老年人尿崩癥
一般治療
一、治療
1.激素替代治療
病人已基本不能分泌釋放AVP，即完全性尿崩癥時，需激素替代治療。由于尿崩癥一般為終生疾病，需長期用藥，其中以去氨加壓素(DDAVP)為最佳，國內(nèi)已推廣使用口服片。
(1)垂體后葉素水劑：
常用劑量為5～10U，皮下注射。作用時間為3～6h。因作用時間短，目前是圍術(shù)期和意識不清的病人采用及試驗(yàn)時用。長期用藥每天需注射3～4次，很不方便。
(2) 垂體后葉粉鼻吸入劑(尿崩停)：
鼻腔內(nèi)涂抹或吸入，每次劑量30～40mg，作用時間5～8h。缺點(diǎn)是長期使用使鼻黏膜萎縮而失效，且?guī)肀丘つのs造成的痛苦，不宜長期使用，可作為旅游、出差時短期使用。
(3)賴氨酸加壓素：
是人工合成劑，用于鼻腔噴霧，作用時間為4～5h。缺點(diǎn)同垂體后葉粉鼻吸入劑(尿崩停)。
(4)油劑鞣酸加壓素(長效垂體后葉粉鼻吸入劑(尿崩停)：
為混懸劑，應(yīng)用前搖勻，天冷時應(yīng)先加溫，深部肌肉注射，一次注射0.1～0.5ml(100mg/5ml)，根據(jù)量多少抗利尿作用可持續(xù)1～5天。開始治療時須以小量開始(0.05～0.1ml)，以后漸增至需要量。通常每周用藥2次。缺點(diǎn)是吸收困難，易形成注射部位硬結(jié)，或吸收不規(guī)則。另外，初注射后2～3天，可有頭痛、惡心、厭食、嗜睡或煩躁，為過度水潴留引起的水中毒癥狀。有些病人多飲已成習(xí)慣，用藥期間仍大量飲水，也容易引起水中毒。敏感病人有腹痛、面色蒼白、血壓增高等血管加壓反應(yīng)。部分病人可出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，需停用。
(5)最理想的治療是醋酸去氨加壓素(desmopressin acetate，DDAVP)：
是合成的加壓素同類物的水劑藥物，滴鼻應(yīng)用，劑量有很大的個體差異，每天5～20pg滴鼻。抗利尿作用維持12h或更長。國內(nèi)已有口服去氨加壓素(DDAVP)片劑，商品名為彌凝，治療中劑量須個體化。口服片在使用、攜帶、儲存上均較鼻噴霧劑和注射劑方便。去氨加壓素(DDAVP)是天然的人精氨酸抗利尿素N端1位的半脫氨酸去氨增加了抗利尿活性近3倍，以右旋精氨酸代替了8位的左旋精氨酸，使血管加壓作用降低400～800倍，且在血內(nèi)穩(wěn)定性加強(qiáng)，抗利尿作用時間延長，因此抗利尿效果明顯提高而實(shí)際上已無血管加壓作用，長期用藥副作用減少。開始治療后須定期監(jiān)測血漿滲透壓，開始為每1～2周1次，以后每3個月1次，以便觀察所用劑量是否合適。該藥副作用極少，據(jù)報道可出現(xiàn)輕度和短暫胃腸道不適。
2.非激素類抗利尿藥物治療
中樞性尿崩癥病人輕癥的，即部分性尿崩癥還有些殘剩的AVP釋放，能對幾種非激素制劑有治療反應(yīng)。
(1)氯磺丙脲(為口服降糖藥)刺激AVP從腦神經(jīng)垂體釋放，增加腎小管對AVP的敏感性而使尿液濃縮，故可用于尚可分泌部分ADH的患者，劑量為0.2～0.5g/d，1次/d，有足夠的抗利尿效應(yīng)。因其作用長達(dá)24h，有造成低血糖的可能，尤其在年老病人，心腎功能衰竭者作用時間延長。近年國內(nèi)使用者減少。
(2) 氯貝丁酯(安妥明)有刺激AVP分泌的作用，亦可用于部分性中樞性尿崩癥，劑量為1.0～2.0g/d，作用時間持續(xù)24h，常有持久的抗利尿作用。有些病例，和氯磺丙脲合用，可能導(dǎo)致水調(diào)節(jié)的完全恢復(fù)，滿意控制多尿癥狀。副作用為可引起消化不良、腹部脹氣、肌痛及肝損害。
(3) 卡馬西平(酰胺咪嗪)可刺激AVP釋放產(chǎn)生抗利尿作用，有效劑量400～600mg/d。但本藥長期使用可發(fā)生肝損害、血象抑制、頭痛等不良反應(yīng)，未廣泛使用。連續(xù)用藥時間不宜過長。
(4) 氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)是腎性尿崩癥惟一有效的藥物，其作用是排鈉而使鈉耗竭，當(dāng)鈉耗竭后使腎小球?yàn)V過率降低，并伴有腎單位近端部分液體重吸收加強(qiáng)，于是進(jìn)入髓袢升支的Na減少，結(jié)果稀釋尿液的能力減弱。因此，用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)治療腎性尿崩癥必須限制鈉的攝入，否則將失去作用。一部分中樞性尿崩癥病人用氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)也有效。劑量為75～150mg/d，分次給藥，作用持續(xù)24h。連續(xù)使用2～3周后，作用明顯減弱，停藥2～3周后再使用仍然有效。有低鈉低鉀的副作用。
總之，以上藥物治療中樞性尿崩癥均不夠理想，某些病例對上述一種藥無效時，可聯(lián)合用藥而奏效。
3.病因及其他治療
腎性尿崩癥治療，如可能可進(jìn)行原發(fā)病治療。氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)是腎性尿崩癥惟一有臨床療效的藥物，飲食限鹽，維持于輕度低鈉狀態(tài)。
習(xí)慣性多飲經(jīng)逐步主動限水，1～4月內(nèi)可恢復(fù)。一些精神性多飲、精神病病人或口渴感異常病人，需堅(jiān)持主動限制水?dāng)z入，并尋找有無藥物的影響、治療可能存在的中樞病變。
引起中樞性尿崩癥的病因也應(yīng)給予相應(yīng)治療，例如，鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤、組織細(xì)胞增生病變，鞍區(qū)外照射放射治療常有非常滿意的病變緩解效果，影像學(xué)檢查，放療療程未結(jié)束時可能病變已消失，且可能多年不復(fù)發(fā)。雖然放療和手術(shù)不能治療尿崩癥，但可延長生命，或臨床治愈鞍區(qū)腫瘤，保護(hù)勞動力。
4.擇優(yōu)方案
(1)護(hù)理：
飲食宜限鈉、咖啡、茶類，并補(bǔ)充適當(dāng)營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)與多種維生素，主動限水，量出為入。
(2)積極治療原發(fā)病：
如手術(shù)、放療治療垂體-下丘腦區(qū)的腫瘤、增生性病變，積極糾正低血鉀、高血鈣等。
(3)對于完全性尿崩癥者：
終生激素替代治療，以去氨加壓素(DDAVP)(是人工合成的AVP的類似物)口服片為最佳。使用加壓素制劑，嚴(yán)格控制劑量。劑量應(yīng)個別化，以防水中毒。治療一階段后，停藥觀察，既可了解病情，又能防止水中毒。作用過程中可能發(fā)生無菌性膿腫和變態(tài)反應(yīng)。
(4)部分性尿崩癥患者：
給予非激素類抗利尿藥物口服，氯磺丙脲、氯貝丁酯(安妥明)、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)等均有一定的療效，但也各有不足。必要時部分病例可聯(lián)合用藥。
(5)腎性尿崩癥患者：
由藥物引起或代謝紊亂所致尿崩癥，只要停用藥物，糾正代謝紊亂，可以恢復(fù)正常。家族性尿崩癥治療相對困難。飲食限鹽，以保持輕度低鈉狀態(tài)，口服氫氯噻嗪(雙氫克尿塞)，應(yīng)用前列腺合成酶抑制劑，如吲哚美辛(消炎痛)，上述治療，可將尿量減少80%。
(6)原發(fā)性煩渴病人：
限水同時，睡前小劑量去氨加壓素(DDAVP)或賴氨酸加壓素以減少夜尿，保證睡眠，嚴(yán)格調(diào)整劑量，使抗利尿作用不持續(xù)至次日，以免發(fā)生水中毒。
(7)有頭顱外傷;
顱腦及垂體圍術(shù)期的病人，嚴(yán)密監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充液體，除非嚴(yán)重多尿(大于250ml/h)，或昏睡、渴感障礙。早期一般不用加壓素制劑。該型病人加壓素制劑劑量用最小量，其次用藥應(yīng)在第1次加壓素制劑作用消失，病人出現(xiàn)多尿數(shù)小時之后，可防止水中毒發(fā)生，有利于興奮內(nèi)源性加壓素分泌。此型尿崩癥可由于神經(jīng)軸突末梢與毛細(xì)血管的聯(lián)系從新建立而緩解恢復(fù)，多發(fā)生于第1年，各別病人可在術(shù)后2～3年，甚至10年緩解。
(8)尿崩癥合并垂體前葉機(jī)能低下:
補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素以糾正垂體前葉技能不足時，尿崩癥狀會加重，治療尿崩癥的藥物計(jì)量需增加。當(dāng)中樞性尿崩癥癥狀突然減輕需考慮垂體前葉機(jī)能減退的可能。
5.康復(fù)治療
(1)精神性煩渴病人，堅(jiān)持主動限制水的攝入，通?？梢曰謴?fù)。如未恢復(fù)，需注意有無合并中樞病變的可能，并給予相應(yīng)治療。
(2)腎性尿崩癥患者，經(jīng)適當(dāng)限鈉，應(yīng)用適當(dāng)?shù)目估騽┲委?，及原發(fā)病治療后，病情通?？梢跃徑?。
(3)中樞性尿崩癥患者，其康復(fù)治療因病因不同而異。
①部分垂體-下丘腦部位手術(shù)后、腦外傷及個別腦炎患者所致尿崩癥，因合成ADH的神經(jīng)核未遭破壞，ADH的釋放暫時受到抑制，經(jīng)過一段時間后，其分泌與釋放功能又恢復(fù)正常。故通常表現(xiàn)為暫時性尿崩癥。治療上可給予短期抗利尿劑治療。恢復(fù)正常后，再定期隨訪檢查。
②垂體-下丘腦區(qū)腫瘤、感染性疾病、血管病變所致尿崩癥，因視上核與室旁核至神經(jīng)垂體束受到嚴(yán)重破壞，垂體柄切斷，合成與釋放ADH能力喪失，造成永久性尿崩癥。需終生激素替代治療。定期隨訪復(fù)查，注意防止脫水、水中毒的發(fā)生，觀察垂體功能、甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能情況。尿崩癥合并垂體前葉機(jī)能減退后，因糖皮質(zhì)激素及甲狀腺激素減少或缺乏，尿溶質(zhì)排泄量減少，尿量減少。另外，腎上腺糖皮質(zhì)激素與加壓素有抵抗作用，當(dāng)糖皮質(zhì)激素缺乏時，對水負(fù)荷有潴留作用，也導(dǎo)致尿量減少。故多尿癥狀減輕。合并垂體前葉機(jī)能減退后，需補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素，必要時補(bǔ)充性激素。治療中警惕垂體危象的發(fā)生，積極控制感染等應(yīng)激因素，禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥等。
二、預(yù)后
尿崩癥病人的長期預(yù)后，首先取決于基本病因，一些顱腦腫瘤或全身性疾病，預(yù)后不良。在沒有腦腫瘤或系統(tǒng)性疾病的特發(fā)性中樞性尿崩癥病人，在充分的飲水供應(yīng)和適當(dāng)?shù)目估蛑委熛?，通?？梢曰揪S持正常的生活，對壽命影響也不大。
及早的診斷和治療尿崩癥，可預(yù)防膀胱擴(kuò)張、輸尿管和腎盂積水。這些情況很可能發(fā)生在長期多尿的病人，這些人由于憋尿易造成膀胱和腎盂擴(kuò)張等并發(fā)癥。
少數(shù)渴感缺乏或渴感減退病人，當(dāng)伴有尿崩癥時，往往發(fā)生嚴(yán)重脫水，而脫水可能引起血管性虛脫或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損壞，預(yù)后嚴(yán)重。這些嚴(yán)重并發(fā)癥也可發(fā)生于意識障礙的尿崩癥病人，包括顱腦手術(shù)后發(fā)生的急性尿崩癥。
老年人尿崩癥中醫(yī)治療
辨證論治
三、老年人尿崩癥中醫(yī)治療
中醫(yī)中藥治療以補(bǔ)腎，滋陰，生津益氣為主，佐以固腎?？捎蒙}散、知柏地黃丸或湯劑都有效。縮泉丸(散)、桑螵蛸、熟地、黃芩、菟絲子、龍骨、牡蠣、山藥、杞子和甘草等。
