胃癌
一般治療
一、胃癌西醫(yī)治療
1.手術(shù)治療
由于診斷水平的不斷提高，早期胃癌發(fā)現(xiàn)率的上升，加之外科手術(shù)方法的不斷改進(jìn)，以及化療、放療、生物制劑的配合應(yīng)用，近年來胃癌治療的總體水平有了明顯提高。據(jù)近年資料，日本和西方國(guó)家早期胃癌的5年生存率幾乎均可達(dá)90%以上，日本總體胃癌術(shù)后5年生存率也已達(dá)60%以上。早期胃癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率，日本報(bào)告不到5%，西方國(guó)家一般在5%～10%。
2.外科治療
外科手術(shù)仍然是目前治療胃癌的主要方法，也是治療胃癌的主要手段。長(zhǎng)期以來，由于發(fā)現(xiàn)胃癌較晚，大多數(shù)屬于晚期腫瘤，手術(shù)療效欠佳，術(shù)后5年生存率一直維持在30%左右，因此，必須加強(qiáng)對(duì)早期胃癌癥狀的重視及高危人群的監(jiān)測(cè)，提高早期胃癌的檢出率。近年來由于麻醉和手術(shù)切除前后處理的進(jìn)步，使手術(shù)的安全性得以提高，同時(shí)目前也缺乏能在手術(shù)前正確判斷胃癌切除可能性的診斷方法，因此只要病人全身情況許可，又無明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均應(yīng)予以手術(shù)探查爭(zhēng)取切除。至于術(shù)式的選擇，需根據(jù)腫瘤的臨床病理分期和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，包括胃癌的部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)的深度及淋巴結(jié)腫大情況，決定不同的手術(shù)方式。隨意地?cái)U(kuò)大或縮小手術(shù)切除范圍，造成臟器功能的過度破壞或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，均是不適當(dāng)?shù)摹?/p>
外科手術(shù)可分為根治性切除術(shù)和姑息性手術(shù)兩大類?，F(xiàn)代胃癌手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)是進(jìn)展期胃癌的手術(shù)范圍趨于擴(kuò)大，可施行擴(kuò)大或超擴(kuò)大手術(shù)，而早期胃癌的手術(shù)范圍則趨于縮小，可作切除范圍5%左右的各式手術(shù)。具體手術(shù)方式的選擇傾向于“量體裁衣”，依據(jù)患者的一般狀態(tài)及癌的病理生理情況選擇適宜的術(shù)式。
(1)根治性切除術(shù)
根治性切除術(shù)的基本要求是徹底切除胃癌原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及受浸潤(rùn)的組織。關(guān)于胃切斷線的確定現(xiàn)已趨向一致，即要求離腫瘤肉眼邊緣不得少于5cm，遠(yuǎn)側(cè)部癌切除十二指腸第一部約3～4cm，近側(cè)部癌應(yīng)切除食管下段3～4cm。為了徹底清除區(qū)域淋巴結(jié)，常須在根部切斷胃各供應(yīng)動(dòng)脈，全部動(dòng)脈皆被切斷后，勢(shì)必作全胃切除，而且也常須將胰體、胰尾和脾一并切除。所以，目前一般采用兩種術(shù)式，即根治性次全胃切除及根治性全胃切除。全胃切除雖可有利于淋巴結(jié)的徹底清除及防止胃殘端因切除不徹底而復(fù)發(fā)，但存在手術(shù)死亡率高、術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期營(yíng)養(yǎng)障礙后遺癥多等缺點(diǎn)，且術(shù)后五年生存率并不能明顯提高。因此，根治性次全胃切除和根治性全胃切除兩種術(shù)式的選擇仍有分歧，目前一般主張應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、浸潤(rùn)的范圍及醫(yī)院的技術(shù)條件等具體情況而定，原則上是既能徹底地切除腫瘤又要避免不必要擴(kuò)大手術(shù)范圍。
實(shí)際工作中根治術(shù)式的選擇和淋巴結(jié)清掃范圍的確定可依據(jù)以下具體情況進(jìn)行。
①根治性切除術(shù)在有技術(shù)條件的單位應(yīng)積極而慎重地?cái)U(kuò)大全胃切除的病例。手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格控制在：
A.浸潤(rùn)性胃癌。
B.有漿膜浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃體癌。
C.惡性程度較高，已有第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或已侵及胃體的胃遠(yuǎn)端或近側(cè)部癌。
凡已不能根治或全身?xiàng)l件不允許者不作全胃切除。
②早期胃癌的治療應(yīng)依其病變大小和浸潤(rùn)深度選擇不同的方法。早期胃癌以往均主張作R2術(shù)式，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)單發(fā)病變的早期胃癌不但術(shù)后生存率高，復(fù)發(fā)率低(2.8%)，而且復(fù)發(fā)病例均是病變侵入黏膜下層伴有淋巴轉(zhuǎn)移者，復(fù)發(fā)的形式也多是經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺及肝。而病變僅限于黏膜層的早期胃癌，即使已有第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不論是單發(fā)或多發(fā)病變其生存率均可達(dá)100%。此外，凡息肉狀的黏膜內(nèi)癌(Ⅰ和Ⅱa)均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)后全部存活。因此認(rèn)為早期胃癌的手術(shù)方式應(yīng)予以修正。一般而言，黏膜內(nèi)癌宜作R1手術(shù)，黏膜下癌宜作R2手術(shù)。小于2cm的息肉狀黏膜內(nèi)癌，作腫瘤局部切除或R0術(shù)式已完全足夠。由于直徑<2cm的無潰瘍或僅有潰瘍瘢痕的早期胃癌基本上無淋巴轉(zhuǎn)移，故可施行內(nèi)鏡下激光治療，對(duì)<1cm的病變，更可用電刀作黏膜局部切除。
③凡不屬于上述兩類情況的可根治性病例，以作R2為主的術(shù)式為宜。曾有報(bào)道比較Ⅲ期胃癌分別作R1及R2根治術(shù)式的療效，結(jié)果R2術(shù)式的5年生存率明顯高于R1術(shù)式者。
④胃癌直接侵犯到鄰近組織與器官時(shí)，如有可能應(yīng)爭(zhēng)取與胃根治性切除同時(shí)作整塊切除，仍有治愈的機(jī)會(huì)。有報(bào)道附加臟器切除的療效，僅次于胃遠(yuǎn)側(cè)部癌，而較近側(cè)切除及全胃切除佳。因此只要沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍不應(yīng)放棄可爭(zhēng)取的根治機(jī)會(huì)。一般以合并脾、胰體、胰尾、橫結(jié)腸或肝左葉切除的為多，合并胰頭及十二指腸切除的手術(shù)死亡率相當(dāng)高，而5年生存率也最差(5%)，故不應(yīng)輕易為之。
(2)姑息性手術(shù)
姑息性手術(shù)包括兩類：一類是不切除原發(fā)病灶的各種短路手術(shù)，另一類是切除原發(fā)病灶的姑息性切除術(shù)。第一類雖手術(shù)較小，但一般并不能改變胃癌的自然生存曲線，僅能起到解除梗阻、緩解部分癥狀的效果。而第二類則有一定的5年生存率。根據(jù)北京市腫瘤防治研究所的資料，單純剖腹探查病例的平均生存時(shí)間為(5.31±0.6)個(gè)月，姑息性短路手術(shù)為(7.66±0.75)個(gè)月，而姑息性切除術(shù)后3年和5年生存率則可達(dá)13.21%及7.09%。所以，只要全身情況許可，而又無廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，凡局部解剖條件尚能做到胃大部切除的，應(yīng)力爭(zhēng)將其原發(fā)病灶切除。作姑息性胃大部切除術(shù)，不但可以消除腫瘤出血、穿孔等危及生命的并發(fā)癥，而且在配合藥物治療后，有的仍可獲較長(zhǎng)的生存期。
(3)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)
在內(nèi)鏡下作腫瘤切除能否成功的關(guān)鍵取決于：病變?cè)缙?、無淋巴轉(zhuǎn)移且能在內(nèi)鏡下將病變完全切除。目前尚缺乏術(shù)前正確判斷淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移的方法，因此只能從對(duì)早期胃癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)，結(jié)合內(nèi)鏡下所見的病變加以判斷。下列情況下的早期胃癌一般不會(huì)有淋巴轉(zhuǎn)移：①直徑<5mm的早期胃癌;②直徑<2.5cm的隆起型早期胃癌;③直徑<2cm的無潰瘍凹陷型早期胃癌;④直徑<1.5cm的混合型早期胃癌;⑤某些有手術(shù)禁忌證的早期胃癌或患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)者。
早期胃癌的內(nèi)鏡治療包括切除法及非切除法，后者包括光敏治療、激光治療、局部注射法及組織凝固法。切除法可獲得切下的黏膜標(biāo)本，以供病理檢查。該法先將內(nèi)鏡注射針經(jīng)胃鏡活檢孔插入胃內(nèi)達(dá)到病變邊緣，向黏膜下注射含腎上腺素的生理鹽水，使局部病變隆起，便于圈套，同時(shí)也可將病變與肌層隔離開來，保護(hù)肌層不受電凝損傷并防止出血，切下標(biāo)本必須經(jīng)病理檢查，切端無癌細(xì)胞為完全切除，術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā)可列為治愈。一般認(rèn)為內(nèi)鏡下黏膜病變的完全切除率約70%。如切下標(biāo)本發(fā)現(xiàn)切除不完全則可改用內(nèi)鏡下激光治療，以消除殘余癌灶，也可考慮手術(shù)，大部分病例在改用激光治療后病變消失而痊愈。
(4)腹腔鏡下局部切除
隨著腔內(nèi)外科及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，早期胃癌經(jīng)腹腔鏡下的全層切除部分胃壁已成可能。由于此手術(shù)可不開腹，即將胃壁病變作全層切除，切除范圍也遠(yuǎn)較內(nèi)鏡下黏膜切除為廣，且可將鄰近胃癌病灶周圍的淋巴結(jié)一并切除，如活檢發(fā)現(xiàn)有癌轉(zhuǎn)移時(shí)可即中轉(zhuǎn)剖腹作根治手術(shù)。患者術(shù)后早期可進(jìn)食，住院期短，因此有其優(yōu)越性，切除范圍較內(nèi)鏡為廣。該手術(shù)一般宜于胃前壁的病變，如病變位于后壁或近側(cè)，則需經(jīng)胃腔內(nèi)將病變部位黏膜切除或手術(shù)切除。
3.化學(xué)藥物治療
為了提高手術(shù)治療的療效，也需要施行與化療相結(jié)合的綜合治療，以彌補(bǔ)單純手術(shù)治療之不足。據(jù)估計(jì)，約2/3的胃癌患者在疾病的不同階段有化療的指征，更有人建議，對(duì)所有胃癌患者均應(yīng)輔以化療。
(1)常用的化療藥物
①氟尿嘧啶(5-Fu)：
自1958年應(yīng)用于臨床以來，已成為國(guó)內(nèi)外治療胃癌的首選和基本藥物。5-Fu為細(xì)胞周期特異性藥物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟-2′-脫氧尿苷單磷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账?，影響?xì)胞DNA的生物合成，從而導(dǎo)致細(xì)胞損傷和死亡?？傆行蕿?0%左右，有效期短，一般平均4～5個(gè)月。該藥可靜脈應(yīng)用或口服。
②替加氟(呋喃氟尿嘧啶)：
為1966年合成的氟尿嘧啶(5-Fu)衍生物，在體內(nèi)經(jīng)肝臟的細(xì)胞色素p-450微粒體酶及局部組織的可溶性酶轉(zhuǎn)變?yōu)?-Fu而發(fā)揮作用。由于該藥毒性低，比5-Fu小6倍，化療指數(shù)為氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，且口服和直腸給藥吸收良好，因而成為近年治療胃癌的常用藥物。治療胃癌的總有效率為31%。
③絲裂霉素(MMC)：
為日本1955年、國(guó)內(nèi)1965年研制成功的含烷化基團(tuán)的細(xì)胞周期非特異性藥物，其作用與烷化劑相似，可與DNA發(fā)生交連，使DNA解聚，從而影響增殖細(xì)胞的DNA復(fù)制?？傆行始s10%～15%，反應(yīng)期短，平均約2個(gè)月。一般采用每次4～10mg的間隙大劑量靜脈給藥，每周用藥2次。由于該藥對(duì)血液系統(tǒng)的毒性反應(yīng)較大，緩解期較短，故常在聯(lián)合用藥(MFC)方案中應(yīng)用。
④司莫司汀(甲基環(huán)已亞硝脲)：
為亞硝脲類烷化劑，屬?gòu)V譜的細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)胃癌有一定療效，有效率一般為10%～20%，有效期約2～3個(gè)月。
⑤多柔比星(阿霉素)：
為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，屬細(xì)胞周期非特異性藥物，臨床使用已有二十多年，誘導(dǎo)緩解迅速，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，總有效率為21%～31%。本品對(duì)心臟有較強(qiáng)毒性。
⑥順鉑(CCDP)：
本品作為新型的無機(jī)抗癌鉑類化合物于20世紀(jì)70年代初開始用于臨床，研究表明本品與多種抗癌藥物聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，并且無明顯交叉耐藥性，因而在聯(lián)合化療中得到廣泛應(yīng)用。
⑦依托泊苷(鬼臼乙叉甙)：
是40余種常用化療藥物中頗受青睞且較年輕的品種，屬細(xì)胞周期特異性藥物，作用于S末期，機(jī)制是切斷拓?fù)洚悩?gòu)酶結(jié)合的DNA雙鏈，并能阻礙核苷通過胞漿膜，使之不能進(jìn)入胞核內(nèi)參與DNA復(fù)制。文獻(xiàn)報(bào)道，單用對(duì)中晚期胃癌的有效率為21%，聯(lián)合化療的有效率可達(dá)60%～70%，完全緩解率可達(dá)20%。
(2)聯(lián)合化療方案
胃癌單一藥物化療的緩解率一般僅15%～20%，應(yīng)用聯(lián)合化療后可提高緩解率、延長(zhǎng)生存期。近年報(bào)道的EAP和ELF聯(lián)合化療方案，不但對(duì)胃癌的緩解率(CR PR)可達(dá)50%以上，完全緩解率也達(dá)10%以上，且中位生存期可延長(zhǎng)至9～18個(gè)月，從而使胃癌的化療有明顯的改觀。現(xiàn)將各種常用化療方案介紹列于表5。
(3)給藥途徑
①靜脈滴注：
仍是目前晚期胃癌化療的主要途徑。但由于靜脈化療時(shí)，抗癌藥物隨血液分散至全身組織，而腫瘤局部藥物濃度有限，毒副反應(yīng)大，療效不佳。臨床上決定化療方案時(shí)，首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位、病期等因素。胃癌多屬腺癌，常多選用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、司莫司汀(甲環(huán)亞硝脲)藥物。如屬早期胃癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)徹底手術(shù)切除者，可不加化療;晚期胃癌采用化療為主，或系手術(shù)后輔助化療，一般需持續(xù)1.5～2年，在術(shù)后3～4周開始。
②腹腔灌注：
直接向腹腔內(nèi)灌注化療藥物治療胃癌已有近40年的歷史，但到近年才真正認(rèn)識(shí)到其價(jià)值。其原理是增加藥物與腹膜的接觸面，形成全身的低濃度和局部的高濃度，使腫瘤組織直接浸泡在高濃度的藥液中，延長(zhǎng)了作用時(shí)間，從而提高了療效，減少或降低了藥物的全身毒副作用。本法用于胃癌手術(shù)切除術(shù)后或已合并腹腔內(nèi)其他部位有轉(zhuǎn)移的患者。由于灌注的藥物通過門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟和全身組織，故對(duì)防治胃癌伴肝轉(zhuǎn)移尤為合適。
最近發(fā)現(xiàn)高溫與腹腔化療有協(xié)同作用，43℃的高溫能增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷活性。據(jù)報(bào)道含化療藥物的41～43℃灌注液約5000ml，腹腔循環(huán)灌注120min能有效提高穿透漿膜的胃癌或腹腔脫落細(xì)胞陽性患者的生存率。
③導(dǎo)管注射：
經(jīng)外科手術(shù)安置的藥泵導(dǎo)管或放射學(xué)介入導(dǎo)管向胃動(dòng)脈或腹腔注射抗癌藥物，近年發(fā)展較快。抗癌藥物的細(xì)胞殺傷作用呈濃度依賴性，藥物濃度比作用時(shí)間更加重要，局部濃度增加1倍，殺滅癌細(xì)胞作用可增加10倍左右，此為胃癌的導(dǎo)管化療提供了理論依據(jù)。已有大量臨床經(jīng)驗(yàn)表明，腹腔動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療，可明顯提高胃癌供瘤動(dòng)脈及腫瘤的藥物濃度，因而具有較好療效，并大大降低了藥物的全身毒副反應(yīng)。與靜脈全身化療相比，動(dòng)脈導(dǎo)管化療總有效率及生存期均明顯增加，特別對(duì)伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)、年老體弱和全身情況差的胃癌患者尤為適應(yīng)。
④胃癌的淋巴系統(tǒng)內(nèi)化療：
術(shù)前或術(shù)中經(jīng)癌灶、癌旁黏膜下或胃周淋巴結(jié)等部位注入攜帶高濃度抗癌藥物的載體，使藥物在淋巴系統(tǒng)內(nèi)擴(kuò)散、殺死淋巴系統(tǒng)內(nèi)轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞的一種局部化療方法。淋巴化療的優(yōu)點(diǎn)是局部用藥濃度高、藥物有效濃度維持時(shí)間長(zhǎng)、藥物作用直接、全身副作用輕微。淋巴化療藥劑的選擇應(yīng)是：對(duì)淋巴系統(tǒng)有高趨向性;具有緩慢釋放特性;對(duì)消化道腫瘤細(xì)胞有肯定療效的抗癌藥物。淋巴化療不僅對(duì)進(jìn)展期胃癌可以輔助清掃術(shù)治療淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)早期癌經(jīng)內(nèi)鏡(激光、高頻、電灼)等治療時(shí)，經(jīng)癌灶內(nèi)或癌周注入抗癌藥物對(duì)防治壁內(nèi)或區(qū)域淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移也有一定價(jià)值。常用的有乳劑、脂質(zhì)體、膠體、炭粒、油劑等。
(4)化療方法
①術(shù)前化療：
術(shù)前化療的目的在于使病灶局限，為手術(shù)創(chuàng)造條件，以提高手術(shù)切除率，并減少術(shù)中播散和術(shù)后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)，消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶，提高手術(shù)治愈率。
胃癌術(shù)前化療，以往多主張經(jīng)靜脈給予單一化療藥物，近年來導(dǎo)管給藥、腹腔給藥及聯(lián)合用藥增多。腹腔給藥可提高腹膜、腫瘤組織內(nèi)化療藥濃度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，比靜脈給藥更具優(yōu)越性。
但術(shù)前化療的研究還不夠，所用藥物、方法均不一致，也缺乏大樣本的長(zhǎng)期對(duì)比觀察，以致對(duì)術(shù)前化療的評(píng)價(jià)也有不同的看法，有人認(rèn)為術(shù)前化療可增加手術(shù)并發(fā)癥，抑制機(jī)體免疫功能，影響傷口愈合，易并發(fā)感染。因此，胃癌的術(shù)前化療有待于進(jìn)一步研究。
②術(shù)中化療：
術(shù)中化療的目的在于消滅殘存病灶，減少術(shù)中癌細(xì)胞播散、種植的機(jī)會(huì)，以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。目前方案尚不統(tǒng)一，多采用在清洗腹腔后、關(guān)腹前，向腹腔內(nèi)注入氟尿嘧啶(5-Fu)等抗癌藥物的方法。
③術(shù)后化療：
作為術(shù)后的鞏固治療措施，控制可能存在的殘存病灶，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存率。
術(shù)后化療可延長(zhǎng)生存期，并對(duì)預(yù)防肝轉(zhuǎn)移有明顯的作用。一般認(rèn)為術(shù)后用藥的原則為：
A.Ⅰ期胃癌作根治性手術(shù)切除后一般不需化療。因?yàn)槎鄶?shù)臨床實(shí)踐已證明，該類病人術(shù)后給藥并不能提高療效。
B.其他各類根治性胃切除術(shù)者，術(shù)后均應(yīng)給予化療，可采用單一藥物化療，藥物一般選用氟尿嘧啶、絲裂霉素、或替加氟(呋喃氟尿嘧啶)，也可采用聯(lián)合化療。
C.凡未作根治性切除的術(shù)后病人，均應(yīng)給予聯(lián)合化療。
D.各種化療一般均在術(shù)后2～4周開始，視病人一般情況及術(shù)后飲食恢復(fù)情況而定。用藥劑量的大小以不引起明顯的副作用為原則。應(yīng)用化學(xué)藥物的同時(shí)須結(jié)合應(yīng)用中藥。
④術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療：
術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療(EPIc)的目的在于配合手術(shù)治療，防止術(shù)后腹膜癌的種植與復(fù)發(fā)。由于EPIC具有腹腔內(nèi)藥物濃度高，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，且由于藥液能與已種植于腹膜表面或脫落在腹腔內(nèi)的癌細(xì)胞直接接觸，因此可大大提高化療藥物對(duì)癌細(xì)胞的毒性作用，又由于血漿藥物濃度相對(duì)較低，可減輕全身化療的毒副作用。
EPIC療法多數(shù)病人能夠耐受，但也可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的有切口出血、切口感染、腹膜炎、腸麻痹、腸瘺、吻合口瘺及腸穿孔等。
⑤持續(xù)溫?zé)岣骨还嘧煼ǎ?/p>
日本已廣泛將持續(xù)溫?zé)岣骨还嘧煼?CHPP)作為進(jìn)展期胃癌術(shù)后的一種輔助療法。適應(yīng)證為：A.進(jìn)展期胃癌浸潤(rùn)至漿膜或漿膜外，或伴有腹膜種植轉(zhuǎn)移者;B.術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)，或伴有少量癌性腹水。具體方法為：胃癌術(shù)畢關(guān)腹前，仍在全麻狀態(tài)下，分別給患者頭枕冰袋，背墊涼水墊，使其體溫降低至31～33℃。在左右膈下間隙放置硅膠輸入管，在盆腔陷窩放置輸出管，并逐一連接于一恒溫流動(dòng)驅(qū)動(dòng)裝置，然后關(guān)腹，使灌流驅(qū)動(dòng)裝置、管道及腹腔組成一個(gè)封閉式的循環(huán)灌流系統(tǒng)。常用的灌流液為EL-Reflsc液或生理鹽水，化療藥可單一用藥，也可聯(lián)合用藥。整個(gè)療程所需灌流液總量約3～10L不等，持續(xù)時(shí)間1～2h，灌流液溫度通常維持在流入液42～45℃，流出液40～42℃。
4.免疫治療
免疫治療與手術(shù)、化療并用，有改善患者免疫功能，延長(zhǎng)生存期的作用，但迄今尚無突破性進(jìn)展。臨床常用的有凍干卡介苗、沙培林(0K-432)、云芝多糖K (PSK)、香菇多糖、高聚金葡素、阿地白介素(白介素-2)、腫瘤壞死因子(TNF)、淋巴因子激活的殺傷(LAK)細(xì)胞及干擾素(INF)等。凍干卡介苗在臨床應(yīng)用已久，雖有一定療效，但并不顯著。
5.內(nèi)鏡下治療
近年來，作為胃癌非手術(shù)療法的內(nèi)鏡下治療有很大進(jìn)展。方法有胃鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic mucoresectomy)和旨在破壞局部癌組織的激光、微波治療及酒精注射等。由于破壞局部組織的療法實(shí)施后，難以再活檢明確有無癌組織殘留，因此目前多主張采用黏膜切除法。胃鏡下治療一般用于早期胃癌或高齡、重癥病人不能耐受外科手術(shù)者。
(1)黏膜切除術(shù)
自1984年日本多田首先報(bào)道以來，至1995年底日本已累積報(bào)道3000余例。本法先在癌灶底部注射適量生理鹽水，使病灶隆起，然后行電凝切除。適應(yīng)證一般為：①病灶直徑<2cm的早期胃癌或黏膜內(nèi)癌;②無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;③非潰瘍性病變。因潰瘍性病變術(shù)前不能明確浸潤(rùn)深度，故Ⅲ型早期胃癌不適于此治療。多田對(duì)行此治療的113例早期胃癌隨訪5年以上，均未見復(fù)發(fā)，與同期外科手術(shù)治療的33例比較，兩者療效相似。因此，本法使非手術(shù)方法治愈早期胃癌成為可能，且具有對(duì)人體創(chuàng)傷小、適應(yīng)證寬、穿孔等并發(fā)癥少，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。
(2)激光治療
激光照射可使活體組織蒸發(fā)、凝固及蛋白質(zhì)變性，高功率激光尚能使活體組織炭化。常用YAG激光，該激光功率高，快速照射療效好。絕對(duì)適應(yīng)證為病變直徑<2cm的隆起型高分化黏膜內(nèi)癌及病變直徑<1cm的非潰瘍性凹陷型癌，此外為相對(duì)適應(yīng)證。日本報(bào)告一組YAG激光治療早期胃癌的癌殘存率和復(fù)發(fā)率，絕對(duì)適應(yīng)證組為0%和9.1%，相對(duì)適應(yīng)證組為9.1%和20.0%，6個(gè)月以上的癌轉(zhuǎn)陰率則兩組分別為95.0%和63.6%。
(3)微波治療
微波頻率介于高頻電和激光之間。高頻電凝和激光光凝之熱能系外部加熱，微波則系一種以生物體組織本身作為熱源的內(nèi)部加熱又稱介質(zhì)加熱。微波具有不炭化組織的凝固作用，使腫瘤壞死萎縮?！?cm的非潰瘍分化型腺癌和黏膜內(nèi)癌為其絕對(duì)適應(yīng)證，>2cm的低分化型腺癌和浸潤(rùn)至黏膜肌層者為相對(duì)適應(yīng)證。田伏等治療早期胃癌37例，隨訪1～102個(gè)月，4例局部復(fù)發(fā)，8例因其他疾病死亡，調(diào)整后5年生存率達(dá)91.7%。因此認(rèn)為本法安全、方便，局部根治性好，遠(yuǎn)期療效高。
(4)酒精注射治療
經(jīng)內(nèi)鏡插入注射針，對(duì)準(zhǔn)癌灶及其邊緣部分，分4～8點(diǎn)注射95%的酒精，每點(diǎn)約0.5ml。本法對(duì)病灶直徑<4cm的黏膜層癌，特別對(duì)小胃癌和微小胃癌較為理想，約50%的病例經(jīng)治療后病灶縮小、局限、纖維化，隨訪活檢持續(xù)陰性。
此外，近年國(guó)外日本等開始研究胃癌的腹腔鏡及腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合操作的內(nèi)鏡治療。方法有：腹腔鏡下胃楔形切除;腹腔鏡下胃黏膜切除術(shù);腹腔鏡下R2胃切除術(shù)。腹腔鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，但有易致腫瘤腹腔內(nèi)種植的缺點(diǎn)。
6.術(shù)中放射照射
術(shù)中對(duì)第二站淋巴結(jié)組進(jìn)行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用術(shù)中照射，其結(jié)果要比單純手術(shù)為好。
目前，西醫(yī)治療胃癌仍以手術(shù)、放療、化療為首選。但由于放療對(duì)胃癌的敏感性低、療效差，加之胃部周圍重要臟器多，放射治療常傷及機(jī)體的正常細(xì)胞和組織，故一般較少采用(個(gè)別情況下，常使用放療與手術(shù)配合以提高手術(shù)切除率)，多是先行手術(shù)切除。手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是快捷了當(dāng)?shù)貙⒛[瘤切除，解決了機(jī)體當(dāng)前的致命傷。手術(shù)切除對(duì)局部治療效果極佳，不過，對(duì)全身治療與機(jī)體防御反應(yīng)的提高毫無作用。
化療的優(yōu)點(diǎn)是進(jìn)行了全身的治療，而且對(duì)癌細(xì)胞的殺傷力很強(qiáng)，不管對(duì)原發(fā)的、殘留的、擴(kuò)散的或轉(zhuǎn)移的，均有獨(dú)到與回生(有些腫瘤病人如果不化療，往往于短期內(nèi)死亡)之功。其缺點(diǎn)是毒副作用大，使全身遭受到某種程度的損害。
對(duì)早期胃癌，應(yīng)以手術(shù)為主，且效果良好，不過，由于胃癌初期常無顯著癥狀，缺乏臨床特征，多數(shù)患者到檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)已是較晚期，超出了根治切除范圍，而化療往往使患者忍受不了它的副作用，甚至使患者的生存質(zhì)量日趨惡化，因此，手術(shù)切除后配合中醫(yī)藥治療這一課題，頗值得深入探討。
胃癌中醫(yī)治療
辨證論治
二、胃癌中醫(yī)治療
1.辨證施治中晚期胃癌未能手術(shù)
或術(shù)后復(fù)發(fā)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病人，或因各種原因而不作手術(shù)的病人，則以中醫(yī)藥綜合治療為主，包括辨證與辨病相結(jié)合，辨證施治按前述四型辨證治療。
(1)肝胃不和型
辨證肝胃不和、胃氣上逆，治以舒肝和胃、降逆止痛。方藥：柴胡、郁金、枳殼、旋復(fù)花(包煎)、代赭石、半夏、玫瑰花、杭芍、白屈菜、焦三仙、甘草。此證系患者肝郁氣滯，肝失條達(dá)疏泄，乘侮脾胃，使脾胃功能失司，胃氣上逆，噯氣頻作，反胃嘈??，方中以柴胡、郁金、玫瑰花疏肝理氣;枳殼、旋復(fù)花、代赭石、半夏降氣平逆止嘔;杭芍，甘草柔肝和中;焦三仙健脾消導(dǎo);白屈菜止痛緩中。另選加抗癌中草藥。
(2)脾胃虛寒型
此型辨證要點(diǎn)是其虛寒表現(xiàn)，如胃脘喜按就溫，喜喝熱飲，面色晄白，肢涼便溏，脈沉細(xì)等，辨證脾胃虛寒，中焦不運(yùn)。治以溫中散寒，健脾和胃。方藥用人參、黨參、白術(shù)、茯苓、半夏、良姜、蓽撥、梭羅子、陳皮、甘草、生黃芪、紫蔻等，此型脾虛胃弱，納食不多，運(yùn)化遲緩，故痛亦不甚，得暖得按，則寒氣消散，故痛亦減，脾主四肢，陽虛則四肢不溫，神疲乏力，脾陽不振，故舌淡胖、便溏、脈細(xì)等，方用六君子湯健脾益氣;良姜、蓽撥溫中散寒;生芪益氣溫陽，梭羅子、紫蔻行氣溫胃止痛。另選用性溫的抗癌中草藥。
(3)瘀毒內(nèi)阻型
此型辨證要點(diǎn)為疼痛明顯，脘脹拒按，有血瘀毒瘀表現(xiàn)，出現(xiàn)熱象，辨證為瘀毒內(nèi)阻、血瘀胃熱，治法是解毒祛瘀，清熱養(yǎng)陰。方用生蒲黃、五靈脂、蛇蛻、血余炭、仙鶴草、露蜂房、元胡、白屈菜、陳棕炭、玉竹、藕節(jié)等，加選其他抗癌中草藥。瘀毒內(nèi)阻，日久傷絡(luò)，吐血便血，血瘀有形，故痛有定處而拒按;瘀毒化熱耗傷胃陰，故口干思冷飲，脈弦滑數(shù)等。蛇蛻、露蜂房解毒去瘀;生蒲黃、五靈脂、元胡、白屈菜活血化瘀止痛;血余炭、陳棕炭、仙鶴草止血生新;玉竹、藕節(jié)養(yǎng)益胃陰。
(4)氣血雙虧型
此型大多為胃癌晚期，久病有惡病質(zhì)及高度貧血，耗血傷氣，后天化源不足，氣血化生無源，故氣血雙虧，久之脾腎陽氣亦虛，但此型常伴有邪實(shí)，腫物包塊明顯，正虛邪實(shí)，因氣血大虧，不克攻伐，故只能大補(bǔ)氣血，健脾補(bǔ)腎。藥用黃芪、人參、黨參、白術(shù)、茯苓、黃精、甘草健脾益氣;當(dāng)歸、熟地、杭芍、阿膠滋陰補(bǔ)血;紫河車大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)腎填精;陳皮、麥稻芽、砂仁、內(nèi)金醒脾開胃助消化，仙靈脾補(bǔ)腎溫陽。
臨床辨證加減用藥
嘔吐加半夏、生姜、竹茹、威靈仙、旋復(fù)花、代赭石、藿香、佩蘭等
口干加石斛、麥冬、天花粉、沙參等。
胃疼加元胡、香附、白屈菜、降香、五靈脂、烏頭、蓽撥、梭羅子等。
便干加火麻仁、郁李仁、大黃、芒硝、瓜蔞、羊蹄根、虎杖等。
便溏加兒茶、老鶴草、石榴皮、蒼術(shù)、扁豆、白術(shù)、山藥、茯苓、罌粟殼等。
嘔血、便血等加血余炭、棕櫚炭、柿葉、白芨、仙鶴草、大黃、烏賊骨粉等，亦可用云南白藥2g拌安絡(luò)血4ml內(nèi)服。
腹脹加枳殼、厚樸、萊菔子、焦檳榔、大腹皮、沉香面等。
2.單、偏、驗(yàn)方單、驗(yàn)方
經(jīng)過驗(yàn)證有效的不多。目前，對(duì)胃癌可能有一定效果的中藥單驗(yàn)方有腫節(jié)風(fēng)(草珊瑚)片，口服每次3～5片，每日三次;10%鴉膽子乳劑：用4～10mg加入10%葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次，總劑量6～13g。由植物喜樹提取及合成的羥基喜樹堿，用于靜脈滴注，對(duì)胃腸系統(tǒng)癌癥有一定效果，但已屬于化療藥物范圍了，民間有用向日葵桿心30～50g，單味煎水代茶飲，治療胃癌，服后有腹瀉，療效尚待驗(yàn)證。農(nóng)村就地取材、簡(jiǎn)便價(jià)廉。此外還有應(yīng)用蛇毒、巴豆制劑，藤梨根為主的復(fù)方治療胃癌者，療效均難以確定和評(píng)價(jià)。
胃癌常用的抗癌中草藥半枝蓮、白花蛇舌草、山豆根、蚤休、白英、龍葵、蛇莓、香茶菜、冬凌草、腫節(jié)風(fēng)、喜樹果、珍珠菜、藤梨根、狼毒、蛇毒、石蒜、干蟾皮、土茯苓、菝葜、蜂房、生半夏、生南星、烏頭、大蒜、生苡仁、白屈菜、虎杖等。
三、中草藥治癌的特點(diǎn)
1、具有較強(qiáng)的整體觀念
腫瘤雖然是生長(zhǎng)在身體的某一局部，但實(shí)際上是一種全身性疾病。對(duì)多數(shù)的腫瘤病人來說，局部治療是不能解決根治問題的，而中醫(yī)由于從整體觀念出發(fā)，實(shí)施辨證論治，既考慮了局部的治療，又采取扶正培本的方法，對(duì)于改善患者的局部癥狀和全身狀況都具有重要的作用。
2、可以彌補(bǔ)手術(shù)治療
放射治療、化學(xué)治療的不足。手術(shù)固然能切除癌腫，但還有殘癌、或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、或血管中癌栓存在等，運(yùn)用中醫(yī)中藥術(shù)后長(zhǎng)期治療，可以防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;放療、化療治療對(duì)消化道和造血系統(tǒng)有相當(dāng)?shù)母弊饔?，運(yùn)用中醫(yī)中藥治療既能減輕放、化療的副作用，又能加強(qiáng)放療、化療的效果，對(duì)于晚期癌癥患者或不能手術(shù)和放療、化療的可以采用中醫(yī)中藥治療。
3、不影響勞動(dòng)力
癌癥患者在局部狀況好轉(zhuǎn)的同時(shí)，全身狀況也得到改善。
4、副作用小
中藥認(rèn)為該病多屬于“反胃”，“胃脘痛”的范疇.病機(jī)是由于飲食不節(jié)，憂思過度，脾胃損傷，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生，氣結(jié)痰凝久則成積。
