一般治療

一、治療

新鮮髖關(guān)節(jié)后脫位，應(yīng)立即施行手法復(fù)位，即使合并髖臼或股骨頭骨折者，亦應(yīng)即刻整復(fù)，閉合復(fù)位僅可嘗試1或2次，一旦失敗，則應(yīng)行切開復(fù)位，以防對(duì)股骨頭進(jìn)一步損傷。

1.Ⅰ型后脫位

脫位急診來院，首先在急診室給予鎮(zhèn)靜及止痛劑，進(jìn)行手法復(fù)位。如復(fù)位失敗，一般不要進(jìn)行反復(fù)嘗試，此時(shí)將病人推進(jìn)手術(shù)室，全麻下再次行閉合復(fù)位，如果還不成功，則應(yīng)行切開復(fù)位。造成閉合復(fù)位失敗原因：股骨頭穿出后關(guān)節(jié)囊形成扣眼，梨狀肌、閉孔肌及上、下孖肌嵌入，髖臼緣唇撕裂;髖臼骨軟骨碎塊和股骨頭骨折塊阻擋。脫位復(fù)位后應(yīng)再拍骨盆正位像，觀察髖關(guān)節(jié)間隙與正常側(cè)是否一致，如果內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，提示關(guān)節(jié)內(nèi)殘留有骨軟骨塊，必要時(shí)骨盆CT掃描進(jìn)一步確診。對(duì)嵌在股骨頭和髖臼關(guān)節(jié)面之間的骨折碎塊可行手術(shù)清除。

(1)閉合復(fù)位方法：

①Allis手法復(fù)位：

患者仰臥于低平板床上或地上，術(shù)者站在患髖側(cè)旁，一助手固定骨盆，術(shù)者一手握住患肢踝部，另一前臂屈肘套住腘窩，徐徐將患髖和膝屈曲至90?，以松弛髂股韌帶和髖部肌肉，然后用套在腘窩部的前臂沿股骨干長軸用力持續(xù)向上牽引，同時(shí)用握踝部的手下壓小腿，并向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)股骨，以使股骨頭從撕裂關(guān)節(jié)囊裂隙中回至囊內(nèi)，此時(shí)多可感到或聽到股骨頭納入髖臼時(shí)的彈響，畸形消失，然后伸直外展患肢，此手術(shù)成功的關(guān)鍵是手法輕柔、穩(wěn)妥，以松解肌肉和減輕疼痛，如肌肉松弛不夠好，術(shù)者不能把股骨頭拉到髖臼附近，另一助手可用手將大粗隆向前下推，協(xié)助復(fù)位。

②Bigelow手法復(fù)位：

病人仰臥位，助手置于雙側(cè)髂前上棘固定骨盆，操作者一手握住患肢踝部，另一前臂置于病人屈曲的膝關(guān)節(jié)下方，沿病人畸形方向縱向牽引，然后于持續(xù)牽引下，保持內(nèi)收內(nèi)旋位，屈髖90?或90?以上。然后外展、外旋、伸直髖關(guān)節(jié)，股骨頭進(jìn)入髖臼內(nèi)。即劃一“問號(hào)”的方法，左側(cè)為正問號(hào)，右側(cè)為反問號(hào)，此方法需十分穩(wěn)妥，不可猛力，其杠桿作用有發(fā)生股骨頸骨折的可能。

③Stimson的重力復(fù)位法：

病人俯臥于手術(shù)臺(tái)上或車上，患肢下垂于桌邊外，操作者握住小腿使髖膝關(guān)節(jié)屈曲90?，一助手固定骨盆，屈曲的膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，小腿后面施以縱向向下牽引，輕柔地內(nèi)外旋股骨協(xié)助復(fù)位。

以上3種方法中，以1、3方法比較穩(wěn)妥安全。

④術(shù)后處理：

單純髖關(guān)節(jié)后脫位的患者手法復(fù)位后，可用皮膚牽引固定，于輕度外展位置3～4周，即可扶雙拐下地活動(dòng)，但2～3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重，以免缺血的股骨頭因受壓而塌陷，傷后每隔2個(gè)月拍髖X線片1次，在1年左右或以內(nèi)證明股骨頭血運(yùn)供給良好，無股骨頭壞死方可離拐，逐漸恢復(fù)正常活動(dòng)。

已證實(shí)早期復(fù)位可縮短股骨頭血液循環(huán)受損時(shí)間，從而預(yù)防股骨頭壞死的最為有效方法。在對(duì)128例脫位及骨折脫位的回顧中，Stenart和Milford發(fā)現(xiàn)脫位超過24h來復(fù)位的患者預(yù)后較差。在他們的報(bào)道中，缺血壞死在閉合復(fù)位者中占15.5%，在切開復(fù)位者中占40%，總的缺血壞死率為21.2%。Brav在262例脫位和骨折-脫位的報(bào)道中，發(fā)現(xiàn)在損傷后12h內(nèi)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中，缺血壞死的發(fā)生率為17.6%，而在12h后復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中，缺血壞死發(fā)生率則高達(dá)56.9%。Houguard和Thomsen報(bào)道，6h以內(nèi)復(fù)位的髖關(guān)節(jié)中，缺血壞死發(fā)生率為4%，而超過6h以上者高達(dá)58%。

(2)切開復(fù)位：

凡手法未能復(fù)位者，應(yīng)早期施行手術(shù)切開復(fù)位，手術(shù)以后切口為宜(Kocher-Langebeck)。但術(shù)中從最初的筋膜切開直至顯露出坐骨神經(jīng)，均需注意防止損傷坐骨神經(jīng)。坐骨神經(jīng)可能位于股骨頭前方，或者轉(zhuǎn)移至后方。股骨頭可能穿入外展肌群，也可能位于短的外旋肌群之間。在切口的起始段首先找出坐骨神經(jīng)，然后再手法復(fù)位髖關(guān)節(jié)和剝離后關(guān)節(jié)囊過程中注意保護(hù)坐骨神經(jīng)。另外術(shù)中遵循保護(hù)股骨頭殘留血液供應(yīng)，如切斷梨狀肌和閉孔內(nèi)肌時(shí)，保留其進(jìn)入梨狀窩的附著部1cm;保留股方肌的完整性，避免損傷旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的終末支，防止干擾滑膜下支持帶血管，保留附著股骨頸的關(guān)節(jié)囊。清除血腫，撕裂的盂唇及骨軟骨碎片，顯露髖臼。最后術(shù)者用手指保護(hù)坐骨神經(jīng)，用另一手引導(dǎo)股骨頭還納髖臼內(nèi)，同時(shí)助手在屈髖屈膝90?位做縱向牽引。修復(fù)梨狀肌及閉孔內(nèi)肌的附著部。術(shù)后處理同手法復(fù)位方法。

2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位

對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位，應(yīng)盡快手法復(fù)位，因?yàn)槌^12h后，產(chǎn)生股骨頭缺血壞死可能性明顯增高。一旦股骨頭準(zhǔn)確復(fù)位，對(duì)于有手術(shù)指征的髖臼后緣骨折，可推遲5～10天再進(jìn)行切開復(fù)位。此期間通過X線片檢查及骨盆CT像，進(jìn)一步確定手術(shù)方案。

對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位合并髖臼緣骨折者，如骨折片很小、閉合復(fù)位良好者，術(shù)后牽引時(shí)間應(yīng)延長至4～6周。骨折片復(fù)位不良者，系骨折塊被向后脫位股骨頭擠壓到臀肌肌腹之中，該骨塊不能通過關(guān)節(jié)牽拉而復(fù)位，或者后壁骨折超過一半以上關(guān)節(jié)面不穩(wěn)定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脫位，關(guān)節(jié)內(nèi)遺留有骨塊而引起非同心圓復(fù)位的骨折。則應(yīng)采用髖關(guān)節(jié)后切口，手術(shù)取出，對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脫位孤立大骨折塊可采用松質(zhì)骨加壓螺絲釘固定;Ⅲ型后脫位的粉碎骨塊，應(yīng)予切除，取髂骨植骨修復(fù)髖臼后壁，然后沿坐骨結(jié)節(jié)至髂骨外側(cè)應(yīng)用重建鋼板和螺絲釘來固定;對(duì)Ⅳ型后脫位合并臼底后柱骨折，可撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面，再行重建鋼板及螺絲釘固定。對(duì)合并有坐骨神經(jīng)癥狀者，應(yīng)同時(shí)探查。手術(shù)愈早愈好，最好不超過3周

3.Ⅴ型后脫位伴股骨頭骨折

髖關(guān)節(jié)后脫位伴有股骨頭骨折較為少見，是脫位過程中，屈曲髖關(guān)節(jié)超過髖臼后緣時(shí)剪力損傷。股骨頭下方小骨折塊一般沒有軟組織附著，而大的骨折塊則常被圓韌帶連接在髖臼上。

4.陳舊性髖脫位

脫位超過3周為陳舊性脫位。脫位超過3個(gè)月后軟組織的損傷已在畸形的情況下愈合：血腫在髖臼內(nèi)及裂隙中已由肉芽變?yōu)榻Y(jié)實(shí)的纖維組織，關(guān)節(jié)囊的破口已愈合在股骨頸基部的周圍，股骨頭被大量瘢痕組織粘連，固定于異常位置，關(guān)節(jié)周圍的肌肉也發(fā)生攣縮。這些病理變化都足以阻止股骨頭的復(fù)位。同時(shí)因患肢長期不負(fù)重。骨質(zhì)發(fā)生疏松，粗隆間和股骨頸部尤為明顯，在手法整復(fù)時(shí)容易發(fā)生骨折。因此，過去對(duì)陳舊脫位多主張切開復(fù)位。近年來由于開展了中西醫(yī)結(jié)合療法，對(duì)于某些陳舊性脫位的病人進(jìn)行了手法整復(fù)，而且獲得成功。

(1)手法整復(fù)：

一般單純陳舊性脫位(不合并骨折及血腫骨化)，時(shí)間在3個(gè)月以內(nèi)者，可以先試行手法復(fù)位或先骨牽引而后手法復(fù)位。復(fù)位時(shí)，先充分活動(dòng)關(guān)節(jié)，松解粘連，解除肌肉攣縮，待相對(duì)關(guān)節(jié)面之間的骨性阻擋完全消除后，始可進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位時(shí)，各方用力要協(xié)調(diào)適度，切忌配合不良，使用暴力，否則可能造成骨折?；蜓苌窠?jīng)損傷等嚴(yán)重合并癥。若脫位時(shí)間已超過3個(gè)月，傷后曾經(jīng)過反復(fù)地粗暴地整復(fù)，關(guān)節(jié)周圍軟組織僵硬，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍極少。老年人因脫位時(shí)間較長，骨質(zhì)廢用萎縮，X線片上顯示關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)有廣泛的骨化陰影，或合并骨折，血管、神經(jīng)損傷的陳舊性脫位，就不要再試圖手法復(fù)位，而以手術(shù)切開整復(fù)或采用關(guān)節(jié)重建手術(shù)較為適宜。方法：先做骨牽引，將股骨頭逐漸拉到髖臼平面。復(fù)位要在充分麻醉下進(jìn)行。復(fù)位前先對(duì)髖部進(jìn)行充分的按摩和各方面的活動(dòng)，以解脫瘢痕組織對(duì)股骨頭的粘連，使股骨頭的活動(dòng)范圍增加到最大限度，才能進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位時(shí)忌用暴力，而以持續(xù)有力的牽引和推送股骨頭的方法為好。

(2)切開復(fù)位：

對(duì)于脫位時(shí)間過久、手法不能復(fù)位或合并有骨折的病人，應(yīng)手術(shù)切開整復(fù)。對(duì)后脫位病人術(shù)前也必須采用2～3周的骨牽引(最好用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引)，將股骨頭逐漸拉到髖臼平面時(shí)，才可施行手術(shù)切開整復(fù)，髖臼內(nèi)的瘢痕組織必須完全清除。但注意不可損傷關(guān)節(jié)軟骨面。因脫位而造成的椎狀空隙已被瘢痕組織填充。這個(gè)空隙內(nèi)的瘢痕組織也必須徹底清除，才能把股骨頭復(fù)位。在整復(fù)時(shí)應(yīng)避免使用暴力。以防將髖臼緣壓扁，將股骨頭壓裂或引起股骨干或股骨頸的骨折。術(shù)后應(yīng)用石膏褲固定3周。其他處理與新鮮脫位相同。如手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)股骨頭關(guān)節(jié)面和髖臼關(guān)節(jié)面已有相當(dāng)嚴(yán)重的破壞，則應(yīng)考慮做關(guān)節(jié)融合術(shù)。

二、預(yù)后

可出現(xiàn)股骨頭無菌性壞死及晚期的創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎，必要時(shí)可行人工股骨頭置換術(shù)，效果較好。