一般治療

類肺炎性胸腔積液西醫(yī)治療

(一)治療

肺炎伴胸腔積液的治療主要有兩方面，一是抗生素的選用，二是要否胸腔插管引流。Light根據(jù)炎癥性胸腔積液的發(fā)展過程把胸腔積液分成7類，對(duì)臨床處理具有較大的指導(dǎo)意義。

Ⅰ類：無意義的胸腔積液(nonsignificant pleural effusion)。胸腔積液量少，側(cè)臥位X線胸片積液厚度<10mm，無須胸腔穿刺。

Ⅱ類：典型的類肺炎性胸腔積液(typical parapneumonic pleural effusion)。側(cè)臥位X線胸片積液厚度>10mm。積液中葡萄糖>2.2mmol/L，pH>7.20，胸腔積液革蘭染色或培養(yǎng)陰性。單用抗生素治療。

Ⅲ類：邊沿性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液(borderline complicated pleural effusion)。7.001000U/L和葡萄糖>2.2mmol/L。胸腔積液革蘭染色或培養(yǎng)陰性。抗生素 系列性胸腔穿刺。

Ⅳ類：?jiǎn)渭冃詮?fù)雜性胸腔積液(simple complicated pleural effusion)。pH<7.00和(或)葡萄糖<2.2mmol/L和(或)革蘭染色或培養(yǎng)陽性。積液無包裹，肉眼非膿性。插管引流 抗生素。

Ⅴ類：復(fù)合性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液(complex complicated pleural effusion)。pH<7.00和(或)葡萄糖<2.2mmol/L和(或)革蘭染色或培養(yǎng)陽性。多發(fā)性包裹性胸腔積液。胸腔插管引流   溶栓藥物胸腔內(nèi)注射(一般不需胸腔鏡或胸膜剝脫術(shù))。

Ⅵ類：?jiǎn)渭冃阅撔?simple empyema)。積液肉眼膿性。單一包裹或游離積液。胸腔插管引流 胸膜剝脫術(shù)。

Ⅶ類：復(fù)合性膿胸(complex empyema)。多發(fā)性包裹積液。胸腔插管引流 溶栓藥物胸腔內(nèi)注射。往往需要胸腔鏡治療或胸膜剝脫術(shù)。

抗生素選用的主要原則基于肺炎是社區(qū)獲得性抑或醫(yī)院獲得性。社區(qū)獲得性肺炎病情不重者，推薦的抗生素是第二或第三代頭孢菌素，或β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如替卡西林/克拉維酸鉀)加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素和克拉霉素)。嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎可用大環(huán)內(nèi)酯類加上具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素(如頭孢他啶或頭孢哌酮)。

醫(yī)院獲得性肺炎大多由腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染引起。金黃色葡萄球菌用萘夫西林和萬古霉素;革蘭陰性桿菌感染用第三代頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑加上氨基糖苷類藥物。如果系厭氧菌感染，可選用甲硝唑或克林霉素。由于胸液內(nèi)的抗生素水平和血清的水平相似，因此治療肺炎的抗生素劑量可為胸液提供足夠的抗生素濃度，并無必要由于胸液的存在而增加抗生素的劑量。

是否行胸腔引流主要依據(jù)胸腔積液的性質(zhì)。如胸腔積液pH≥7.30，葡萄糖>3.3mmol/L，胸腔積液為滲出階段，可不作過多處理，只要全身給予相應(yīng)的抗生素，加強(qiáng)支持和對(duì)癥治療，即可治愈。但對(duì)中等量以上積液，仍需抽液，加快積液的吸收。若應(yīng)用抗生素后，臨床癥狀未改善，胸液量逐漸增多，或胸液黏稠膿性，涂片或培養(yǎng)有細(xì)菌，pH<7.0，葡萄糖<2.2mmol/L，應(yīng)盡早行胸腔插管引流。如不及時(shí)引流，胸液易變成包裹，造成引流的困難。如胸腔積液pH介于7.00～7.30之間，或LDH<1000U/L，動(dòng)態(tài)觀察積液的變化，根據(jù)情況可反復(fù)抽液，或必要時(shí)插管引流。

對(duì)胸腔插管引流效果不佳或發(fā)展成膿胸者，可行膿液的溶栓治療，胸腔內(nèi)注入鏈激酶(25kU/次，總量不超過250kU/人)或尿激酶(100kU/次，總量不超過400kU/人)。效果不佳者，可胸腔鏡行粘連松解、清創(chuàng)排膿、胸膜剝脫術(shù)等。

(二)預(yù)后

據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院的細(xì)菌性肺炎的患者約有40%伴有胸腔積液，伴有胸腔積液的肺炎其病死率高于無胸腔積液的肺炎患者。