建;④黏膜對黏膜的單層吻合;⑤置入支撐管并引流。

膽腸吻合術一般有以下4種：

①肝管空腸吻合和膽囊切除術：適應于肝總管復雜損傷。如果肝總管廣泛損傷，必須用鈍性手法解剖分離肝實質，暴露辨認出左側肝管及右側肝管?？p合左、右側肝管形成共同通道，再與空腸吻合。

②膽總管空腸吻合術：適應于復雜的膽總管損傷，效果確定，目前使用最多。無論是膽總管空腸吻合術還是肝管空腸吻合術，Roux-en-Y吻合都是最佳選擇。通常采用5-0的縫線單層吻合。隨著吻合技術的提高，吻合口漏已少見。

③膽總管十二指腸吻合術：常用于遠端膽總管損傷，然而這種方法通常不被提倡。因為若發(fā)生膽汁滲出，可以造成嚴重的十二指腸側壁漏。而且遇到膽總管細小或變異時，操作更加困難。

④膽囊空腸吻合和膽總管結扎術：遠端膽總管損傷時可應用，但不被提倡。因為在結扎膽總管時有時會粗心的將正常的膽囊管結扎，造成無功能吻合，而且術中一般不易被發(fā)現(xiàn)。待術后發(fā)生黃疸需再次手術時，手術將更更加復雜。

二、預后

肝外膽管損傷的病死率與其合并傷的種類有關。合并大血管和神經損傷者病死率高。膽管損傷最大的危險性是膽管損傷的漏診，以及對復雜性膽管損傷的病人企圖一期原位修復。