一般治療

一、治療

治療UTI要依據(jù)某些重要的臨床藥理學(xué)原理，合理應(yīng)用抗生素。膀胱炎患者用尿路抗生素易達(dá)到有效濃度，即易治愈。因此，青霉素不能用于尿路以外的大腸埃希桿菌和變形桿菌感染，而對(duì)由這些細(xì)菌引起的膀胱炎有效。同樣，四環(huán)素在尿路可達(dá)有效抗菌濃度，在血清及組織中卻不能，可用于治療耐藥的革蘭陰性桿菌的感染，包括深部組織感染，腎臟、前列腺感染，同樣感染的部位也需要有效的藥物濃度。另外，有效血藥濃度亦有益，主張用殺菌劑效果較抑菌劑好或兩藥聯(lián)用，而不主張單個(gè)藥物治療。這些看法是否正確仍無定論，但在研究腎盂腎炎的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭凶C實(shí)，立即減少腎內(nèi)濃度與迅速得到有效抗菌治療，對(duì)預(yù)防腎盂瘢痕形成同樣重要，應(yīng)特別的重視。

治療UTI的目的是預(yù)防或治療全身敗血癥，減輕癥狀，清除被隔離的感染灶，消除來自腸道及陰道菌群的尿路病原體，預(yù)防長期并發(fā)癥，并應(yīng)做到費(fèi)用最低，副作用最少，耐藥菌群產(chǎn)生的可能性最小。選擇不同的藥物治療不同的UTI可獲得達(dá)到上述目的最佳效果。常見尿路感染的治療如下：

1.年輕女性患者的治療

年輕女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎、健康經(jīng)產(chǎn)婦患有癥狀性下尿路感染(如排尿困難、尿頻、尿急、夜尿、恥骨聯(lián)合上區(qū)不適)，而無陰道炎的癥狀及體征(陰道分泌物臭味、外陰瘙癢、性交痛、只有排尿困難而無尿頻及外陰陰道炎)者，其治療應(yīng)注意兩點(diǎn)：

(1)清除下尿路淺表黏膜的感染。

(2)清除來自陰道及下消化道的尿路病原體。

短程療法有兩種方案，即單劑量療法及3天療法，沒有有力的證據(jù)證明3天療法優(yōu)于單劑量療法。這兩種方案，如選用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或一個(gè)喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星或諾氟沙星)，治療女性膀胱炎時(shí)效果似乎差不多。但單劑量療法清除來自陰道或腸道菌群的尿路病原菌時(shí)，療效不如3天療法好，其結(jié)果是早期復(fù)發(fā)，主要是因上述病原菌所致的復(fù)發(fā)更常見。健康經(jīng)產(chǎn)婦女其癥狀提示膀胱炎時(shí)，要用更長的療程(>5天)，這不僅費(fèi)用高且副作用發(fā)生率高(皮疹、發(fā)熱，尤其是使用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶時(shí)胃腸不適)。陰道念珠菌感染時(shí)沒有證據(jù)證明長療程能提高這種特殊性UTI的治愈率。

值得強(qiáng)調(diào)的是，短程療法尤其適宜于尿路表層黏膜感染，而對(duì)確有深部組織感染的患者(如女性隱性腎盂腎炎)往往需要更長的療程才有效，短程療法對(duì)他們可作為治療的指導(dǎo)原則。

急性非復(fù)雜性UTI在其他方面健康的女性中，非常多見，致病菌范圍亦很明確，對(duì)推薦使用的抗生素的敏感性也比較一致。短程療法有效、副反應(yīng)少、費(fèi)用少，減少了實(shí)驗(yàn)室檢查及就診的需要。

重要的是短程療法完成后，醫(yī)生對(duì)病情做出判斷和處理。如無癥狀不需要再作任何處理，如仍有癥狀，則需進(jìn)一步尿液分析和培養(yǎng)。如有癥狀而尿分析及培養(yǎng)結(jié)果陰性，沒有明確的病原菌存在的依據(jù)時(shí)，則應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生情況、是否內(nèi)褲染料過敏及是否有婦科炎癥的存在等等。如為膿尿而無菌尿，則應(yīng)考慮有無衣原體尿道炎，尤其是在有多個(gè)性伴侶、性生活活躍的女性中。

2.再發(fā)感染的治療

年輕女性的再發(fā)尿路感染、再發(fā)細(xì)菌性UTI臨床上很常見，女性第一次尿路感染后約20%會(huì)再發(fā)。已有多種治療方案預(yù)防UTI的重新感染，且重新感染占再發(fā)的90%。但在開始治療前仍應(yīng)該采取一些簡單的措施，性生活后立即排尿、不用精子殺滅劑及隔膜而改用其他的避孕措施。如這些辦法無效，則應(yīng)針對(duì)不同患者采取最佳的預(yù)防治療方案。這種可接受的預(yù)防性藥物，應(yīng)為小劑量有效、副作用少、費(fèi)用低、對(duì)腸道正常分布的菌群影響少、且對(duì)抗菌藥的敏感性影響較少的藥物，因?yàn)槟c道菌是尿感病原菌的主要來源?？诜馓宜釣趼逋衅坊蝰R尿酸烏洛托品加維生素C酸化尿液，對(duì)再發(fā)UTI有一定療效。當(dāng)尿pH值在5.5以下時(shí)，烏洛托品可釋放甲醛，但這需要患者有極好的依從性和密切監(jiān)測(cè)尿pH值。

對(duì)易再發(fā)UTI的女性最常用的預(yù)防方案可能是小劑量磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)，晚上臨睡前半片(甲氧芐啶40mg，磺胺甲噁唑200mg)，每周3次，UTI的再發(fā)率在0.2患者年以下。其有效性可維持?jǐn)?shù)年，對(duì)每年再發(fā)2次以上的女性患者來說，這一方案費(fèi)用很少。除磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)外，喹諾酮類亦可小劑量用于預(yù)防UTI的再發(fā)。小劑量療法在易感的腎移植受者中亦同樣能預(yù)防UTI再發(fā)。另外，小劑量喹諾酮類或磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)對(duì)預(yù)防性交后UTI亦同樣有效。

有兩個(gè)因素可引起女性UTI的復(fù)發(fā)：

(1)14天療程僅抑制腎臟深部組織的病原菌，而未徹底清除。

(2)尿路結(jié)構(gòu)異常(如結(jié)石)，至少一部分患者對(duì)6周療程有效。

治療感染復(fù)發(fā)和重新感染的方案差別很大，醫(yī)生應(yīng)對(duì)每例再次感染的類型做出明確的判斷，這可從病史及細(xì)菌學(xué)類型獲得一些線索。復(fù)發(fā)多在停用抗生素1周內(nèi)，而實(shí)際上均在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，再感染的時(shí)間界限對(duì)診斷有幫助;分離細(xì)菌的類型及對(duì)抗生素的敏感性，有助于判斷是否為首次感染的菌株。然而這些資料仍不夠且難以得到，我們發(fā)現(xiàn)可根據(jù)女性患者對(duì)短程療法的反應(yīng)作出如下結(jié)論：如有效可能為重新感染，需要長期預(yù)防用藥;如無效可能為復(fù)發(fā)，需要延長強(qiáng)化治療。因此，醫(yī)生可以更明確地判斷出：雖然延長的強(qiáng)化治療方案費(fèi)用和副作用均增加，但一些患者仍可以獲得最佳療效。

3.老年女性患者的治療

老年女性的急性非復(fù)雜性膀胱炎、絕經(jīng)期后女性UTI有幾個(gè)值得注意的方面，有癥狀性和無癥狀性菌尿的發(fā)生率較青年組高得多，這至少由以下兩個(gè)原因引起：

(1)許多絕經(jīng)期后女性因生育的影響，骨盆韌帶松弛，排尿后膀胱殘余尿量顯著增多。

(2)雌激素分泌減少，尿路及陰道上皮對(duì)致病菌的敏感性發(fā)生明顯的改變。陰道乳酸桿菌的消失等改變致pH值升高亦是原因之一。

年輕女性的癥狀性下尿路感染多是尿路細(xì)菌性病原體和沙眼衣原體引起(如上述)，而老年女性還有其他原因，尤其是有尿路感染癥狀、膿尿，而尿培養(yǎng)陰性時(shí)，要考慮泌尿生殖系結(jié)核、全身真菌感染、憩室、憩室膿腫侵犯膀胱或輸尿管，而不應(yīng)考慮年輕女性常見的衣原體。前面討論過的年輕女性急性膀胱炎的抗菌原則同樣適應(yīng)于絕經(jīng)期后女性。另外，其他措施亦很重要，多項(xiàng)研究表明：激素替代治療、陰道局部激素軟膏或口服激素可修復(fù)泌尿生殖道萎縮的黏膜，有利于陰道菌群乳酸桿菌的再生，陰道pH值的降低，減少陰道內(nèi)腸道菌的繁殖，這些生理效應(yīng)可以預(yù)防絕經(jīng)后女性再次UTI的發(fā)生。

4.腎盂腎炎的治療

女性急性非復(fù)雜性腎盂腎炎、有明確癥狀的腎盂腎炎患者，因有深部組織感染，有或?qū)⒂芯Y的危險(xiǎn)，故需要強(qiáng)化抗菌治療。治療的關(guān)鍵是：立即予以敏感抗生素治療，使尿路及血液達(dá)到有效的血藥濃度。為達(dá)此目的可采用不同的治療方案，總的治療原則如下。

(1)有癥狀性腎孟炎，抗生素的治療目的有三：①控制或防止膿毒血癥的發(fā)生和發(fā)展(細(xì)菌侵入血流);②清除入侵的細(xì)菌;③防止再發(fā)。

(2)為達(dá)以上目的，可將療程分為兩個(gè)階段：①立即控制全身性敗血癥，常需要胃腸外給藥;②控制敗血癥和急性炎癥后，接著口服用藥清除感染的病原菌(防止早期復(fù)發(fā))。

(3)控制全身敗血癥所用的抗生素應(yīng)符合：①敏感性>99%;②能迅速獲得有效的血藥濃度。目前沒有事實(shí)證明符合以上要求能用于控制敗血癥的抗生素中，其中一種或一個(gè)方案從根本上優(yōu)于另一種。因此當(dāng)不知細(xì)菌對(duì)抗生素的敏感性及為何種細(xì)菌感染時(shí)，常不選用氨芐西林、阿莫西林或第一代頭孢菌素，因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)有20%～30%的細(xì)菌對(duì)這些藥物耐藥。靜脈用藥的優(yōu)點(diǎn)在于其轉(zhuǎn)運(yùn)可靠，而不是根本上更需要靜脈用藥(事實(shí)上，眾所周知，靜脈輸液亦有血管感染的并發(fā)癥)。中度感染的患者，無惡心、嘔吐，可口服一些抗菌譜廣、生物利用度極好(如胃腸功能好，口服用藥可達(dá)很高的血藥濃度)的藥物，如磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮，并可作為整個(gè)療程的用藥。

(4)體溫正常后24h(常在開始治療后72h之內(nèi))，繼續(xù)胃腸外給藥較胃腸道給藥并無根本上的優(yōu)勢(shì)?；诖?，給予磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮類藥物完成14天療程，可能是清除組織和胃腸殘留的尿路病原菌(如不清除可致早期復(fù)發(fā))的最有效方法。因此治療的基本方案是，開始有效地予胃腸外給藥，控制敗血癥及急性炎癥，接著口服磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)或喹諾酮以清除病原菌(根治)。

記住了這些原則，那么，該選用哪些藥物胃腸外給藥呢?如可能，作尿液革蘭染色確定是否為腸球菌感染。如革蘭陽性球菌感染或不能確定，則應(yīng)靜脈用以下藥物：復(fù)方氨芐西林(或萬古霉素)   慶大霉素，以控制腸球菌和更常見的革蘭陰性病原體;如僅為革蘭陰性桿菌感染，有大量可供選擇的胃腸外給的藥物：磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、喹諾酮、慶大霉素、廣譜的頭孢類(頭孢曲松)、氨曲南(君刻單)、β-內(nèi)酰胺β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑(舒他西林、替卡西林-克拉維酸、哌拉西林)和亞胺培南-西司他丁?？傊?，上述的后一部分藥物(從氨曲南開始)可用于病史復(fù)雜、以前曾發(fā)作過腎盂腎炎、近期有尿路器械檢查史的病人。

5.妊娠患者的治療

孕婦中常規(guī)篩選無癥狀性菌尿檢查，是必須對(duì)無癥狀性菌尿予以控制，以免影響母親及胎兒的發(fā)育。孕婦無癥狀性菌尿或無癥狀性下尿路感染(排尿困難、尿頻、類似經(jīng)產(chǎn)婦的非妊娠婦女的急性無并發(fā)癥性膀胱炎)的治療，與非妊娠期相同。短程療法，單劑量療法與3天療法兩者對(duì)孕婦的尿路感染均有效，但我們?nèi)赃x擇3天療法。與非妊娠婦女相比，妊娠期尿路感染治療有兩個(gè)不同點(diǎn)：用藥必須安全、副作用少，這使選藥范圍大大受限;妊娠期預(yù)防治療必須密切隨診。

磺胺、呋喃妥因、氨芐西林、頭孢氨芐在妊娠早期相對(duì)安全;足月時(shí)禁用磺胺類藥物，因該類藥物可引起膽紅素腦病。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)甲氧芐啶(TMP)用量大時(shí)對(duì)胎兒有毒性作用，盡管已成功地用于人類妊娠期，且并未發(fā)現(xiàn)毒性作用或致畸作用，但甲氧芐啶(TMP)常禁用;喹諾酮可能抑制胎兒軟骨的發(fā)育也禁用;妊娠期UTI，我們選用呋喃妥因、氨芐西林或頭孢氨芐，這些藥物已廣泛用于妊娠期無癥狀或癥狀輕的UTI。癥狀明顯的妊娠期腎盂腎炎，應(yīng)住院胃腸外給藥，并予以正規(guī)的監(jiān)護(hù)，β-內(nèi)酰胺酶(如亞胺培南-西司他丁等)和(或)氨基苷類如阿米卡星、奈替米星(Netilmine)等是治療的基本藥物。有效地預(yù)防妊娠期UTI(包括腎盂腎炎)的措施有：妊娠期性交后預(yù)防性服呋喃妥因、頭孢氨芐、氨芐西林;或者不論性交與否，睡前服以上藥物。妊娠期需要預(yù)防用藥的患者包括：妊娠期腎盂腎炎、妊娠期菌尿經(jīng)治療后復(fù)發(fā)、妊娠前有復(fù)發(fā)性UTI史。妊娠期除需要強(qiáng)化治療外，還要預(yù)防性用藥。

6.男性UTI的治療

50歲以下的男性UTI很少見，但無泌尿系異常時(shí)的尿感，?？砂l(fā)生于同性戀者、性伴侶帶有尿路致病菌或AIDS患者(CD4   細(xì)胞<200/mm3)，治療應(yīng)選擇甲氧芐啶(TMP)或喹諾酮類10～14天作為標(biāo)準(zhǔn)方案，只在不能耐受或由罕見的致病菌引起時(shí)才改用其他藥物。而短程療法絕不能用于這些患者。

50歲以上的男性UTI，即使無明顯的前列腺和(或)腎臟感染的癥狀，亦可考慮這些部位的感染。急性細(xì)菌性前列腺炎，開始因炎癥反應(yīng)的存在，對(duì)用于其他人群UTI的抗生素常有很好的療效，但傳統(tǒng)的10～14天療程后常易復(fù)發(fā)，反復(fù)感染常意味著前次治療沒有完全根除前列腺內(nèi)的感染灶，使之得以持續(xù)存在。造成前列腺內(nèi)的感染難以清除的幾個(gè)因素是

(1)許多抗生素不能通過前列腺上皮達(dá)到前列腺中感染灶。

(2)前列腺內(nèi)可能有結(jié)石，阻礙前列腺液的引流或作為異物，細(xì)菌可隱匿在其周圍。

(3)前列腺腫大(炎癥)引起膀胱頸梗阻，導(dǎo)致尿潴留，膀胱內(nèi)難以滅菌。

以上因素造成的男性UTI，現(xiàn)認(rèn)為至少要4～6周的強(qiáng)化治療和進(jìn)行12周的尿路清潔滅菌。為達(dá)此目的，可選用較敏感的藥物有磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)、甲氧芐啶(TMP)   (磺胺過敏時(shí)用)和喹諾酮，延長療程清除感染灶的幾率>60%。

除了常見的引起男性UTI的病原體外，還應(yīng)注意：尿路器械檢查后(大多數(shù)重復(fù)插入Foley導(dǎo)尿管后)出現(xiàn)的金黃色葡萄球菌感染，需要抗葡萄球菌治療及清除異物才能治愈。

治療失敗的原因多為解剖學(xué)異常;糞鏈腸球菌、銅綠假單胞菌感染;該類細(xì)菌感染用抗生素治療后復(fù)發(fā)率很高。UTI復(fù)發(fā)時(shí)，可采取3種措施：①長程抑菌療法;②每次復(fù)發(fā)時(shí)重新予以強(qiáng)化治療;③外科清除妨礙抗菌療效的前列腺炎性組織。根據(jù)年齡、性活動(dòng)、患者全身情況、膀胱頸梗阻程度、前列腺癌存在的可能性來選擇治療方案。

7.兒童尿路感染的治療

兒童急性腎盂腎炎的治療與成人相似，無藥敏結(jié)果時(shí)予以廣譜抗生素，取得藥敏結(jié)果后，根據(jù)藥敏選用毒性最小的窄譜抗生素。胃腸外給藥至體溫正常后24～48h，再口服用藥1～3個(gè)月，療程完成后1周內(nèi)復(fù)查尿培養(yǎng)，第2年還應(yīng)經(jīng)常復(fù)查。兒童急性UTI，盡管短程療法有效，但仍宜用7～14天的傳統(tǒng)療程。青春期女孩子可能是個(gè)例外，因其對(duì)短程療法的合作性增加了，喹諾酮類可影響軟骨的發(fā)育，故禁用。兒童復(fù)發(fā)性UTI，尤其是在腎內(nèi)有瘢痕存在或可見的VUR時(shí)，可選用以下藥物長期預(yù)防：磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)[每次2mg/kg或復(fù)方TMP   2次/d，其中含磺胺甲噁唑(SMZ)每次10mg/kg]、呋喃妥因[2mg/(kg·d)單劑量]或扁桃酸烏洛托品[50mg/(kg·d)，分3次]?；前纺退帲熜Р患?，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZ-TMP)和結(jié)晶呋喃妥因療效尤佳。就保護(hù)腎功能而言，VUR的藥物治療和外科治療相比，未發(fā)現(xiàn)外科治療有明顯的優(yōu)勢(shì)，盡管外科技術(shù)日益完善，但仍有瘢痕增大，腎臟腫大。因此，現(xiàn)主張延長抗菌療程，密切觀察，盡量防止瘢痕增大。外科治療僅限于經(jīng)2～4年的藥物治療失敗的兒童。

8.復(fù)雜性尿路感染的治療

復(fù)雜性尿路感染，是指有多種尿路和腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常的患者所患有的不同的尿路感染。另外，這些患者的致病菌范圍亦非常廣泛，大部分對(duì)常用于其他UTI的一個(gè)或多個(gè)抗生素耐藥。因此，下列總的治療原則可能適宜于復(fù)雜性UTI患者。

(1)首先應(yīng)治療有癥狀性UTI。因?yàn)檫€未有事實(shí)證明，對(duì)無癥狀的細(xì)菌尿的治療能改善患者的臨床狀況及能消除細(xì)菌尿。唯一例外的是對(duì)無癥狀細(xì)菌尿患者尿路器械操作時(shí)應(yīng)用抗生素，此時(shí)，在操作前尿液滅菌及操作后抗菌3～7天，能防止嚴(yán)重UTI的發(fā)生，甚至尿路敗血癥所致的死亡。

(2)因?yàn)椴≡?，且藥敏性各異，尿培養(yǎng)對(duì)選擇用藥尤為必要。如治療必須在尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果前開始，則需選用較其他UTI更為廣譜的抗生素。因此，在復(fù)雜性UTI患者有明顯的腎盂腎炎癥狀或尿膿毒血癥時(shí)，開始應(yīng)予以下方案治療：氨芐西林   慶大霉素、亞胺培南-西司他丁或哌拉西林/三唑巴坦鈉(哌拉西林-他唑巴坦)，而亞急性感染的患者磺胺甲噁唑(TMP) 甲氧芐啶(SMZ)或喹諾酮可為首選。

(3)如有可能應(yīng)盡量糾正潛在的復(fù)雜因素，同時(shí)抗菌治療。如可行，則4～6周的“治愈”療程聯(lián)合外科矯治治療為宜。如外科矯治手術(shù)不能施行，則用旨在控制癥狀的7～14天短程療法較合適。癥狀頻繁發(fā)作者宜試用短程抑菌療法。

一小部分特殊的復(fù)雜性UTI是因繼發(fā)于脊椎損傷后神經(jīng)性膀胱所致。這些患者，應(yīng)間歇用清潔導(dǎo)尿管自行導(dǎo)尿并用磺胺預(yù)防，能減少UTI的發(fā)病。

(4)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 目前，尿路感染是院內(nèi)感染中最常見的一種，多與導(dǎo)尿有關(guān)，2%～4%的患者發(fā)展為革蘭陰性桿菌敗血癥并可能導(dǎo)致死亡。

導(dǎo)尿管表面形成的一層生物膜是影響導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染抗菌療效的重要因素。細(xì)菌黏附在導(dǎo)管表面形成復(fù)雜的生物性結(jié)構(gòu)，由細(xì)菌、細(xì)菌多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物、Tamm-Horsfall蛋白、磷灰石、鳥糞石等其他成分構(gòu)成。這一結(jié)構(gòu)可保護(hù)細(xì)菌不受抗生素的攻擊，而且一旦治療停止，尿路感染即復(fù)發(fā)。因此，當(dāng)導(dǎo)尿管相關(guān)的UTI需要治療時(shí)，亦應(yīng)更換導(dǎo)尿管。

長期留置導(dǎo)尿管，細(xì)菌尿是不可避免的。但我們可以采取一些措施延緩它的發(fā)生和減少抗生素耐藥性的發(fā)生。其中尤為重要的是插尿管時(shí)無菌操作及導(dǎo)尿管的精心護(hù)理、密封的引流系統(tǒng)和不必要時(shí)盡快拔除導(dǎo)尿管。其他一些措施如在導(dǎo)尿管表面覆以銀離子層、引流袋里消毒劑的應(yīng)用及其他一些局部措施，是否有效仍不清楚。全身應(yīng)用抗生素可以延緩細(xì)菌尿的出現(xiàn)，并對(duì)一些導(dǎo)尿期限明確的情況有益(如婦科、血管外科手術(shù)、腎移植等)。

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染需要準(zhǔn)確的臨床判斷，任何有感染癥狀(如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、低血壓)均需立即治療，采用前面介紹的復(fù)雜性UTI的抗菌治療方案。無癥狀者不需要治療，長期留置導(dǎo)尿管的患者，很少有感染癥狀，除非導(dǎo)尿管阻塞或膀胱黏膜腐蝕破壞。這一類患者一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)予以抗生素治療，并密切觀察，更換導(dǎo)尿管或改變導(dǎo)尿方式。

9.門診治療

因?yàn)檫@一類疾病在門診相當(dāng)常見，并且十分復(fù)雜，如果患者能在門診得到及時(shí)、正確的診治，對(duì)提高治愈率是十分有益的。以下從門診工作的角度，介紹尿路感染的診斷和治療。

(1)尿路感染的診斷

應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，大多數(shù)門診診斷可以成立。腰痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、血尿常見于上尿路感染，尿頻、尿急、尿痛、血尿、發(fā)熱、恥骨上觸痛常見于下尿道感染。尿液常規(guī)鏡檢是非常簡單而有用的檢查，有癥狀的尿路感染患者幾乎100%出現(xiàn)膿尿，尿鏡檢陽性率非常高。有條件的地方，應(yīng)進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，亦須檢查血肌酐和血紅蛋白來鑒別急性或慢性。慢性腎盂腎炎由于引起嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)損害，表現(xiàn)出貧血和慢性腎功能不全。實(shí)際工作中，有時(shí)是只有尿鏡檢，而無尿培養(yǎng)設(shè)備，這種情況在農(nóng)村很常見。當(dāng)有急性腎盂腎炎的臨床癥狀而無膿尿時(shí)，診斷是非常困難的。有時(shí)沒任何檢查方法，而只能單純根據(jù)癥狀決定診斷和治療。

癥狀性細(xì)菌性膀胱炎的女性患者，只有1/3達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的尿培養(yǎng)菌計(jì)數(shù)(>10萬/ml)的指標(biāo)。因此，尿培養(yǎng)的價(jià)值在急性膀胱炎不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)。

(2)門診尿路感染病人的處理

①對(duì)急性膀胱炎和急性腎盂腎炎患者應(yīng)進(jìn)行隨診。

②成年女性急性膀胱炎有大約90%可口服抗生素治療。因?yàn)檫@類病人尿培養(yǎng)只有1/3病例達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)菌落計(jì)數(shù)(>10萬/ml)，因此不必等待培養(yǎng)結(jié)果即可口服抗生素。尿鏡檢及尿培養(yǎng)應(yīng)在2～4周后(炎癥消退后)再次進(jìn)行。

③急性單純型膀胱炎可用下列抗生素：甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶)，磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑)或喹諾酮類藥物。應(yīng)口服3天，單劑量治療復(fù)發(fā)率高，故不應(yīng)推薦。如在妊娠期間發(fā)病，建議用氨芐西林或阿莫西林，療程為7天。

④急性單純型腎盂腎炎患者可服用一線推薦抗生素，以喹諾酮類或氨基糖苷類藥物為首選。大約90%患者1周治療有效，剩余患者需延長療程。應(yīng)常規(guī)復(fù)查尿鏡檢和細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)重癥患者應(yīng)行血培養(yǎng)和腎功能檢查，確定有無并發(fā)急性感染性小管間質(zhì)性腎炎，后者常表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。治療失敗可由于耐藥菌株感染、解剖異常、尿路梗阻，包括結(jié)石等因素引起。

急性腎盂腎炎可痊愈而不伴隨明顯的腎瘢痕形成或腎損害。

⑤復(fù)雜型急性腎盂腎炎病人如為門診病人，可用上述抗生素14天。

⑥復(fù)雜型尿路感染可根據(jù)當(dāng)?shù)乜股厮幟籼攸c(diǎn)行胃腸外抗生素治療(如靜脈、肌注等)，推薦藥物包括氨芐西林、慶大霉素或喹諾酮類，療程10～21天，根據(jù)臨床調(diào)整。

⑦復(fù)發(fā)性膀胱炎：小劑量抗生素預(yù)防可降低復(fù)發(fā)率，甚至復(fù)發(fā)率為0，且能安全地使用較長時(shí)間。首選藥物包括：甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶)，10mg/d;磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(三甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑)，半片/d;呋喃妥因，100mg/d。以上藥物均予口服給藥。

⑧無癥狀性菌尿：插尿管的患者和無插尿管的老年患者出現(xiàn)無癥狀菌尿時(shí)，無需治療。當(dāng)無癥狀性菌尿患者伴有中性粒細(xì)胞減少癥，或?yàn)槟I移植受體，或妊娠時(shí)，應(yīng)當(dāng)治療。

尿路感染中醫(yī)治療

辨證論治

二、尿路感染的中醫(yī)治則治法

一、治則

尿路感染屬中醫(yī)的淋證，治療以實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益為基本原則。實(shí)證以膀胱濕熱為主者，治宜清利濕熱，以傷血絡(luò)為主的，治宜涼血止血;虛證以脾虛為主的，治宜健脾益氣;以腎虛為主的，治宜補(bǔ)虛益腎。因濕性趨下、濕性纏綿，尿路感染多有反復(fù)發(fā)作，病情難愈的特征，所以臨床多與濕邪有關(guān)。通過清熱利濕、苦溫燥濕、淡滲利濕、芳香化濕、行氣利濕、健脾、補(bǔ)腎等法，濕邪得以祛除是治療本病的關(guān)鍵。熱盛血瘀、病久必瘀，因此血瘀是尿路感染的常見臨床表現(xiàn)之一，離經(jīng)之血變?yōu)轲?，故無論涼血活血、滋陰止血、益氣止血，必兼要活血化瘀，以提高治療效果。

二、治法

尿路感染是泌尿系統(tǒng)的常見疾病，據(jù)報(bào)道有20%的婦女一生中曾經(jīng)歷過尿路感染，而超過6%的婦女每年有一次尿路感染發(fā)作。根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病屬中醫(yī)的“淋證”范疇。運(yùn)用祖國醫(yī)學(xué)理論辨治本病，可取得滿意療效。可將其分為急性期和緩解期進(jìn)行辯證治療。

1.急性期

包括急性尿路感染和慢性尿路感染急性發(fā)作期，臨床上以尿頻、尿急、尿痛、尿液混濁、腰痛，或發(fā)熱惡寒，偶有血尿?yàn)樘攸c(diǎn)，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈數(shù)。

1)膀胱濕熱

癥狀：小便頻數(shù)，短澀刺痛，點(diǎn)滴而下，急迫灼熱，溺色黃赤，少腹拘急脹痛，或發(fā)熱惡寒，口苦嘔惡，或腰痛拒按，或大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

治宜清熱瀉火，利濕通淋。方藥用八正散加減，木通6g，瞿麥10g，扁蓄10g，車前子15g，山梔子6g，滑石30g，大黃6g(后入)，燈芯草10g，蒲公英30g，生甘草6g。

2)肝膽郁熱型

癥狀：寒熱往來，口苦嘔吐，心煩欲嘔，不思飲食，胸脅脹痛等證候?yàn)橹鳎谀虻腊Y狀不甚明顯，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清熱化濕，和解少陽。方用龍膽瀉肝湯加味。方藥：龍膽草10g，柴胡12g，澤瀉12g，車前子15g(布包)，木通6g，生地12g，當(dāng)歸15g，山梔10g，黃芩10g，甘草6g。

3)三焦?jié)駸?/strong>

癥狀：寒戰(zhàn)高熱，午后熱盛，身重疼痛，胸悶不饑，口干不欲飲，脘腹痞滿，實(shí)感惡心嘔吐，小便混濁，尿時(shí)澀痛，舌苔厚膩或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。治宜宣利三焦，清化濕熱。方藥選三仁湯。杏仁10g，生薏苡仁30g，白寇仁12g，厚樸10g，制半夏12g，白通草6g，飛滑石30g，竹葉9g。

2.緩解期

急性癥狀已緩解，病程在6個(gè)月以上，小便澀痛不甚顯著，時(shí)作時(shí)止，感腰痛，疲乏無力，常因勞累或感冒引起急性發(fā)作。

1)脾腎氣虛

癥狀：倦怠乏力，納呆腹脹，腰酸腰痛，尿頻清長或夜尿尿多，大便稀軟，時(shí)感小便澀滯，但不甚顯著，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。治宜益氣健脾補(bǔ)腎，佐以利濕。方藥：清泉飲。黨參15g，黃芪15g，山藥15g，茯苓15g，枸杞15g，菟絲子12g，薏苡仁30g，車前子15g(布包)，石韋30g，甘草3g。

2)肝腎陰虛

癥狀：頭暈耳鳴，甚則頭痛，潮熱盜汗，五心煩熱，口干唇燥，腰酸痛，小便短澀而黃，血壓偏高，舌質(zhì)偏紅苔薄黃或少苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)。治宜滋陰清熱利濕。方藥為知柏地黃湯合二至丸加味。知母9g，黃柏9g，熟地12g，山藥15g，山萸肉9g，牡丹皮12g，茯苓15g，澤瀉12g，女貞子12g，旱蓮草12g，車前子15g，益母草18g。

3)氣陰兩虛

癥狀：小便黃濁澀滯，，尿意不盡，或淋漓不暢，反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，倦怠乏力，少氣懶言，腰酸痛，低熱口干，但不欲飲，或手足心熱，舌尖紅苔薄白少津，脈沉細(xì)或弱。治宜益氣養(yǎng)陰，佐以清熱利濕。方藥為山藥通淋湯(經(jīng)驗(yàn)方)，山藥30g，黨參15g，黃芪15g，茯苓15g，麥冬30g，枸杞15g，女貞子15g，旱蓮草15g，白茅根30g，車前子15g(布包)，石韋30g，益母草15g，甘草6g。