一般治療

老年人痛風西醫(yī)治療

1.一般治療

所有痛風病人，均應調(diào)整飲食，原則為“三低一高”：①低嘌呤或無嘌呤飲食：可使血尿酸生成減少。試驗表明，采用無嘌呤飲食7天后血尿酸可下降1～1.2mg，尿中尿酸排出量減少1/4;②低熱量飲食：蛋白質(zhì)飲食每天控制在1g/kg，碳水化合物占總熱量50%～60%，少吃糖果，以消除超重或肥胖。③低脂，低鹽飲食：可防止動脈粥樣硬化，高脂血癥及高血壓。脂肪攝入過多可使尿酸排泌減少，鈉攝入過多后，尿鈉增加，在腎內(nèi)與尿酸結(jié)合為尿酸鈉，后者甚易沉積在腎臟;④高水分攝入：多飲水，以達每天排尿量2000ml以上為宜，此有利于尿酸排泄，防止尿酸在腎臟沉積。

高嘌呤食物有：動物內(nèi)臟，某些魚類，如：沙丁魚、鳳尾魚、鯉魚等。含量較多的有：肉類，家禽，海貝及海蟹。例如：菠菜，扁豆，大豆，黃豆，蘆筍等。含量較少的包括其他蔬菜類如花菜、蘑菇、芹菜、水果及堅果類、鱔魚、白魚、鰱魚、肉松、河蝦等。含量最少的是牛奶、雞蛋、面包、餅干、上等白米及精白粉及某些蔬菜：如黃瓜、茄子、西紅柿、蘿卜、胡蘿卜、卷心菜、大白菜、海帶、山藥等。

單用飲食治療可能只對那些血尿酸輕度升高(低于480μmol/L，即8mg/dl)或無臨床癥狀的高尿酸血癥有效，而多數(shù)痛風病人仍需以藥物治療。因為血尿酸升高，主要來源于內(nèi)源性尿酸生成過多，由外源性食物產(chǎn)生的尿酸只占一少部分。正常人在普食情況下，每天攝入嘌呤為150～200mg，而每天體內(nèi)代謝生成的嘌呤總量則為600～700mg，遠遠大于食物來源，因此低嘌呤或無嘌呤飲食不一定能完全糾正高尿酸血癥及防止痛風性關節(jié)炎發(fā)作，故在臨床治療中，不必強求患者完全進無嘌呤飲食。可允許患者每天攝入肉類不超過100g，為防止營養(yǎng)不足，可每天進食適量牛奶及雞蛋。

避免痛風發(fā)生的原因，加強自我保健，生活起居應有規(guī)律，并適當堅持體育活動。避免著涼，過勞，緊張，穿鞋要舒適，勿使關節(jié)受傷，戒煙，戒酒。酒精可促進尿酸合成，過多飲酒可引起乳酸升高而阻礙尿酸排泄，啤酒本身即含大量嘌呤成分，故痛風病人應忌飲各種酒類。不宜使用抑制尿酸排泄的藥物如利尿藥，小劑量阿司匹林等，尿pH6.0以下時服用堿性藥物，如晚上加服乙酰唑胺250mg，保持尿液堿性，防止結(jié)石形成。

2.痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的治療

迅速、有效徹底終止發(fā)作，一是減輕痛苦，更是為了防止轉(zhuǎn)成慢性，越早效果越好。應臥床休息，避免受累關節(jié)負重，置于最舒適位置，盡快應用抗炎藥物。關節(jié)疼痛緩解72h后方可恢復活動。

(1)秋水仙堿：

可減少或終止白細胞和滑膜內(nèi)皮細胞吞噬尿酸鹽所分泌的化學趨化因子，減少乳酸的形成，從而減少尿酸結(jié)晶的沉積，減輕炎性反應而起止痛作用。對控制炎癥，止痛有特效，有效率達95%以上，一旦懷疑或已經(jīng)發(fā)作應盡早使用，但它不增加尿酸排泄，也不抑制尿酸合成?？诜繛?.5mg， 1次/d或1mg，1次/2d，1天總量4～8mg。癥狀緩解后逐步減少至每天0.5～1mg，至關節(jié)痛完全消失，如出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀時可停藥。靜脈注射適用于有嚴重胃腸道疾病及口服有嚴重消化道反應而無法耐受的患者。一般1～2mg溶于生理鹽水20ml中，5～10min緩慢注射，6h后可再注射1mg，但每天總量不應超過4mg。切勿外漏造成組織壞死。如已口服秋水仙堿，則總劑量不應超過2mg。治療急性痛風時，每個療程之間應停用3天，以免蓄積中毒。秋水仙堿毒性很大。副作用有：胃腸道反應如惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重的可有出血性腸炎，骨髓抑制引起白細胞減少，再生障礙性貧血，肝細胞損害，皮疹，脫發(fā)，蛋白尿，上行性麻痹，抑郁，呼吸抑制等。故對有肝腎功能不全、骨髓抑制、白細胞減少者禁用或慎用，用藥期間應定期檢查血象及肝，腎功能。

(2)非甾體抗炎藥(NSAID)：

效果不如秋水仙堿，但較溫和，發(fā)作超過48h也可應用。此類藥物很多。

①吲哚美辛(消炎痛)：毒性反應較少，對80%～90%左右的患者有效。一次50mg，3次/d，癥狀減輕后25mg，2～3次/d。主要副作用是白細胞減少、皮疹、胃腸道反應等。用藥期間亦應隨診血象、肝、腎功能。

②保泰松或羥基保泰松：有明顯的抗炎作用，且促進尿酸排出，初劑量0.2～0.4g，以后0.1g，1次/4～6h，癥狀好轉(zhuǎn)減為0.1g，3次/d，連服數(shù)日停藥。本藥可引起胃炎和水鈉潴留，患活動性潰瘍和心功能不全者忌用。

③吡羅昔康(炎痛喜康)：作用與吲哚美辛(消炎痛)類似，可迅速緩解癥狀。20mg/d，一次頓服，藥效時間長，胃腸道副作用少，長期用藥注意血象及肝腎功能。

④布洛芬類：包括布洛芬，酮洛芬(酮基布洛芬)、布洛芬(芬必得)等。本類藥物作用與阿斯匹林和保泰松相似，但副作用輕，僅少數(shù)病人出現(xiàn)胃腸道反應和皮疹，偶見轉(zhuǎn)氨酶升高，對血象及腎功能無明顯影響。0.2～0.4g，2～3次/d，使急性癥狀2～3天內(nèi)控制。

(3)ACTH或糖皮質(zhì)激素：

上述兩類藥物無效或禁忌時用，一般以不用為佳(易反跳)。ACTH 25U靜脈點滴或40～80U肌內(nèi)注射;潑尼松30mg/d，分3次服用;地塞米松3～6mg，分2次口服。癥狀控制后即停藥，不宜長期應用。曲安奈德(曲安西龍,去炎松)5～20mg關節(jié)腔注射，一般24～36h緩解。

水楊酸及保太松類藥物因副作用較大，現(xiàn)臨床已極少應用。阿司匹林尚可促進腎小管回吸收尿酸，增加及抑制其分泌尿酸而使痛風加重，故屬禁忌。

3.間歇期和慢性期治療

主要應用排尿酸或抑制尿酸合成藥物，以控制高尿酸血癥，使血尿酸維持在正常范圍，在選擇哪一組藥物上，常根據(jù)病者腎臟功能及24h尿酸排出量決定，每天尿酸排出量低于600mg，及腎功能良好者，可用排尿酸藥，腎功能減退及每天尿酸排出量高于600mg者，選用抑制尿酸合成藥，在血尿酸明顯增高及痛風石大量沉積的病人，亦可合用，可使血尿酸下降及痛風石消退加快的作用。

(1)促進尿酸排泄藥：

這類藥物可增強腎小管分泌尿酸，并抑制尿酸的重吸收而使尿酸排出增多，血尿酸下降，并防止泌尿系結(jié)石及痛風石形成，已形成的痛風石縮小或消失，適用于腎功能基本正常的痛風病人。如果肌酐清除率低于30ml/min或腎小球濾過率低于20ml/min則無效?？沙掷m(xù)用藥12～18個月，直至尿酸平穩(wěn)。常用藥用：

①丙磺舒(羧苯磺胺)：一般從0.25g開始，2次/d，2周內(nèi)遞增至0.5g，3次/d，最大劑量每天不超過2g。血尿酸降至正常后改為維持量每天0.5g，主要副作用有：胃腸道反應，皮疹，白細胞減少及溶血等。少數(shù)病人服用本藥時可促使痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，可輔以秋水仙堿治療，在服藥期間由于尿中出現(xiàn)還原物質(zhì)而使尿糖呈現(xiàn)假陽性反應。

②磺吡酮(苯磺唑酮)：作用比丙磺舒強，是保泰松的衍生物。劑量從每次50mg，2次/d開始，漸增至100mg，3次/d。每天最大劑量為600～800mg。維持量可根據(jù)血尿酸濃度決定。副作用與丙磺舒同，但其對骨髓毒性的發(fā)生率較高，本藥與丙磺舒合用有協(xié)同的療效。

③苯溴馬隆(苯溴酮，苯溴香豆酮，痛風利仙)：作用更強，本藥半衰期長，一次用藥可持續(xù)48h，副作用小。不影響肝、腎功能，對腎功能有減退，此藥仍可使用：25～100mg/d，一次頓服，最大劑量不超過300mg。可有胃腸道反應，腎絞痛及激發(fā)急性關節(jié)炎發(fā)作。

在使用排尿酸藥物時應注意下列事項：①大量續(xù)水以保持每天尿量在2000ml以上，并服用堿性藥物如碳酸氫鈉，枸櫞酸鉀，乙酰唑胺等，使尿pH維持在6.4左右(但也不宜偏堿，如尿pH>8則易形成鈣結(jié)石)，以增加尿酸溶解度，防止結(jié)石形成;②不宜與阿司匹林、氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)、呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸)、氯普噻噸(太爾登)、雙香豆素等類抑制尿酸排泌的藥物合用;③每天尿中尿酸排出量超過600mg時，不宜用排尿酸藥物，以免泌尿系結(jié)石發(fā)生率增加。

中藥青皮、陳皮、金錢草、綠豆衣等物均有堿化尿液、促進尿酸排泄的作用。

(2)抑制尿酸合成藥：

目前只有別嘌醇一種，能抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少，適用于尿酸生成過多，對排尿酸藥過敏或無效以及不適宜用排尿酸藥的患者。劑量為100mg，2～4次/d，最大劑量600mg/d，一般服藥7～10天，血尿酸即明顯下降。待血尿酸降至正常范圍逐漸減量至能使血尿酸維持在正常水平的合適劑量。別嘌醇的主要代謝產(chǎn)物——氧嘌呤醇的半衰期長達18～30h，對黃嘌呤氧化酶能起抑制作用，因此認為本藥可1次/d用藥，其療效與分次用藥相同，故可頓服。與排尿酸藥同用可加強療效，尤其適用于痛風石嚴重而腎功能良好者。副作用為肝功能損害、胃腸道反應、皮疹，發(fā)熱、骨髓損害等，偶見溶血性貧血，黃嘌呤尿及黃嘌呤結(jié)石。多見于腎功能不全者。故對明顯腎功能不全的病者劑量應減半。用藥期間可致痛風發(fā)作，給予秋水仙堿0.5mg，3次/d，可使癥狀緩解。

(3)已有功能障礙者：

慢性痛風性關節(jié)炎有活動障礙可理療或體療。關節(jié)有明顯畸形及功能障礙或骨質(zhì)有明顯破壞而無法保守治療者可行關節(jié)矯形，固定術及指(趾)切除術，有泌尿系結(jié)石者應根據(jù)適應證分別采取手術治療或激光碎石術，凡結(jié)石直徑>10mm，伴腎盂積水及腎功受損均宜手術。急性腎衰竭者，先用乙酰唑胺0.5g，以后3次/d，每次0.25g。并經(jīng)靜脈大量補液和補給1.25%碳酸氫鈉溶液，同時靜脈注射呋塞米60～100mg，使水分迅速排出，增加尿流量，沖開結(jié)晶的堵塞，使用抑制尿酸合成藥別嘌醇。經(jīng)上述處理的仍不能解除腎衰竭者可行血液透析。

(4)治療原發(fā)?。?/strong>

繼發(fā)性痛風除采用上述綜合治療措施外，關鍵是治療原發(fā)病。近10～15年間，人們已經(jīng)對AGPR缺乏癥開展了基因治療的實驗研究，取得了可喜的苗頭。

4.擇優(yōu)治療方案

①對起有痛風的患者及家屬進行檢查，早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥;②對高尿酸血癥而無痛風者，可根據(jù)其類型酌情使用尿酸合成抑制藥或(和)促尿酸排泄藥;③減少外源嘌呤來源，避免高嘌呤飲食;④調(diào)整飲食，防止過胖;⑤多飲水，多排尿，增加尿酸排泄;⑥避免促進尿酸鹽形成結(jié)晶的誘因，服用堿性藥物，保持尿液堿性，防止結(jié)石形成;⑦迅速，有效，徹底終止急性關節(jié)炎發(fā)作，可首選秋水仙堿。

5.康復治療

“康復治療”對痛風引起的關節(jié)炎有著重要作用。其主要目標是：鎮(zhèn)痛、保持受累關節(jié)的活動度，保持關節(jié)周圍肌肉的力量，避免關節(jié)發(fā)生進一步破壞或操作，使患痛關節(jié)能夠盡可能保持功能。當然，康復治療必須以適當?shù)呐R床治療為基礎。主要包括以下方面：

(1)休息：

休息是急性發(fā)作時必需的基本治療。常用的休息形式有下列3種：

①局部休息：采用夾板、石膏或支具固定炎癥關節(jié)，可以有效減輕疼痛，防止關節(jié)攣縮，而不至于引起關節(jié)活動障礙。一般不超過2周。

②全身休息：在急性期，盡管采用全面康復治療(包括藥物)仍不能緩解疼痛或患者有多個關節(jié)炎時，可以采用全身休息，時間不超過4周。

③短期休息：要求病人的日常生活活動限制在30min以內(nèi)，或在產(chǎn)生明顯癥狀之前，必須作短期休息，以減輕對關節(jié)的刺激。這是一種十分常用而有效的策略。

(2)運動：

適當?shù)倪\動鍛煉可以增加和保持關節(jié)活動范圍，增加肌力，增加靜力性和動力性運動耐力，減輕關節(jié)腫脹，增加骨密度，改善病人的心理狀態(tài)。其基本原則是：個別對待，循序漸進，活動時不增加疼痛。

常用的運動包括被動運動和主動運動：

①被動運動：采用輕緩的方法，進行關節(jié)各軸向運動，活動范圍要達最大限度，每天可至少1次，防止關節(jié)攣縮畸形。用于不能主動運動者，慎用于急性關節(jié)炎或嚴重疼痛者。

②主動運動：

A.力量訓練：以等長收縮運動為主，即運動時有肌肉收縮，但沒有關節(jié)活動，適用于急性關節(jié)疼痛的患者，可以提高肌肉力量，防止肌肉萎縮。還有利于關節(jié)周圍的肌肉痙攣得以緩解。

B.耐力運動：在肌肉力量得到提高，疼痛癥狀基本控制條件下可以進行，目的是改善關節(jié)功能，增加活動耐力和實際生活活動和工作能力。走、游泳、騎車等均為適宜的運動方式。

C.牽伸性訓練：主要用于防止關節(jié)攣縮，增加關節(jié)活動范圍。包括被動、助力和主動性牽伸。牽伸之前可施以熱療增加膠原纖維的伸展性。

(3)理療：

熱療主要包括熱水浴、熱敷、溫泉浴，還包括微波、短波和超聲波。中國傳統(tǒng)的藥浴，中藥熏洗近年來應用較普遍，熱療對改善關節(jié)組織代謝，減輕疼痛，增加膠原組織的延伸性均有良好作用。

局部關節(jié)紅腫時可以紫外線照射。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激也是十分有效的止痛治療。

以上種種康復治療針對關節(jié)和肌肉的康復之外，還可以改善心肺功能和心理狀態(tài)，這對相當數(shù)量的長期患者來說至關重要。以上康復治療必須每天和長期進行，因此最好教會病人，自我鍛煉或康復治療的方法，以取得最佳遠期效果。