一般治療

強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹ⅰ⒗懑煛Ⅲw療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。

藥物治療

1)非甾體抗炎藥(NSAIDs)：這類藥物主要通過抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的RA治療藥物。NSAIDs對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善自身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。

2)改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs)。這些藥物不具備明顯的止痛和抗炎作用，但可延緩或控制病情的進(jìn)展。常見藥物包括：

①甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：常見的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。是否引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育能力尚無定論。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。

②來氟米特(1eftunomide，LEF)：主要用于病程較長、病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

③柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyriding，SASP)：可單用于病程較短及輕癥RA，或與其他DMARDs聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。

④抗瘧藥(antimalarials)：包括羥氯喹和氯喹兩種?？蓡斡糜诓〕梯^短、病情較輕的患者。對于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他DMARDs合用。該類藥起效緩慢，服用后2-3個(gè)月見效。前者的不良反應(yīng)較少，但用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。氯喹的價(jià)格便宜，但眼損害和心臟相關(guān)的不良反應(yīng)(如傳導(dǎo)阻滯)較羥氯喹常見，應(yīng)予注意。

⑤硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)：主要用于病情較重的RA患者。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、脫發(fā)，皮疹、肝損害、骨髓抑制，可能對生殖系統(tǒng)有一定損傷，偶有致畸。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。

⑥環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide，CYC)：較少用于RA。對于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時(shí)可酌情試用。主要的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、骨髓抑制、

肝損害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。

⑦環(huán)孢索A(cyclosporin A，CysA)：與其他免疫抑制劑相比，Cys A的主要優(yōu)點(diǎn)為很少有骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良因素的RA患者。主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)、齒齦增生及多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。

⑧其他：其他常見藥物還包括青霉胺、金諾芬等。

臨床上對于RA患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用DMARDs。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。

3)生物制劑

可治療RA的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF)-α拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗和T細(xì)胞共刺激信號抑制劑等。

①TNF-α拮抗劑：該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。與傳統(tǒng)DMARDs相比，TNF-α拮抗劑的主要特點(diǎn)是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查，除外活動(dòng)性感染和腫瘤。

②IL-6拮抗劑(tocilizumab)：主要用于中重度RA，對TNF-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。常見的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。

③IL-l拮抗劑：阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療RA的IL-1拮抗劑。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。

④抗CD20單抗：利妥昔單抗(rituxiamb)主要用于TNF-α拮抗劑療效欠佳的活動(dòng)性RA。常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。

4)糖皮質(zhì)激素

簡稱激素，能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥RA伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5 m州)僅適用于少數(shù)RA患者。激素可用于以下幾種情況：①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療。③其他治療方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療RA的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時(shí)應(yīng)用DMARDs。在激素治療過程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)治療

辨證論治

①風(fēng)濕痹阻證

治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。

代表方：羌活勝濕湯加減。

常用藥：羌活，獨(dú)活，防風(fēng)，蔓荊子，川芎，秦艽，桂枝，青風(fēng)藤。

②寒濕痹阻證

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

代表方：烏頭湯合防己黃芪湯加減。

常用藥：制川烏(或制附片)，桂枝，赤芍，生黃芪，白術(shù)，當(dāng)歸，生苡仁，羌活，防己，生甘草。

③濕熱痹阻證

治法：清熱除濕，活血通絡(luò)。

代表方：宣痹湯合四妙散加減

常用藥：生苡仁，防己，滑石粉，連翹，蒼術(shù)，黃柏，金銀花，萆薢，羌活，赤芍，青風(fēng)藤。

④痰瘀痹阻證

治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)。

代表方：小活絡(luò)丹加減。

常用藥：炙乳香，炙沒藥，地龍，制南星，白芥子，當(dāng)歸，赤芍，川芎。

⑤脾腎虧虛

治療：健脾益氣，補(bǔ)腎祛寒

代表方：補(bǔ)腎祛寒治尪湯合六君子湯加減：

常用藥：川續(xù)斷，補(bǔ)骨脂，制附片，骨碎補(bǔ)，桂枝，赤、白芍，知母，羌、獨(dú)活，防風(fēng)，麻黃，蒼術(shù)，威靈仙，牛膝，炙山甲，地鱉蟲，陳皮，黨參，白術(shù)，茯苓，甘草。

⑥肝腎不足證

治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)。

代表方：獨(dú)活寄生湯加減

常用藥：獨(dú)活，桑寄生，炒杜仲，懷牛膝，細(xì)辛，茯苓，當(dāng)歸，川芎，白芍，生地黃，熟地黃，補(bǔ)骨脂，雞血藤，烏梢蛇，蜈蚣，地龍，生甘草。

中醫(yī)驗(yàn)方

①雷公藤多甙片：祛風(fēng)解毒，除濕消腫，舒經(jīng)通絡(luò);對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致男性不育和女性閉經(jīng)。一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。

②白芍總苷：祛風(fēng)除濕，抗炎免疫調(diào)節(jié);對減輕關(guān)節(jié)腫痛有效，有一定的護(hù)肝作用，其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。

③正清風(fēng)痛寧緩釋片：祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)，消腫止痛;可減輕關(guān)節(jié)腫痛，主要不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹和白細(xì)胞減少等。

④痹祺膠囊：益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)除濕，活血止痛。

⑤昆仙膠囊：補(bǔ)腎通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

⑥濕熱痹膠囊：祛風(fēng)除濕，清熱消腫，通絡(luò)定痛。

⑦大活絡(luò)膠囊：祛風(fēng)止痛，除濕祛痰，舒筋活絡(luò)。

⑧追風(fēng)透骨丸：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)活絡(luò)，散寒止痛。

⑨益腎蠲痹丸：溫補(bǔ)腎陽，蠲痹通絡(luò)。

3)外用類

麝香祛風(fēng)濕膏、消痛貼、骨刺消痛膠囊等。

其他

①針灸療法：近年來用針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已取得了不少成績，對這方面的報(bào)道也逐漸增多。有單獨(dú)用針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者，也有針?biāo)幉⑹┗蛴梅溽樦委燁愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者。根據(jù)病情，可辨證選取肩髃、肩髎、曲池、尺澤、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、昆侖、太溪、解溪等穴位;或根據(jù)疼痛腫脹部位采取局部取穴或循經(jīng)取穴。針刺時(shí)根據(jù)寒熱虛實(shí)不同配合針刺瀉法、補(bǔ)法，或點(diǎn)刺放血、穴位注射。

②推拿按摩：采用按摩法刺激類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體表的一定部位，運(yùn)動(dòng)患者的肢體進(jìn)行治病的一種療法。對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者施行推拿療法，應(yīng)由輕漸重，由點(diǎn)到面，由慢而快，由短至長。即推拿從主要部位開始，有計(jì)劃有步驟地漸漸擴(kuò)展;用力必須由輕漸重，逐漸升級，以使患者能忍受為度，切忌暴力，以免造成骨折或軟組織損傷;推拿速度應(yīng)由慢漸快，以患者無不適為度。手法的運(yùn)用及熟練程度直接影響治療效果。手法要求柔和、均勻、有力、持久，從而達(dá)到深透作用。柔和即手法輕而不浮，重而不滯，用力不要生硬粗暴;均勻即手法動(dòng)作有節(jié)奏，速度不要時(shí)快時(shí)慢，壓力不要忽輕忽重;有力即手法具有一定的力量，這種力量要根據(jù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體質(zhì)、病情、部位等不同情況而有所輕重;持久即手法能持續(xù)運(yùn)用一定時(shí)間，而患者不感覺疲勞。

③其他：中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入、中藥泡洗、中藥熏治、中藥全身浸浴、中藥穴位貼敷/中醫(yī)透皮定向治療、紅外線治療、功能性電刺激治療、臭氧治療等。