一般治療

一、治療目標(biāo)

①緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。

②恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。

③防止關(guān)節(jié)損傷—要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形。

④提高患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學(xué)因素、工作、病退、退休等。

⑤防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。

二、治療方案及原則

AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時矯正畸形關(guān)節(jié)，以達到改善和提高患者生活質(zhì)量目的。

(一)非藥物治療

①對患者及其家屬進行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計劃還應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。

②勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。

③站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。

④減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。

⑤對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織選擇必要的物理治療。

藥物治療

(二)藥物治療

1. 非甾體抗炎藥

這一類藥物可迅速改善患者腰背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的?？寡姿幏N類繁多，但對AS的療效大致相當(dāng)。吲哚美辛對AS的療效尤為顯著，但不良反應(yīng)較多。如患者年輕，又無胃腸、肝、腎及其他器官疾病或其他禁忌證，吲哚美辛可作為首選藥物。方法為：吲哚美辛25mg，每日3次，飯后即服。夜間痛或晨僵顯著者，晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門內(nèi)，可獲得明顯改善。其他可選用的藥物如阿西美辛90mg每日1次。雙氯芬酸通常每日總劑量為75~150mg;萘丁美酮1000mg，每晚1次;美洛昔康15mg，每日1次;及依托度酸400mg，每日1次;羅非昔布25mg每日1次;塞來昔布200mg每日2次，也用于治療本病。

抗炎藥的不良反應(yīng)中較多的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍;其他較少見的有頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細胞減少，水腫，高血壓及過敏反應(yīng)等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種抗炎藥物。同時使用2種或2種以上的抗炎藥不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反應(yīng)，甚至帶來嚴(yán)重后果?？寡姿幬锿ǔＰ枰褂?個月左右，待癥狀完全控制后減少劑量，以最小有效量鞏固一段時間，再考慮停藥，過快停藥容易引起癥狀反復(fù)。如一種藥物治療2~4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的抗炎藥。在用藥過程中應(yīng)始終注意監(jiān)測藥物不良反應(yīng)并及時調(diào)整。

2. 慢作用抗風(fēng)濕藥

柳氮磺吡啶：本品可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今，本品對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g，分2~3次口服。劑量增至3.0g/d，療效雖可增加，但不良反應(yīng)也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。為了增加患者的耐受性。一般以0.25g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據(jù)病情，或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1~3年。為了彌補柳氮磺吡啶起效較慢及抗炎作用欠強的缺點，通常選用一種起效快的抗炎藥與其并用。本品的不良反應(yīng)包括消化系癥狀，皮疹，血細胞減少，頭痛，頭暈以及男性精子減少及形態(tài)異常(停藥可恢復(fù))?；前愤^敏者禁用。

甲氨蝶呤：活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及血沉和C~反應(yīng)蛋白水平有改善作用，而對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg，個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程半年~3年不等。同時，可并用1種抗炎藥。盡管小劑量甲氨蝶呤有不良反應(yīng)較少的優(yōu)點，但其不良反應(yīng)仍是治療中必須注意的問題。這些包括胃腸不適，肝損傷，肺間質(zhì)炎癥和纖維化，血細胞減少，脫發(fā)，頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，肝功能及其他有關(guān)項目。

3. 糖皮質(zhì)激素

一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療AS。因其不良反應(yīng)大，且不能阻止AS的病程。頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。眼前色素膜炎可以通過擴瞳和激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑治療。對全身用藥效果不好的頑固性外周關(guān)節(jié)炎(如膝)積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3～4周，一般不超過2～3次/年。同樣，對頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射糖皮質(zhì)激素來進行治療。有下列情況者，可酌情予激素治療：對非甾體類抗炎藥過敏，或非甾體類抗炎藥不能控制癥狀者，可代之以小劑量(相當(dāng)于潑尼松每日10mg以下)治療;癥狀嚴(yán)重或小劑量激素治療仍無效者，可加大劑量，每日如20～30mg，待癥狀緩解、慢作用藥發(fā)揮作用后，逐漸減量以至停用;合并關(guān)節(jié)外損害，如急性虹膜睫狀體炎、肺損害者;常規(guī)治療為每早頓服，夜間疼痛嚴(yán)重且非甾體類抗炎藥無效者，可睡前口服5mg;如需較長時間使用，維持量不宜超過每日7.5mg;對病情進展急劇者，可用甲潑尼龍每日1g或地塞米松每日30～50mg靜滴，連續(xù)3日，能取得較長時間的緩解或較快的緩解，即所謂的“沖擊療法”。

4.其他藥物

一些男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺(Thalidomide，反應(yīng)停)后，臨床癥狀和血沉及C~反應(yīng)蛋白均明顯改善。初始劑量50mg/d，每10天遞增50mg，至200mg/d維持，國外有用300mg/d維持。用量不足則療效不佳，停藥后癥狀易迅速復(fù)發(fā)。本品的不良反應(yīng)有嗜睡，口渴，血細胞下降，肝酶增高，鏡下血尿及指端麻刺感等。因此對選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀察，在用藥初期應(yīng)每周查血和尿常規(guī)，每2~4周查肝腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。

5.生物制劑

目前主要有抗腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑及抗白介素(IL)-17拮抗劑。抗白介素(IL)-17拮抗劑目前在國外上市的有蘇金單抗，但是在國內(nèi)還沒有開展應(yīng)用。

抗腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑包括：依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達木單抗(adalimumab)。其治療AS已經(jīng)過多項隨機雙盲安慰劑對照試驗評估，總有效率達50%～75%。用法用量與RA類似。依那西普的推薦劑量和用法是25 mg/次，皮下注射，每周2次或50mg/次，每周1次。英夫利西單抗3 mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次，可適當(dāng)加大用量。阿達木單抗治療RA的劑量是40 mg/次，皮下注射，每2周1次。

TNF-α拮抗劑治療6～12周有效者建議可繼續(xù)使用。1種TNF-α拮抗劑療效不滿意或不能耐受的患者可能對另1種制劑有較好的療效。但其長期療效及對AS中軸關(guān)節(jié)X線病變的影響，尚待繼續(xù)研究。TNF-α拮抗劑最主要的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)或注射點反應(yīng)，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反應(yīng)有感染機會增加，包括常見的呼吸道感染和機會感染(如結(jié)核)，但與安慰劑對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療前篩查結(jié)核可明顯減少TNF-α拮抗劑治療相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。

手術(shù)治療

強直性脊柱炎的手術(shù)指征包括幾個方面：對有嚴(yán)重脊柱畸形的病人可作脊柱矯形手術(shù)(如胸椎、頸椎截骨術(shù));對髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動明顯受限者，可采取關(guān)節(jié)置換或成形術(shù)，少數(shù)心瓣膜關(guān)閉不全嚴(yán)重者還需考慮換瓣術(shù)。

AS晚期常伴發(fā)脊柱后凸畸形。手術(shù)指征：① 脊柱后凸畸形(Cobb角)>50。;② 矢狀面失衡;③ 髖關(guān)節(jié)過伸功能良好但脊柱后凸畸形導(dǎo)致軀體前傾;④ 嚴(yán)重進展性的胸椎后凸畸形伴平視能力喪失而產(chǎn)生社會心理負(fù)面影響，⑤ 急性 As患者經(jīng)內(nèi)科治療全身癥狀明顯改善且炎癥得到明顯控制，具體臨床征象表現(xiàn)為疼痛、晨僵減輕或消失，CRP、ESR可作為評價炎性活動性的重要指標(biāo)。

目前手術(shù)治療腰椎后凸畸形的兩種標(biāo)準(zhǔn)矯形方法是單節(jié)段經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù) (transpendicularwedge osteotomy，TWO)和多節(jié)段經(jīng)關(guān)節(jié)突“V”形截骨術(shù)(polysegmental wedge osteotomy，PWO)。TWO經(jīng)椎弓根進行截骨，是三柱截骨，利用截骨椎的塌陷矯正后凸畸形，由于矯正不依賴于椎前間隙張開，因此該方法適用于椎問盤完全骨化，脊柱嚴(yán)重竹節(jié)樣變的患者;PWO可使后凸畸形的矯正分布在各個節(jié)段，有利于恢復(fù)矢狀面的圓滑生理彎曲。但在閉合后份截骨時，椎前間隙會有不同程度張開，可以損傷椎前血管、神經(jīng)，因此，此種手術(shù)要求患者脊柱前柱骨化較輕，椎間隙無明顯狹窄，無病理性骨折。

對于少數(shù)晚期椎體間完全骨性融合的患者TWO治療效果有限，PWO手術(shù)風(fēng)險較大且后凸畸形糾正有限。伴髖關(guān)節(jié)強直患者的手術(shù)：駝背并髖關(guān)節(jié)強直時，因髖關(guān)節(jié)屈曲畸形加劇了已重心前移的身體上部，使脊柱、髖關(guān)節(jié)的應(yīng)力進一步加大。要想有效、準(zhǔn)確地糾正駝背，恢復(fù)脊柱正常受力特點，避免因脊柱前傾造成的錯覺致糾正后凸過度，引起前凸;糾正駝背角度不夠;糾正駝背后因脊柱前傾造成復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，就必須針對兩個部位進行矯形。由于脊柱縱軸因髖關(guān)節(jié)強直而前傾，因此必須使脊柱縱軸基本垂直，駝背矯形才能取得較確切的效果。從生物力學(xué)角度來看，先行髖關(guān)節(jié)矯形手術(shù)，再矯正駝背是合理手術(shù)方式。

強直性脊柱炎中醫(yī)治療

辨證論治

一、內(nèi)治法

本病主要病機在腎虛督寒，故本病的治療原則是以補腎強督為主，佐以祛寒化濕，通活血脈，強化筋骨。如有邪郁化熱者，可佐用苦以堅腎，化濕清熱之品;痹阻肢節(jié)者，可適加疏風(fēng)、散寒、通利關(guān)節(jié)活血通絡(luò)之品;犯于肝者，助以疏肝養(yǎng)肝之品;脾虛濕盛者加以健脾化濕之品;痰瘀重者，加以化痰祛瘀之品。

二、外治法

(一)體針

毫針刺入人體穴位，可起到調(diào)整陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、補虛瀉實的效果。根據(jù)大

的不同證候特點，可選用不同的體針取穴部位。

1.腎虛督寒型

治法：補腎祛寒

取穴：督脈穴及足太陽膀胱經(jīng)腧穴為主，關(guān)元、命門、腰陽關(guān)、腎俞。

加減：腰膝酸軟者可加太溪補腎固本;遺精者可加三陰交，調(diào)補肝、脾、腎三經(jīng)之氣而固攝精關(guān);陽痿者可加中極溫補元氣，直接興奮宗筋。

2.痹阻肢節(jié)型

治法：溫經(jīng)散寒、除濕利痹

取穴：病變涉及的華佗夾脊穴、大椎、風(fēng)門、風(fēng)池、委中、飛揚、昆侖、陽陵泉。

加減：肢體困重者加足三里、陰陵泉、三陰交。

3.濕熱瘀阻型

治法：清熱祛濕除痹

取穴：病變涉及的華佗夾脊穴以及足太陽膀胱經(jīng)的背俞穴、陰陵泉、中極、豐隆、足三里。

加減：發(fā)熱者加大椎、曲池、合谷、外關(guān);目赤腫痛者加攢竹、瞳子髎、太陽、合谷、太沖;大便干、小便黃加曲池、支溝、豐隆、上巨虛、下巨虛。

4.肝腎虧虛型

治法：補益肝腎、充養(yǎng)氣血

取穴：相應(yīng)病變部位的夾脊穴，肝俞、腎俞、命門、腰陽關(guān)、太溪、氣海、關(guān)元。

加減：肌肉消瘦者可加脾俞、胃俞、中脘、足三里以健脾和胃;盜汗、手足心熱者可加照海、復(fù)溜以滋陰降火。