一般治療

一、治療

1.非手術(shù)治療

甲狀腺癌最有效，術(shù)后的多種非手術(shù)輔助治療對長期生存率及復(fù)發(fā)率，特別是高危組病人有很大的影響，某些不能完整切除的甲狀腺癌，如局部固定，或不能切除的惡性程度甚高的甲狀腺癌，如已浸潤腺體外組織，以及已有遠處轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)無法切除的腫瘤，非手術(shù)的輔助治療尚有緩解癥狀，延長壽命的效果。

(1)分化型甲狀腺癌的促甲狀腺素抑制療法

DTC術(shù)后正確應(yīng)用促甲狀腺素(TSH)抑制療法可使多數(shù)患者獲得良好的療效，局部復(fù)發(fā)率及遠處轉(zhuǎn)移率明顯下降。30年生存率也明顯提高。

①TSH抑制療法的機制

盡管現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)許多刺激甲狀腺生長的因子以及與甲狀腺腫瘤有關(guān)的基因，如表皮生長因子(EGF)及其受體(EGFr)，但仍以TSH最為重要，刺激甲狀腺濾泡攝碘及促進碘的有機化，通過腺苷環(huán)化酶(adenylate cyclase)使細胞內(nèi)的單磷酸環(huán)化酶(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)增加，導(dǎo)致胞漿蛋白磷酸化和增加細胞核的復(fù)制能力，從而加速腫瘤惡化，腺苷環(huán)化酶已增高，再抑制TSH時，反應(yīng)性便降低，TSH抑制療法對已形成的癌腫并無治療作用，但可延緩其發(fā)展，而且，只有去除了原發(fā)灶，抑制療法才可能有較好的療效。

現(xiàn)已證實，在濾泡細胞源性DTC中均有TSH受體，體外實驗也發(fā)現(xiàn)此受體對TSH刺激有反應(yīng)，服用甲狀腺素抑制TSH可預(yù)防甲狀腺腫瘤產(chǎn)生，TSH尚可刺激磷脂酰肌酐磷酸激酶(phosphate-dylinositol phophokinase C，PKC)系統(tǒng)，特別在缺碘時，促使甲狀腺結(jié)節(jié)形成。

Dunhill(1937)首先提出應(yīng)用抑制TSH的方法治療甲狀腺癌，并廣泛應(yīng)用于已有轉(zhuǎn)移的DTC，以及預(yù)防已切除的腫瘤復(fù)發(fā)。

甲狀腺素對TSH具負反饋作用，是實施抑制療法的基礎(chǔ)，但生理功能相當于T4的3～5倍，主要由肝，80%的甲狀腺乳頭狀癌及濾泡狀癌對各種治療均有很好的療效，可造成諸多危害，另外，使用半衰期較長的制劑如甲狀腺粉(片)，有的學(xué)者反對抑制治療，但比較30年生存率，抑制療法組明顯高于對照組，如指征，注意及避免各種不良反應(yīng)，抑制療法的確有肯定的價值。

②TSH抑制療法的實施

A.治療指征：由于高危組DTC 的預(yù)后不及低危組，而甲狀腺素對心臟耗氧的增加及導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因此抑制療法的最佳指征是年齡<65歲，尤其是高危組及絕經(jīng)期前婦女。

其次，DTC作全甲狀腺切除術(shù)后也應(yīng)使用抑制療法，特別在容易復(fù)發(fā)的術(shù)后5年內(nèi)，必須根據(jù)局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移的可能性評估，作出個體化處理，當存在某些預(yù)后不佳因素時，應(yīng)給予抑制療法，如不攝碘的甲狀腺癌，侵犯包膜等。

B.制劑的選擇：目前常用制劑為左甲狀腺素鈉(1evothyroxine，L-T4)，半衰期較長，約7天，而碘塞羅寧(T3)的半衰期僅24h，對于隨時須作核素掃描的高危組病人有利，以縮短檢查前停藥時間，及時作掃描檢查。

左甲狀腺素鈉(L-T4)制劑純凈，甲狀腺素的含量精確，無過敏反應(yīng)之虞，但價格昂貴，生物制劑甲狀腺粉(片)雖其制劑粗糙，但因其價廉，仍有應(yīng)用價值，須將甲狀腺粉(片)與左甲狀腺素鈉(L-T4)互換時也很方便。二者互換的對等劑量約為甲狀腺粉(片)40mg相當于左甲狀腺素鈉(L-T4)100μg。二者半衰期也相似。

C.劑量的掌握：應(yīng)根據(jù)高敏度免疫測定法測得的血清中TSH(S-TSH)濃度及T3，而T3，通常為<0.3μU/ml，甚至<0.01μU/ml，常在0.3～1.0μU/ml(S-TSH正常參考值為0.3～6.3μU/ml)。

美國臨床內(nèi)分泌協(xié)會和美國甲狀腺協(xié)會推薦的方案為對低危組病人，即MACIS積分<6.0，使tsh小于正常低值;對中危組病人，即macis積分6.0～6.9，但不應(yīng)出現(xiàn)臨床甲亢;對高危組者病人，即maciss積分>7.0，但要密切監(jiān)察其并發(fā)癥，特別是絕經(jīng)期婦女的骨質(zhì)疏松。

此外，甲狀腺素的劑量須隨年齡的增加而減少，以免骨質(zhì)疏松，心肌耗氧增加之虞。但有以下因素時劑量必須增加：a.胃腸道吸收不良者：如肝硬化。b.同時服用某些阻止T4吸收的藥物：如氫氧化鋁。c.同時服用某些阻斷T3向T4外周轉(zhuǎn)化的藥物者：如胺碘酮(乙胺碘膚酮)。d.同時服用抑制非去碘化T4清除的藥物：如哌替啶。e.硒缺乏者。f.妊娠。

甲狀腺癌術(shù)后初期或高危組病人的治療應(yīng)采用全抑制療法，每天左甲狀腺素鈉(L-T4)有效劑量為<60歲：2.2μg>60歲：1.5～1.8μg/kg，須隨甲狀腺功能的測定值調(diào)整劑量。低危組病人只需部分抑制療法即可。

D.治療時限：術(shù)后何時給藥尚未統(tǒng)一，不論單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺葉切除，術(shù)后3周內(nèi)血清甲狀腺素水平基本處在正常范圍內(nèi)，不會產(chǎn)生甲減的臨床表現(xiàn)，尤以單側(cè)切除者多見，且術(shù)后5天左右T4和FT4并不明顯降低，早期給予外源性激素可能會進一步升高體內(nèi)激素水平，加重上述癥狀，部分病人術(shù)后短期內(nèi)S-TSH尚處于短暫抑制狀態(tài)，故從抑制角度講，早期服藥尚不合適，應(yīng)待術(shù)中釋放激素的效應(yīng)消失后再開始給藥，單側(cè)甲狀腺切除的病人術(shù)后3周，超出正常范圍上限一倍，因此建議在術(shù)后2～3周起，即單側(cè)甲狀腺切除術(shù)后3周起，雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)后2周起給予抑制療法較為妥當。

至于服用期限，高危組病人最好終身服用，而低危組因術(shù)后最初5年為容易復(fù)發(fā)時間，在術(shù)后5年內(nèi)可施行全抑制治療，并嚴密隨訪，定期作病理學(xué)檢查，5年后可作部分抑制治療或不予治療，或術(shù)后已作核素碘消融治療，將殘留甲狀腺已全部毀滅，則在隨訪時監(jiān)測血清TG水平極有意義，TG不應(yīng)增高，血清TG增高>5ng/ml，必須警惕腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，血清TG水平比核素掃描還敏感，即使核素掃描陰性，也不能完全除外癌腫轉(zhuǎn)移，Duren等認為TG的敏感性及特異性達91%及99%，由于TG由TSH刺激甲狀腺濾泡所致，因此任何使甲狀腺功能增加的疾病均可增高，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，當存在有功能的甲狀腺濾泡時，TG增高并不意味有惡性腫瘤。

③抑制療法的不良反應(yīng)

只要甲狀腺素的劑量恰當，大多無甚不良反應(yīng)，必須預(yù)防。

A.甲狀腺功能亢進(甲亢)或亞臨床型甲亢：只要定期復(fù)查甲狀腺功能，使T3，便可避免此不良反應(yīng)。

B.骨質(zhì)疏松：表現(xiàn)為骨痛，血清甲狀旁腺激素降低，特別在攝鈣不足。

C.心肌耗氧量增加，促發(fā)心絞痛，甚至心肌梗死，對伴有冠狀動脈硬化性心臟病，以及伴心房纖維性顫動時必須慎用或棄用抑制療法。

④抑制療法的療效：抑制療法使甲狀腺乳頭狀及濾泡狀腺癌的復(fù)發(fā)率及與甲狀腺癌相關(guān)的死亡率減少，甚至在老年進展期病人中已獲證實，提示無論對Ⅲ，顯示術(shù)后應(yīng)用左甲狀腺素鈉(L-T4)抑制療法者累計復(fù)發(fā)率為17%，而對照組達34%，盡管抑制療法組與對照組的10年生存率無明顯差異，但30年生存率顯示抑制療法組明顯優(yōu)于對照組。

(2)核素碘治療

核素碘(131I，均可被γ-照相機探測，組織對γ-射線的吸收甚微，而對甲狀腺濾泡或癌腫起毀壞作用的都是高能量且射程僅0.5cm的β射線。

口服核素碘后上消化道能迅速吸收，經(jīng)血循環(huán)到達某些組織并濃集，且以功能性鈉-碘遷移(Sodiurn-iodide transporter，NIS)表達，最后由尿，病變組織的濾泡越多，療效也最好，療效最好，乳頭狀腺癌攝碘較好，療效也較好;髓樣癌攝碘甚少或幾乎不攝碘，故療效更差;因未分化癌不攝碘，故幾乎不用核素碘治療。

①分化型甲狀腺癌的核素碘治療

某些DTC，如乳頭狀，因此這些甲狀腺癌具良好的療效，但必須在至少去負荷手術(shù)后才能發(fā)揮其最大作用，即只能作為DTC的輔助治療。

由于核素碘伴有一定的不良反應(yīng)，因此，DTC術(shù)后是否均須行核素碘治療仍有爭論，10年生存率已相當高，而且Crile(1988年)認為抑制療法的療效與核素碘相仿，發(fā)現(xiàn)術(shù)后用核素碘加上抑制療法者為6.4%，單獨應(yīng)用抑制療法者為13.1%，二種療法均不用者達40%，發(fā)現(xiàn)術(shù)后行核素碘治療組達100%，而對照組僅33.3%。

近年來越來越多的學(xué)者重視核素碘的治療，但因其對低分化及未分化甲狀腺癌的療效極差，較少應(yīng)用。

根據(jù)治療目的，核素碘的治療可分為甲狀腺切除術(shù)后的消融(ablation)療法，及發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移而無法再手術(shù)的內(nèi)照射治療兩種。

A.消融療法：消融療法系在DTC作甲狀腺近全切除術(shù)后，應(yīng)用核素碘銷毀殘留的正常甲狀腺，達到甲狀腺全切除的目的，而無甲狀腺全切除術(shù)的眾多并發(fā)癥，如甲狀旁腺功能減退，無須另外再服用核素碘及其他準備，通?？砂l(fā)現(xiàn)以2mCi小劑量131I所作的診斷性掃描不能探及的病灶，可發(fā)現(xiàn)24%～39%術(shù)中及胸片不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，故兼有進一步診斷轉(zhuǎn)移灶的作用。

基于消融療法所用的核素碘劑量較大，故術(shù)后是否均須用此療法尚有爭議，此療法并不能改善長期生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)消融組與對照組相比，Ⅱ，他們認為若求30年生存率，應(yīng)考慮術(shù)后消融療法，只要初期手術(shù)范圍恰當，對低危組病人，特別是乳頭狀癌患者，術(shù)后消融療法的意義不大，發(fā)現(xiàn)術(shù)后永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為2%，永久性喉返神經(jīng)損害發(fā)生率為1%，30年復(fù)發(fā)率也僅為19.1%，而術(shù)后消融組也有16.6%(P=0.89)，無明顯差別(P=0.43)，濾泡狀特別是Hurthle細胞甲狀腺癌，應(yīng)作術(shù)后消融治療，以達到早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及延長壽命的作用，完全消融后血清TG一旦升高，特別是在TSH增高時便可考慮有轉(zhuǎn)移的可能，應(yīng)及早處理，近年在適當劑量的控制下術(shù)后消融療法已被廣泛接受。

采用消融療法的意義在于：a.甲狀腺本身系多病灶性，根據(jù)甲狀腺全切除標本的連續(xù)病理切片證實，對側(cè)腺體的隱性癌腫發(fā)生率高達10%～25%，甚至80%，因此可選擇以核素碘消融甲狀腺近全切除術(shù)后殘留的腺體，既可達到全切除的目的，消除所有腺內(nèi)隱性病灶，又無眾多的甲狀腺全切除的并發(fā)癥，還可達到早期診斷難以發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移病灶，并及早行進一步治療，若術(shù)后采用消融治療，可減少此種轉(zhuǎn)化的可能。

a.指征：Ⅱ，而初次手術(shù)仍殘留部分甲狀腺時，作為進一步核素碘治療的準備。

b.消融時機：通常以術(shù)后2～3周最為恰當，TSH才增高達30μU/ml，此時，局限性轉(zhuǎn)移灶或殘留的病灶攝碘能力最強，>50μU/ml時，反而抑制核素碘的吸收。

c.消融劑量消融成功的指標為：48h攝碘量<1%;消融后甲狀腺掃描不顯影。

在一定范圍內(nèi)，核素碘的劑量與消融的有效率成正相關(guān)，100～150mCi為85%～95%，過大的劑量并不增加療效，由于初次劑量越大，消融有效率越高，重復(fù)治療次數(shù)減少，Balc等建議初次應(yīng)用核素碘的合適劑量應(yīng)≥30mCi，Beieraltes認為，當服用1～5mCi的核素碘，進行診斷性掃描不能顯示隱性轉(zhuǎn)移灶時，特別是術(shù)前攝碘率<4%時，須應(yīng)用100～149mCi大劑量核素碘治療，初次治療寧可應(yīng)用較安全的劑量，必要時在初次核素碘治療6～12個月后，再追加75～100mCi或分次消融治療，以求安全有效。

B.不能切除的原發(fā)灶，或發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，應(yīng)首選再次手術(shù)治療，或伴肝，以及不能手術(shù)的原發(fā)病灶，只要局部能攝碘均可采用核素碘治療，然后再用較大劑量的核素治療，劑量依臨床表現(xiàn)而定，最大劑量為800～1000mCi，但副作用極大。

核素碘治療對復(fù)發(fā)，尤其是有約70%的甲狀腺濾泡狀癌有效，對兒童，具攝碘功能的甲狀腺乳頭狀癌肺轉(zhuǎn)移時，應(yīng)用核素碘治療后，10年生存率可達74%，而無攝碘功能者僅6%，在DTC伴骨，5～10年生存率在核素碘治療的具攝碘功能者為79%，而不攝碘者僅為55%。

甲狀腺癌的攝碘率明顯影響核素碘的療效，年輕者甲狀腺癌的攝碘率高于年老者，伴有輕度甲狀腺功能減退者的轉(zhuǎn)移灶常伴甲狀腺功能而易吸碘，其中30～50μU/ml為最佳，>50μU/ml時反而與攝碘率成反比，可抑制甲狀腺釋放碘而不改變碘的攝取功能，故可增加核素碘的療效。

此外，核素碘的療效還與以下因素有關(guān)：a.非浸潤性而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的核素碘的療效較好，而具周圍組織浸潤能力的DTC的核素碘的療效較差，但被核素掃描發(fā)現(xiàn)的小灶性肺轉(zhuǎn)移療效較好，可減少50%的死亡率，而其他影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的肺轉(zhuǎn)移灶，死亡率是核素掃描發(fā)現(xiàn)小灶性肺轉(zhuǎn)移的6倍，療效較差，療效更差，治愈率僅7%，而改善率僅36%，療效也差，對水腫造成的神經(jīng)損害，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或重組人類促甲狀腺素(rhTSH)預(yù)防，防止嚴重的后果產(chǎn)生。

②髓樣癌的核素碘治療

家族性甲狀腺髓樣癌ⅡA型(MENⅡA)的預(yù)后較散發(fā)性好，散發(fā)性為55%，10年生存率僅50%，又作甲狀腺全切除者，10年生存率達95%以上。若初次手術(shù)時已有腺外侵犯。

通常認為髓樣癌不攝取碘，核素碘對其無治療作用，當殘留腺體內(nèi)癌腫復(fù)發(fā)，盡管導(dǎo)致髓樣癌的C細胞不攝碘，但正常甲狀腺濾泡具攝碘功能，可照射附近C細胞，所謂旁觀(bystander)效應(yīng)達到一定的療效。但也有人對此效應(yīng)持反對意見。

若初次手術(shù)發(fā)現(xiàn)腫瘤局限在腺體內(nèi)，未作甲狀腺全切除而術(shù)后血清降鈣素增高，說明殘留腺體內(nèi)可能有隱性病灶，核素碘仍可作為有價值的輔助治療，并大多能延長生存期，對殘留的局灶性病灶用150mCi的核素碘治療，但療效并不可靠，如骨，核素碘治療并不適用，因轉(zhuǎn)移灶內(nèi)只有不攝碘的癌變C細胞，而沒有具攝碘功能的正常甲狀腺濾泡。

③核素碘治療的并發(fā)癥

A.早期并發(fā)癥：好發(fā)于服藥后三周內(nèi)，小劑量(<30mci)核素碘治療時極少發(fā)生。當劑量>150～200mCi時發(fā)生率便增高。

a.急性放射病：發(fā)生率<1%，好發(fā)于服藥后12h內(nèi)。表現(xiàn)為乏力。

b.唾液腺炎：發(fā)生率約5%～10%，可在服藥后即刻或數(shù)天后發(fā)生，嚴重時可有腮腺，而味覺改變可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。

c.短暫的放射性胃炎：極少見，于口服藥物后1/2～1h內(nèi)產(chǎn)生，表現(xiàn)為惡心。

d.放射性膀胱炎：表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀，保持每2～3小時排空膀胱1次，如服藥24h內(nèi)飲水不夠，或未及時排空膀胱，可發(fā)生放射性膀胱炎。

e.腹部不適及輕度腹瀉：好發(fā)于服藥后第1～2天。

f.頸部水腫：常見于消融療法后，好發(fā)于殘留甲狀腺較多，且攝碘良好時，表現(xiàn)為類似血管神經(jīng)性的頸部水腫。

g.短暫性甲亢：核素碘導(dǎo)致甲狀腺大量破壞，甲狀腺素快速釋放可致短暫性甲亢，腫瘤消退時。

h.骨髓抑制：幾乎均有產(chǎn)生，特別在劑量過大時，可導(dǎo)致嚴重的骨髓抑制。

i.暫時性喉返神經(jīng)麻痹：在甲狀腺近全切除后作核素消融療法時產(chǎn)生。

k.腫瘤轉(zhuǎn)移灶出血，也可造成致命性腦水腫，在腦轉(zhuǎn)移應(yīng)用核素碘治療前，應(yīng)使用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防。

B.后期并發(fā)癥：治療3個月后產(chǎn)生的并發(fā)癥為后期并發(fā)癥。

a.放射性肺炎和肺纖維化：好發(fā)于攝碘功能良好的肺廣泛轉(zhuǎn)移者，特別是劑量過大時。預(yù)防方法有：48h內(nèi)的核素碘劑量控制在80mCi內(nèi);治療前應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

b.持久性骨髓抑制：極少見。僅發(fā)生于骨轉(zhuǎn)移應(yīng)用的核素碘劑量過大時。

c.白血病：少見，發(fā)生率<2%，尤在50歲以上的老人中發(fā)生。最佳預(yù)防方法是延長核素碘的治療期達6～12個月。

d.精(卵)子減少或無功能癥：好發(fā)于20歲以下患者，長期隨訪可發(fā)現(xiàn)12%不育。因此建議應(yīng)在治療后6個月才妊娠。

f.膀胱癌：極少發(fā)生，超大劑量(>800mCi)。

g.分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)化為未分化癌：大多數(shù)認為系癌腫本身轉(zhuǎn)化，并非核素碘所致。

(3)放射治療

放射治療(即外照射治療)對控制甲狀腺癌的殘留病灶及某些轉(zhuǎn)移灶有一定療效，特別是對一些不攝取核素碘的病灶，如梭形細胞及巨細胞癌更是理想治療方法，可與核素碘治療聯(lián)合應(yīng)用，可采用放射線治療，亦可用外放射治療。

①指征

放射治療的最佳指征是經(jīng)過手術(shù)但殘留了不攝碘的病灶，但對完全不能手術(shù)切除的病灶療效較差。

以下情況是放射治療的常用指征：A.不攝取核素碘的頸中部，不論病灶是否攝碘，均以放射治療的療效較好;E.腦轉(zhuǎn)移及其他療法無效的肝轉(zhuǎn)移病灶;F.為減輕軟組織壓迫所致致命癥狀者，如上腔靜脈受壓綜合征;G.對某些巨大甲狀腺癌為增加切除率及提高療效的某些術(shù)前治療;H.作為貫序或聯(lián)合化學(xué)療法的一部分，如甲狀腺淋巴瘤，特別是甲狀腺未分化癌。

②治療劑量及療程

對甲狀腺淋巴瘤的放射劑量為4～5周內(nèi)45Gy，對其他甲狀腺癌的治療劑量均較大，多在7.5周內(nèi)應(yīng)用70Gy以上。

③療效

放射治療的療效與病理類型有關(guān)。

A.分化型甲狀腺癌：DTC的預(yù)后較好，Mayo醫(yī)院報道在確診時無遠處轉(zhuǎn)移，25年生存率達94.5%;而197例濾泡狀癌為75.2%，這類病人術(shù)后無須放射治療。

因DTC通常能攝碘，故放射治療的指征僅為不能攝碘的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，放射治療不應(yīng)在核素治療前進行，因為這樣將有損核素碘的療效。

Farahati報道Ⅳ期的DTC99例，在甲狀腺全切除后經(jīng)核素碘消融，并用TSH抑制療法后再作放射治療，包括甲狀腺，照射劑量為每次1.8～2.0Gy，7～8周內(nèi)總量達65～70Gy，但對無淋巴轉(zhuǎn)移者無效(P=0.27)，區(qū)域性或遠處轉(zhuǎn)移率(P=0.0003)，腫塊顯著縮小或消失，生存期達25年。

Tubiana報道放射治療97例DTC術(shù)中殘留病灶，15年及25年生存率分別達57%及40%，而對照組15年生存率僅39%;15年局部復(fù)發(fā)率明顯下降(11% vs 23%)，但15年生存率相差甚遠(7% vs 39%)，表明放射治療尚有一定療效。

B.髓樣癌：局部放射治療對髓樣癌的療效尚有爭議，10年局部無復(fù)發(fā)的無瘤生存率達86.5%，僅對有骨，放射治療較好，能延長75%病人的生存期，5例腫塊縮小>50%，一例獲完全緩解，生存期達6年，另一例生存4年，5例3年后死亡。放射治療對骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛及區(qū)域轉(zhuǎn)移所致的癥狀有一定的緩解作用。

C.未分化癌：甲狀腺未分化癌的預(yù)后極差，1年生存率僅0～20%，單獨放射治療的療效也不滿意，中位生存期約3～7個月，部分病例甚至在6周內(nèi)應(yīng)用60Gy仍無效，1年生存率僅6%，以維持治療期間的氣道通暢，有生存期延長數(shù)年的報道，但治療的并發(fā)癥甚多，而且能手術(shù)切除，特別是未侵及甲狀腺包膜者，能明顯延長生存期，對局限于腺體內(nèi)的未分化癌仍以手術(shù)為主，放射作為輔助治療，不延長生存期。

D.原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤：原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤較少見，僅占甲狀腺腫瘤的4%～8%，占淋巴瘤的1.3%，幾乎均為B細胞淋巴瘤，常伴慢性淋巴性甲狀腺炎，早期患者術(shù)后宜輔以放射治療，在4～5周內(nèi)總劑量40～50Gy，可控制局部病灶，療效良好，應(yīng)聯(lián)合化學(xué)治療，以增強局部療效及預(yù)防遠處轉(zhuǎn)移。

Mayo醫(yī)院以40Gy作頸部或加作縱隔放射治療者，5年無病生存率達57%，且與病灶殘留量有關(guān)，5年生存率為59%，其中局限于腺體內(nèi)達75%～85%，低度惡性者可達90%，侵犯到腺外者僅35%～59%。

(4)化學(xué)治療

甲狀腺癌對化學(xué)治療的敏感性及療效不及核素碘及放射治療，大多只能起局部緩解作用，單藥治療的療效更差，特別是對核素碘及放射治療不敏感者，可用于甲狀腺癌綜合性姑息治療。對晚期甲狀腺癌或未分化癌可試用環(huán)磷酰胺。

毛霉素(manumycin)為法尼基(famesyl)-蛋白轉(zhuǎn)移酶抑制藥，常單獨或與其他藥物(如paclitaxel)聯(lián)合用于治療未分化性甲狀腺癌。

近年來開始試用的單克隆抗體靶向治療(targeted therapy of monoclonal antibodies)可能是治療甲狀腺癌(主要是髓樣癌)的一種新途徑(如抗CEA放射標記的抗體)。

有人試用生長抑素類似物和干擾素治療甲狀腺髓樣癌，有一定療效，化療藥物與免疫調(diào)節(jié)藥合用，可提高機體免疫力，加強抗癌效果。

①分化型甲狀腺癌的化學(xué)治療

對核素碘及放射治療不敏感，或有手術(shù)反指征的進展期DTC，特別是伴肺，化學(xué)治療有一定療效，治療伴心力衰竭，有效率為17%，但無1例顯效，有效率達26%，其中11.6%獲顯效，2年以上生存率達10%，5%患者停藥后仍存活。

Burgess等(1978)單用多柔比星(阿霉素)治療甲狀腺癌53例，2/3有效，腫塊穩(wěn)定或縮小，生存期延長，尤以分化型及髓樣癌較敏感，未分化癌的療效較差，中位有效期8個月，生存期為17個月，避免產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥。

②髓樣癌的化學(xué)治療

大多數(shù)甲狀腺髓樣癌的預(yù)后較好，但約有20%病人進展迅速，出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，預(yù)后欠佳，即APUD(amine precursor uptake and decarboxy)腫瘤，如多柔比星(阿霉素)，特別是多柔比星(阿霉素)，療效可達15%～30%，單藥治療的療效不及聯(lián)合用藥，而且肝。

Wu用長春新堿(1.4mg/m2)，qd?2靜脈滴注，每3～4周1療程)治療伴肺，4例有效，其中2例血清降鈣素及腫塊均見明顯下降及縮小，持續(xù)達14～19個月，有效率57%，其中28%顯效，僅有輕到中度的消化道癥狀，少數(shù)(2/7)中度血象減少。

Petursson治療1例20歲髓樣癌伴肺，用鏈佐星(鏈脲霉素)，先以鏈佐星(鏈脲霉素) (500mg/m2)qd?5，多柔比星(阿霉素) (60mg/m2)每3周靜脈注射，每6周療程，待肺部轉(zhuǎn)移控制后，改用達卡巴嗪(氮烯咪胺)(250mg/m2)和氟尿嘧啶(5-Fu) (450mg/m2)qd?5，以后再用75%量，每4周1療程，結(jié)果腫塊縮小，持續(xù)達10個月，治療后21個月最終因肺部病灶復(fù)發(fā)而死亡。

③甲狀腺未分化癌的化學(xué)治療

甲狀腺未分化癌的預(yù)后極差，雖對化學(xué)治療的療效較差，但仍有一定的反應(yīng)，反應(yīng)率達33%，而單用多柔比星(阿霉素)的反應(yīng)率僅5%，平均年齡68歲，2例生存超過兩年(28，因此，對治療方法匱乏的進展期未分化癌，在放射治療無效或不宜應(yīng)用時，化學(xué)治療不愧為可能有效的方法。

④原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的化學(xué)治療

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的化學(xué)治療與淋巴瘤相似，8年生存率達100%。

(5)髓樣癌的生物制劑療法

甲狀腺髓樣癌由濾泡旁細胞發(fā)展而來，屬神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，CEA)外，尚分泌其他肽類物質(zhì)，如血清素，P物質(zhì)等，導(dǎo)致髓樣癌特有的某些臨床癥狀，應(yīng)用對抗這些肽類的生物制劑進行治療，有對癥治療的作用。

生長抑素(Somatostatin)是具有抑制腫瘤細胞中幾種生長因子及激素的分泌，而且50%的髓樣癌有生長抑素受體，生長抑素可使因這些激素造成的癥狀，如腹瀉，生長抑素使腫瘤縮小的可能性較小，亦有報道稱，生長抑素能使腫瘤穩(wěn)定數(shù)月，IFN)對已有轉(zhuǎn)移的APUD腫瘤也有某些療效，可阻斷腫瘤細胞在G0-G1期的分裂，并可激活免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，干擾素(rIFN-α-2A)在治療神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時，主要癥狀的改善率達64%。

①生長抑素

自然生長抑素的半衰期僅3min，療效短暫，必須持續(xù)不間斷地用藥，才能保持有效的血藥濃度，因此臨床上難以推廣。

②生長抑素衍生物

目前常用的生長抑素衍生物有奧曲肽(Octreotide)，它們的半衰期明顯延長，已應(yīng)用于臨床。

生長抑素衍生物抑制腫瘤生長的機制是：A.抑制促進腫瘤生長的介質(zhì);B.抑制腫瘤的血管生長;C.調(diào)節(jié)免疫活性;D.通過腫瘤細胞的生長抑素受體，阻止腫瘤細胞的有絲分裂。

八肽奧曲肽可改善甲狀腺髓樣癌的癥狀，并降低血清降鈣素及CEA，但抗腫瘤的療效較差，腹瀉，且所有病例的血清降鈣素均下降，奧曲肽只能改善虛弱，血清降鈣素僅4例下降，只有1例具抗腫瘤效果，單獨應(yīng)用八肽奧曲肽的療效并不十分滿意。

③奧曲肽與干擾素聯(lián)合應(yīng)用

Joensuu(1992)聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽和干擾素(重組干擾素α-2b)治療終末期轉(zhuǎn)移性類癌，發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標記物的水平下降，甚至正常，提示在治療其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤時也可能有效，8例散發(fā)性甲狀腺髓樣癌有已不能切除的轉(zhuǎn)移灶(縱隔，并經(jīng)111In-DTPA證實有生長抑素受體，300μg/d再皮下注射6個月，干擾素(r-IFN-α-2b)500萬U/d，肌內(nèi)注射，每周3次，共12個月，其中有5例的潮紅，6例的血清降鈣素及CEA下降，為原來的32%～88%，提示腫瘤被抑制，但轉(zhuǎn)移灶并未縮小，也發(fā)現(xiàn)具有穩(wěn)定病變，降低血清降鈣素及CEA的結(jié)果，是必須每日注射奧曲肽，費用較高。

④緩釋奧曲肽與干擾素聯(lián)合應(yīng)用

緩釋奧曲肽(Lanreotide)是一種新型的環(huán)八肽生長抑素衍生物，與緩釋劑螯合后半衰期大大延長，10～14天注射1次即可維持有效的血藥濃度，肌內(nèi)注射緩釋奧曲肽30mg/2周，6個月后，改為每10～14天肌內(nèi)注射緩釋奧曲肽30mg，再用6個月，開始用干擾素(r-IFN-α-2b) 500萬U肌內(nèi)注射，每周3次，共用緩釋奧曲肽12個月，r-IFN-α-2b 11個月，療效明顯，其中2例小轉(zhuǎn)移灶消失，3例腫瘤穩(wěn)定，而大部分(6/7)癥狀明顯改善。

總之，生長抑素衍生物與干擾素(重組干擾素)聯(lián)合應(yīng)用，可緩解腫瘤分泌多肽類激素引起的癥狀，降低血清腫瘤標記物水平，提示腫瘤抑制，但對腫瘤本身的控制作用仍較為微弱。

(6)經(jīng)皮乙醇注射治療

主要用于實性小至中等結(jié)節(jié)的治療，在結(jié)節(jié)內(nèi)找到血管最豐富的區(qū)域后，用21～22號針頭注入乙醇。治療前和治療后應(yīng)追蹤TSH。此法可有60%左右的治愈率。

乙醇注射主要用于治療無功能性甲狀腺結(jié)節(jié)，尤其是有轉(zhuǎn)移和局部壓迫癥狀者，不能首選乙醇注射治療。

(7)對癥治療

甲狀腺癌術(shù)后出現(xiàn)甲狀旁腺功能減退時，可補充鈣劑和維生素D，可服用賽庚啶緩解癥狀。

(8)甲狀腺癌的綜合治療

甲狀腺癌的治療除手術(shù)外，有多種非手術(shù)療法，各種療法的單獨使用有局限性，療效有時不盡如人意，而在某些情況下聯(lián)合應(yīng)用，可達到事半功倍的作用，但必須恰當掌握指征，否則會造成事倍功半。

①分化型甲狀腺癌的綜合治療

A.核素碘消融聯(lián)合TSH抑制療法：Mazzaferri等認為，確診時年齡>40歲，腫瘤>1.5cm的DTC，在較大范圍的手術(shù)(甲狀腺近全切除)后，聯(lián)合應(yīng)用核素碘消融殘留腺體及TSH抑制療法能有效地提高30年生存率及減少復(fù)發(fā)率，中位隨訪達15.7年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后只用TSH抑制療法的療效不及核素碘消融治療，后者的復(fù)發(fā)率減少1/3，而術(shù)后二者聯(lián)合應(yīng)用無1例死于甲狀腺癌。

由于TSH影響核素碘的攝取，以血清TSH在30～50μU/ml時為核素碘治療的最佳時機，甲狀腺術(shù)后2～3周內(nèi)TSH明顯增高，故應(yīng)在術(shù)后2～3周后監(jiān)測血清TSH，可作全身小劑量的核素碘(1～5mCi)掃描了解有無攝碘能力，可作抑制療法，若能攝碘，則可初步了解有無轉(zhuǎn)移，則應(yīng)用核素碘治療劑量;若無轉(zhuǎn)移可采用消融劑量作核素碘消融治療，以了解有無未被小劑量核素碘顯示的隱性轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)追加治療劑量，再用抑制療法以增強療效，確定須否再次應(yīng)用治療劑量的核素碘。

B.核素碘聯(lián)合放射治療：主要指征是具有一定攝碘能力但不足夠的DTC，或具有手術(shù)反指征，聯(lián)合放射治療可提高長年生存率。

Tsang報道放射治療手術(shù)后鏡下殘留病灶的乳頭狀癌155例，加用放射治療較不用放射治療，能增加10年生存率(100% vs 95%)及10年無瘤生存率(93% vs 70%)，在大體標本殘留乳頭狀癌病灶的33例，加用放射治療后5年生存率也達65%，5年無瘤生存率為62%;但無殘留病灶者，加用放射治療并不延長無瘤生存率。

②甲狀腺未分化癌的綜合治療

若單獨應(yīng)用手術(shù)，明顯提高療效，5年生存率可達10%左右。

Kin以小劑量多柔比星(阿霉素，10mg/m2?w)加放射(1.6Gy ，2次/d，每周3次，共40天，總量57.6 Gy)治療進展期甲狀腺未分化癌19例，2年局部復(fù)發(fā)率僅32%，中位生存期達1年，用放射治療，其中1例(10%)存活12年，用多柔比星(阿霉素)聯(lián)合術(shù)前(30Gy)，局部復(fù)發(fā)率52%，僅24%病例死于局部病變，且無轉(zhuǎn)移，聯(lián)合治療并無重大并發(fā)癥，表明放射治療能延緩局部病灶的過程，聯(lián)合治療有效。

③原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤的綜合治療

大多數(shù)甲狀腺淋巴瘤須作放射加化學(xué)的綜合治療，尤其是病變伴有縱隔延伸者，發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率明顯低于單獨放射治療組者，前者5年生存率達100%，無瘤生存率為72%。

(9)各種甲狀腺癌非手術(shù)治療的選擇

包括未分化癌在內(nèi)所有甲狀腺癌，在有條件時均應(yīng)以手術(shù)為首選治療方法，因手術(shù)治療的療效肯定，且為今后的非手術(shù)療法奠定了基礎(chǔ)，非手術(shù)療法是在無手術(shù)條件或作為術(shù)后輔助治療時的選擇，通常在眾多的非手術(shù)療法中依以下次序選擇：TSH抑制療法。但應(yīng)須根據(jù)腫瘤的病理類型最后決定。

低危組DTC只要手術(shù)范圍恰當，術(shù)后只需行5年TSH抑制療法并定期隨訪，并輔以核素碘消融治療，治療方案應(yīng)根據(jù)腫瘤攝碘情況而定，具攝碘功能者首選治療量的核素碘，攝碘功能較差者可選用核素碘與放射聯(lián)合治療，無攝碘功能者單獨應(yīng)用放射治療，其間仍應(yīng)堅持TSH抑制療法。

低分化甲狀腺癌，如圓柱細胞癌有時對核素碘也有一定療效。

甲狀腺髓樣癌術(shù)后只有血清降鈣素或CEA增高，而無臨床影像學(xué)復(fù)發(fā)，應(yīng)首先除外因乳腺癌，可選用核素碘消融療法，消融后5～10天掃描，只有生化復(fù)發(fā)者的10年生存率仍高達86%，若已有臨床或影像學(xué)的復(fù)發(fā)，而不能再手術(shù)時，可采用放射治療，化學(xué)治療也可能有效，可選用生物療法，特別是聯(lián)合應(yīng)用生長抑素衍生物及干擾素(r-IFN-α-2b)，具減輕及緩和癥狀作用，只有淋巴轉(zhuǎn)移者的5年生存率也有94.5%，明顯高于淋巴外轉(zhuǎn)移(41%)。

未分化癌若病變局限在腺內(nèi)，仍以手術(shù)為主，術(shù)后輔以放射治療，放射及化學(xué)聯(lián)合治療不失為可行的方法。

甲狀腺淋巴瘤過去以廣泛切除為主，但近來認為，大多數(shù)病例已同時伴有其他部位的淋巴瘤，因此僅對局限于甲狀腺的淋巴瘤行手術(shù)切除，屬Ⅰ，手術(shù)只起診斷性作用，須在減負手術(shù)后加作放射與化學(xué)聯(lián)合治療。

Mayo醫(yī)院對DTC均作甲狀腺近全切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)MACIS積分，決定不同的術(shù)后處理方案，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)率及提高長期生存率，并以最佳的經(jīng)濟效價比達到合適的治療目的，既不治療過分，也不治療不足。

他們將MACIS積分<6.0的乳頭狀癌作為低危組，只應(yīng)用抑制療法到TSH正常低值即可，極少需要其他輔助治療，只需進行物理學(xué)檢查。

對于MACIS積分在6.0～6.99的乳頭狀及伴包膜浸潤的濾泡狀癌，納入中危組，須積極處理，但與癌腫有關(guān)的死亡率并不高，術(shù)后應(yīng)作核素碘的消融治療(131I 30～75mCi)，并作抑制療法，只需使TSH剛低于正常值，手術(shù)6～12周后，作重組人類TSH(rhTSH)刺激后的核素掃描，術(shù)后3～6個月做B超，以后每年1次，至少維持5年，并在刺激試驗后測血清TG，即在停服甲狀腺素時全身核素掃描前服用測血清TG。

MACIS>7.0的乳頭狀或廣泛浸潤(血管，術(shù)后應(yīng)更積極的監(jiān)察及治療，術(shù)后6周須作核素消融治療，數(shù)月后作進一步的核素治療131I 100～200mCi)，5～10天后全身掃描以發(fā)現(xiàn)隱性病灶，同時作更積極的抑制療法，盡可能地降低血清TSH值，并在刺激試驗后測血清TG，以后至少在5年內(nèi)每年重復(fù)1次。

對濾泡狀癌的老年患者尚需監(jiān)察遠處轉(zhuǎn)移，可用幾個療程的核素治療延長壽命，放射治療可減少局部癥狀及病理性骨折的危險性。無法切除的病灶可聯(lián)合核素及放射治療。

2.手術(shù)治療

甲狀腺癌一經(jīng)診斷或高度懷疑甲狀腺患者，一般均需盡早手術(shù)治療，可使手術(shù)操作更容易，同時也可抑制癌細胞擴散的作用，以進一步明確病變性質(zhì)及決定手術(shù)方式，有學(xué)者主張對非多中心的，有利于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及復(fù)發(fā)的病死率，如頸部淋巴結(jié)受累，應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，同時也可確定遠處的轉(zhuǎn)移灶。

(1)手術(shù)原則

外科手術(shù)切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，是甲狀腺癌手術(shù)的基本原則，一般標準術(shù)式是甲狀腺近全切(near-total thyroidectomy)，僅遺留2～4g上葉組織，并清掃全部可疑淋巴結(jié)，術(shù)后不必行局部放療，但對腫瘤大于1cm直徑的“低危復(fù)發(fā)”病人和所有“高危復(fù)發(fā)”病人，在術(shù)后必須進行放療，或給予治療量的放射性碘，應(yīng)行外放射治療。

①乳頭狀腺癌

A.甲狀腺切除范圍：一種意見主張作甲狀腺全切除術(shù)，不作甲狀腺全切除術(shù)，往往遺留病灶，日后造成復(fù)發(fā)。b.殘留的惡性程度低的乳頭狀腺癌能轉(zhuǎn)化為惡性程度高的未分化癌。全甲狀腺切除可預(yù)防此種轉(zhuǎn)化。c.全甲狀腺切除為遠處轉(zhuǎn)移癌作放射性碘治療打下了基礎(chǔ)。

有些人不主張作全甲狀腺切除，其依據(jù)是：a.全甲狀腺切除將造成永久性甲狀腺功能低下或甲狀旁腺功能低下，有些患者即便對側(cè)存在一些癌細胞，未必會有臨床表現(xiàn)，術(shù)后行內(nèi)分泌治療可以控制復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

故此應(yīng)根據(jù)具體的情況，區(qū)別對待。

癌腫局限于一側(cè)腺體，腫瘤的局部切除術(shù)范圍是不夠的，此術(shù)式不能保證完全切除原發(fā)癌，行此術(shù)后再行患側(cè)甲狀腺腺葉的切除術(shù)，標本病理檢查20%～60%仍可查見殘余癌。

國外有不少學(xué)者主張局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的癌，行全或近全甲狀腺切除術(shù)，平均66%采用近全甲狀腺切除術(shù)，22%行全甲狀腺切除術(shù)，8%行兩側(cè)次全切除術(shù)，僅4%行患側(cè)葉切除術(shù)，雙側(cè)甲狀腺應(yīng)視為一個整體，應(yīng)予全部切除，患單側(cè)甲狀腺癌的患者，80%～87.5%在對側(cè)腺體內(nèi)可查見多癌灶，10%～24%對側(cè)腺體出現(xiàn)復(fù)發(fā)癌，而全甲狀腺切除后，僅2%對側(cè)復(fù)發(fā)，有利于日后131I檢測及治療甲狀腺以外部位的轉(zhuǎn)移灶，注意保留甲狀旁腺或?qū)?cè)甲狀腺后包膜，可使永久性甲狀旁腺功能低下合并癥減少到2%～5%。

近年有些人主張根據(jù)患者或病變的具體情況作重點選擇。

Block認為全或近全甲狀腺切除的適應(yīng)證為：a.組織學(xué)證實為多癌灶，尤其>2.5cm的癌，并注意保留甲狀旁腺及喉返神經(jīng);對低危組，即男<40歲，女<50歲者，或?qū)ξ⑿“﹦t均行腺葉切除術(shù)，因全甲狀腺切除便于解剖甲狀腺周圍組織及做到徹底切除，并有利于清楚解剖甲狀腺后被膜，以保存甲狀旁腺。

當單側(cè)甲狀腺乳頭狀腺癌，臨床上尚未證實有多灶癌存在時，目前多數(shù)人主張行患側(cè)腺葉合并峽部切除術(shù)，但臨床觀察，一側(cè)腺葉切除后，在隨診期間對側(cè)腺體出現(xiàn)癌者并不多見，但原發(fā)灶以外的多發(fā)灶大多處于隱性狀態(tài)，可以允許觀察，再次手術(shù)一般并不影響徹底切除，也不影響預(yù)后，在甲狀腺癌中占有一定的比例，并無必要進行全甲狀腺切除，其遠期療效并無統(tǒng)計學(xué)差異，并發(fā)甲狀旁腺功能不足者約占1/3，即使經(jīng)仔細解剖可將合并癥降低到3%，也必將帶來患者永久性的痛苦，仍須力求避免發(fā)生。

作者認為對局限在一側(cè)腺葉，行腺葉合并峽部切除適合于臨床應(yīng)用，術(shù)后病理報告為乳頭狀腺癌，而手術(shù)已行患側(cè)腺葉切除且患側(cè)淋巴結(jié)無腫大，一般可不再次手術(shù)。

對側(cè)腺體受累或有多發(fā)癌灶，此種多屬施行全或近全甲狀腺切除的適應(yīng)證，采取保留一側(cè)甲狀腺的上或下極少許腺體。

當癌位于峽部時，應(yīng)將峽部連同兩腺葉的大部整塊切除。

當癌腫累及腺葉外組織時，多數(shù)并非手術(shù)禁忌證，不可輕易放棄手術(shù)治療，如能將局部腫瘤與受累組織一并徹底切除，一些患者仍有可能獲得長期生存，多數(shù)可以從氣管銳性分離，若已侵犯氣管淺層，可切除部分氣管軟骨與腫瘤組織;如已侵犯氣管全層，則需切除受累的全層氣管壁，缺損難以修復(fù)時，可開放造口，則須作全喉切除術(shù)，可切除受累的肌層或全層，并修復(fù)食管，如難以全部切除時，可殘留少量的癌組織于動脈壁，術(shù)后再行二期處理，由于以上情況切除大部瘤體后，局部殘留有量不等的癌組織，經(jīng)10年以上觀察，其中65.3%生存，無明顯不適，爭取切除可能切除的癌組織，不要輕易放棄手術(shù)，可行全甲狀腺切除術(shù)，為術(shù)后放射性碘治療打下基礎(chǔ)。

B.頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的外科治療：由于乳頭狀腺癌其組織學(xué)形態(tài)和生物學(xué)表現(xiàn)不一致，在是否行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)方面，各家學(xué)者也有意見分歧，而且頸淋巴轉(zhuǎn)移陽性率高，即便臨床上摸不到受累的淋巴結(jié)，但在切除的標本中，頸淋巴結(jié)的陽性率仍達61.2%～68.7%，而且頸清掃術(shù)可以提高生存率，也主張行預(yù)防性頸清掃術(shù)，惡性程度低，生長緩慢，預(yù)后相對良好，主要為淋巴轉(zhuǎn)移，過早地清除頸淋巴結(jié)反而破壞了防止腫瘤擴散的第一道防線，即切除原發(fā)腫瘤，僅在臨床上出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，才行頸清掃術(shù)，本病發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不影響預(yù)后，日后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅為7%～15%，對預(yù)后并無明顯影響。

近年多數(shù)人主張根據(jù)原發(fā)癌侵犯情況來決定是否施行此手術(shù)，術(shù)中探查氣管旁及頸內(nèi)靜脈中段腫大淋巴結(jié)，證實為轉(zhuǎn)移癌者，行選擇性頸清術(shù)。Cady主張在原發(fā)癌侵及甲狀腺外組織時行頸清術(shù)。

根據(jù)原發(fā)癌的侵犯程度而選擇適當?shù)男g(shù)式，是近年來本病的發(fā)展趨勢，應(yīng)剖檢大體標本，檢查包膜是否完整，如具完整包膜(包膜內(nèi)型)，無需預(yù)防性清掃術(shù)，無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，或鏡下發(fā)現(xiàn)侵出腫瘤包膜，無論腺內(nèi)型或腺外型，首選功能性頸清掃術(shù)。

作者認為對臨床上頸淋巴結(jié)陽性，而且原發(fā)灶可以切除，一般均主張行甲狀腺原發(fā)與轉(zhuǎn)移癌聯(lián)合根治切除術(shù)，即使未觸及原發(fā)灶，亦應(yīng)施行同側(cè)聯(lián)合根治術(shù)，頸清掃術(shù)后少見復(fù)發(fā)，且患者常為青年女性，為減少破壞以保存功能及外形完整，除廣泛轉(zhuǎn)移侵犯周圍組織外，近年已很少采用傳統(tǒng)的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，而逐漸應(yīng)用具有優(yōu)點較多的改良式甲狀腺癌根治術(shù)，上臂抬舉功能完好，頸部無明顯變形，遠期療效與傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)相比，并無明顯差異。

②濾泡狀腺癌

原發(fā)灶的治療原則基本上同乳頭狀腺癌，而很少經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，往往已有血行轉(zhuǎn)移，一般不作頸清術(shù)，則應(yīng)行全甲狀腺切除加頸清掃術(shù)，可應(yīng)用放射碘治療，但應(yīng)在甲狀腺全切除后進行，才能吸收放射碘。

③髓樣癌

單純髓樣癌手術(shù)原則基本上同分化型甲狀腺癌，在甲狀腺手術(shù)前，要先處理嗜鉻細胞瘤，否則，在頸部手術(shù)時可激發(fā)致死性高血壓。

④未分化癌

高度惡性，生長快，存活期短，且局限在腺體內(nèi)可手術(shù)切除，手術(shù)已有困難，一般只作姑息性峽部切斷，以解除壓迫癥狀。

(2)術(shù)前準備

①身體狀況的準備

調(diào)整病人身體至最理想的狀態(tài)，保持生命體征的正常，應(yīng)控制血糖至正常水平才施以手術(shù)。病人的心。

②對甲狀腺癌可能侵及的部位進行認真檢查

檢查氣管是否受壓及受壓程度，縱隔有無鈣化淋巴結(jié)及肺轉(zhuǎn)移，以明確是否存在繼發(fā)性食管癌，了解聲帶活動情況，以判定喉返神經(jīng)受侵情況等，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率檢查，并于術(shù)前作相應(yīng)處理。

③甲狀腺的準備

對腺體較大而且較軟的病例，可于術(shù)前給病人口服碘/碘化鉀(復(fù)方碘溶液)，目的是減少甲狀腺的血流量，減少甲狀腺的充血，使甲狀腺變小變硬，減少術(shù)中出血，3次/d，持續(xù)1周。

④手術(shù)前30min

給予一次足夠量的抗生素，預(yù)防感染，面部下方。

(3)麻醉、體位與切口

①麻醉方式

根據(jù)手術(shù)方式采取頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，或氣管內(nèi)麻醉，或靜脈復(fù)合麻醉。

②手術(shù)體位

病人取仰臥位，手術(shù)臺頭側(cè)稍微抬高(約15?)，以降低頭頸部血壓，尤其是降低靜脈壓，以減少術(shù)中出血，使頭部后仰，頸部呈過伸位，最好能使頦部與肩部處于同一水平面上，使病人頸部進一步過伸，以保證術(shù)中滿意的顯露。

③甲狀腺葉切除術(shù)

切口宜在胸鎖關(guān)節(jié)上方約2cm處，按皮紋走行方向作弧形切口，可清除淋巴結(jié)的區(qū)域和范圍作用“X”形切口，或“L”形切口。

(4)手術(shù)方法

①甲狀腺葉次全切除術(shù)

A.顯露甲狀腺：切開皮膚，在頸中線處切開頸白線顯露甲狀腺，通過頸中正中線切口將頸前肌群向左右拉開的方法，往往不能提供充分的顯露，必須切開甲狀腺前肌群(胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌)。

切開甲狀腺前肌群的操作方法：切開頸闊肌后，充分游離切口上，將切口上下皮瓣拉開，顯露清楚兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣，用止血鉗或手術(shù)刀柄插入胸鎖乳突肌下方，在胸鎖乳突肌前緣與胸骨舌骨肌之間剝離，形成一明顯的分離間隙，上自甲狀軟骨下緣，下至胸鎖關(guān)節(jié)水平，于兩鑷子中間將被提起的組織切開，這樣不僅不易傷及甲狀腺，而且可因切口位于頸白線上而出血很少。

用止血鉗在切口內(nèi)提起覆蓋在甲狀腺上的疏松筋膜，并將其剪開，找到并形成明顯的分層間隙，保證愈合后肌肉功能，應(yīng)選擇在欲切斷的肌肉群(胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌)的上1/3處橫行切斷，在手指前放置一把大止血鉗，注意切勿夾到頸動脈鞘上，自血管鉗的頂端分別向上，以方便牽開切斷的肌肉，甲狀腺可良好地顯露出來。

B.切除甲狀腺

a.囊內(nèi)法：切開甲狀腺假被膜(外科囊)，緊貼甲狀腺腺體表面(即真被膜，也稱纖維膜)，分別結(jié)扎，然后切除甲狀腺，有保證喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)不受損傷的優(yōu)點，有可能損傷其他組織(包括甲狀旁腺及喉返神經(jīng))。

b.囊外法：不切開甲狀腺的假被膜(外科囊)，在甲狀腺前肌群的下方直接顯露甲狀腺側(cè)葉上極及甲狀腺外側(cè)間隙，在甲狀腺外側(cè)結(jié)扎，繼而切除甲狀腺，雖有結(jié)扎血管的徹底性，但也存在病人術(shù)后甲狀旁腺因供血不足而引起甲狀旁腺功能低下的可能;雖然不涉及喉返神經(jīng)，但在結(jié)扎甲狀腺上動，在切除大部分甲狀腺腺體及縫合殘余甲狀腺時也存在與囊內(nèi)法同樣的損傷可能，切除甲狀腺均應(yīng)顯露喉返神經(jīng)，在氣管食管溝附近顯露喉返神經(jīng)，明確甲狀腺下動脈的主干及其分支與喉返神經(jīng)的關(guān)系后，在直視下結(jié)扎，顯然能保證殘余甲狀腺(甲狀旁腺)的供血;而且消除了切除大部分甲狀腺腺體及縫合殘余甲狀腺時可能傷及喉返神經(jīng)的危險，也可能會增加損傷喉返神經(jīng)的機會，應(yīng)僅在甲狀腺側(cè)葉下極處顯露一小段喉返神經(jīng)，不宜全程解剖。

d.囊內(nèi)，結(jié)扎，采用囊內(nèi)法;游離甲狀腺下極，結(jié)扎。

C.甲狀腺kf 次全切除的程序。

a.自甲狀腺上極游離法：甲狀腺上極血管結(jié)扎，用絲線或血管鉗在甲狀腺上極向下，盡量提起甲狀腺上極，從此口伸進止血鉗，在外科囊內(nèi)以鈍性剝離法將甲狀腺自喉頭部推開(圖11A)，食指伸至甲狀腺上極血管后方抵住甲狀腺外側(cè)緣，在靠近甲狀腺腺體處用止血鉗作血管與甲狀腺的鈍性分離，結(jié)扎，不可連帶任何其他組織，術(shù)者可根據(jù)是否在上極保留一些甲狀腺組織而決定切除結(jié)扎甲狀腺上血管的主干或分支，不必分開，可一并結(jié)扎，止血鉗可置于甲狀腺上端或夾在甲狀腺上極(約在上極頂端向下1cm處)的腺體實質(zhì)內(nèi)。

甲狀腺中靜脈結(jié)扎，順勢剝離甲狀腺的外側(cè)，將腺體輕輕向上，顯露甲狀腺中靜脈并將其結(jié)扎，否則可能將甲狀腺中靜脈拉成細線樣而不易辨認，結(jié)扎，一定要將甲狀腺外側(cè)面游離清楚，在緊靠腺體處操作，否則可能引起下步操作中的出血。

甲狀腺下極血管的處理：向上，以提起甲狀腺下極，用小止血鉗或手指在假被膜外顯露甲狀腺下極后方，其下面便是氣管，在雙重結(jié)扎，應(yīng)注意不要損傷氣管，并由此進入甲狀腺峽部下面，可用鈍頭止血鉗小心將其與氣管分開，按常規(guī)結(jié)扎，喉返神經(jīng)在創(chuàng)口內(nèi)的位置較通常高得多，因此，在廣泛切除甲狀腺組織前，應(yīng)注意辨認清楚喉返神經(jīng)行程及其與甲狀腺下動脈(主干及分支)的位置關(guān)系，然后再結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈分支。

切斷峽部：將甲狀腺向外牽拉，從氣管方游離甲狀腺峽部并切斷，應(yīng)一并將其切除，由內(nèi)向外游離甲狀腺不可太深，一般游離到氣管外側(cè)即可，因喉返神經(jīng)就在其深部的氣管食管旁溝上行。

甲狀腺葉切除：確定切除甲狀腺的范圍，要根據(jù)病人年齡及疾病性質(zhì)等因素決定甲狀腺腺體殘留量，楔形切除(呈凹陷形)后的殘留量約拇指頭大為標準(圖11D)，即約為前者的1.5～2倍量，老年人(甲狀腺濾泡退化)，其殘留量也要相對多一些。

在看清楚氣管的情況下，于創(chuàng)口內(nèi)提起甲狀腺，在設(shè)定的切除線上，深入腺體實質(zhì)置一排蚊式止血鉗，沿止血鉗上方，朝向甲狀腺峽部斷端下緣切開甲狀腺腺體，在保證保存甲狀旁腺和確保喉返神經(jīng)的前提下，呈楔形切除甲狀腺一側(cè)葉的大部腺體，將保留的甲狀腺組織與甲狀腺后側(cè)被膜縫合起來，其后方應(yīng)有保存下來的甲狀旁腺和受到很好保護的喉返神經(jīng)，可以同樣方法次全切除另一側(cè)甲狀腺。

b.自甲狀腺外側(cè)開始游離法：甲狀腺中靜脈結(jié)扎切斷：自甲狀腺外側(cè)鈍性游離，靠近甲狀腺結(jié)扎。

甲狀腺下動靜脈結(jié)扎切斷：順勢游離甲狀腺下極，輕輕將甲狀腺向內(nèi)，顯露甲狀腺下靜脈，將其在遠離甲狀腺處結(jié)扎，可于甲狀腺側(cè)葉后緣中點或側(cè)葉緣稍下方找到甲狀腺下動脈，甲狀腺下動脈在被發(fā)現(xiàn)處，分兩支穿入甲狀腺筋膜鞘，與在該處通過的喉返神經(jīng)之間的相互關(guān)系有很多變化，在與甲狀腺下動脈(分支)相互位置關(guān)系變化中，56.3%的右側(cè)喉返神經(jīng)和33.9%左側(cè)喉返神經(jīng)被列為手術(shù)中易受損傷的“危險型”關(guān)系，即喉返神經(jīng)穿過甲狀腺下動脈主干或分支之間，或喉返神經(jīng)在喉外出現(xiàn)分支，甲狀腺下動脈在其分支間通過，被夾鎖在甲狀腺下動脈之間的喉返神經(jīng)也將被隨之拉動，如恰恰在該處進行銳性游離或切割甲狀腺，往往會造成喉返神經(jīng)的損傷，一定要仔細探查清楚甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)的關(guān)系，在確保喉返神經(jīng)萬無一失的情況下，再結(jié)扎。

甲狀腺上極血管處理：放松已游離的甲狀腺下極，沿甲狀腺外側(cè)向上游離，輕輕向下方牽拉甲狀腺上極，仔細顯露甲狀腺上動，喉上神經(jīng)外支與甲狀腺上動脈多數(shù)相伴下行，幾乎在快要到達甲狀腺腺葉時候上神經(jīng)外支才彎向內(nèi)側(cè)，經(jīng)甲狀腺懸韌帶進入環(huán)甲肌，喉上神經(jīng)外支較為纖細，不注意觀察很難發(fā)現(xiàn)，要求術(shù)者在處理甲狀腺上動，不要隨便鉗夾甲狀腺上極血管周圍組織，尤其是甲狀腺上動脈內(nèi)側(cè)的組織(喉上神經(jīng)外支多位于甲狀腺內(nèi)側(cè)走行)，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)喉上神經(jīng)外支，分兩次結(jié)扎甲狀腺上極的動。

切斷峽部：將游離之甲狀腺腺葉向外牽引，游離甲狀腺峽部，在氣管和甲狀腺后壁之間邊分離邊前進插入血管鉗(圖12E)，然后在欲切斷處的兩邊各從上，在其之間切斷整個峽部，應(yīng)將其一并切除，往往是進入錐狀葉的血管被切斷所致，應(yīng)妥善結(jié)扎處理，提起切斷的甲狀腺峽部，在氣管和甲狀腺后壁之間稍作分離至氣管側(cè)緣。

切除甲狀腺體：切除方法同自甲狀腺上極游離程序，以同樣方法切除對側(cè)腺葉，應(yīng)注意檢查甲狀旁腺是否還留存在原位，同時檢查切下的標本，應(yīng)該將其移植回胸鎖乳突肌內(nèi)，將保留的甲狀腺組織與甲狀腺后側(cè)被膜縫合，縫閉殘腔，又留下無效腔。

關(guān)閉切口縫合頸前肌群以前，取出墊在肩胛下的軟枕，使頸前區(qū)組織松弛，查無出血后，置放引流，逐層關(guān)閉切口。

②甲狀腺葉全切除術(shù)

主要用于甲狀腺乳頭狀癌病灶局限于一側(cè)葉，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或甲狀腺乳頭狀微小癌的手術(shù)。

A.切口，向下游離到胸鎖關(guān)節(jié)水平，應(yīng)注意避免損傷連接兩側(cè)頸前靜脈的頸靜脈弓，必須在此交通弓下方貫穿結(jié)扎，以防發(fā)生空氣栓塞，用兩把止血鉗提起覆蓋在甲狀腺上的疏松筋膜，用刀切開，其下方便是甲狀腺外科囊(假包膜)與甲狀腺纖維囊(真包膜)之間的間隙，將欲切除側(cè)甲狀腺完全顯露出來。

B.甲狀腺血管的處理：同甲狀腺葉次全切除術(shù)。

C.切除峽部。

D.切除甲狀腺葉：將游離的甲狀腺一側(cè)腺葉再翻向內(nèi)側(cè)，從后面逐漸向靠近氣管方向剝離，將甲狀腺一側(cè)腺葉完整地切除，如不慎刺進氣管筋膜，將增加病人術(shù)后的不適，如粗暴地撕破纖薄的氣管黏膜，術(shù)后病人可感覺異常疼痛及發(fā)生氣管炎。

如甲狀腺癌與頸前肌群粘連或浸潤頸前肌群，應(yīng)切除頸前肌群，應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)的胸鎖乳頭肌內(nèi)及后方淋巴結(jié)有無腫大，如證實為轉(zhuǎn)移癌，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

E.關(guān)閉切口：關(guān)閉切口前要再一次檢查甲狀旁腺，相當于甲狀軟骨下部水平，即使已經(jīng)確信甲狀旁腺被保留下來了，仍有必要再一次仔細檢查手術(shù)切下來的標本，如發(fā)現(xiàn)切下來的標本上有甲狀旁腺附著，哪怕是可疑甲狀旁腺的扁平結(jié)節(jié)，也應(yīng)作自體移植，將其移植至胸鎖乳突肌內(nèi)為宜。

撤除肩胛下的軟枕，松解頸部的張力，用溫鹽水沖洗創(chuàng)口，如術(shù)野已無出血或滲血，可于氣管旁放置膠皮膜引流或膠管引流，從胸鎖乳突肌與舌骨下肌群之間引出，有導(dǎo)致遺留殘腔的可能時，可考慮采用負壓吸引引流，將其短臂劈開(剪去一端短臂)，置于殘余甲狀腺后方的氣管隱窩內(nèi)，其長臂自頸前肌間隙穿出，從切口中點下方2～3cm處另切一小口引出，接一次性負壓吸引器，質(zhì)地柔軟而抗壓，分別間斷縫合頸闊肌和皮下組織，不能縫合在一起，以免術(shù)后形成粘連，或用可吸收線皮內(nèi)縫合。

③全甲狀腺切除術(shù)

為完整地切除全部甲狀腺腺體，臨床用于：a.分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌，濾泡狀癌及乳頭狀濾泡狀混合癌);b.甲狀腺雙腺葉多發(fā)性甲癌;c.髓樣癌;d.濾泡狀癌發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，全切除有利于術(shù)后應(yīng)用131I放射治療;e.早期可切除的腫瘤較小的未分化癌;f.甲狀腺惡性淋巴瘤，局限于腺體內(nèi)。

A.顯露甲狀腺：按甲狀腺葉次全切除術(shù)進行，在頸闊肌下方間隙潛行分離皮瓣，分開舌骨下肌群，于肌群組織的上1/3處橫行切斷雙側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，顯露出甲狀腺。

B.游離甲狀腺葉：在甲狀腺真包膜外，以手指或止血鉗由內(nèi)向外仔細鈍性游離甲狀腺側(cè)葉至其邊緣(一般先從右側(cè)葉開始)，繼續(xù)稍作分離，緊靠甲狀腺結(jié)扎。

C.結(jié)扎，鈍性游離甲狀腺下極，顯露甲狀腺下靜脈將其結(jié)扎，仔細辨認其主干及分支與喉返神經(jīng)的解剖位置關(guān)系，緊靠甲狀腺結(jié)扎，顯露甲狀腺上極，緊靠甲狀腺結(jié)扎，注意勿傷及喉上神經(jīng)外支。

D.切除甲狀腺腺葉：游離甲狀腺峽部，切斷甲狀腺峽部，仔細向氣管方向游離甲狀腺，在確切保留甲狀旁腺。以同樣方法切除對側(cè)甲狀腺腺葉。

在游離，一定要在切除的全程看到喉返神經(jīng)，以防切除甲狀腺的同時損傷喉返神經(jīng)，但也不需游離全段喉返神經(jīng)，以防發(fā)生術(shù)后暫時性聲帶麻痹。

E.縫合：創(chuàng)面充分止血，縫合切斷的肌肉組織，于氣管兩旁置引流，從胸鎖乳突肌與舌骨下肌群之間引出，縫合皮膚，結(jié)束手術(shù)。

④近全甲狀腺切除術(shù)

主要用于分化型甲狀腺癌(包括乳頭狀癌，濾泡狀癌。

切除甲狀腺葉方法同全甲狀腺切除術(shù)，保留喉角部位喉返神經(jīng)入喉處的少許甲狀腺組織，峽部和錐狀葉應(yīng)同時切除，應(yīng)切除頸前肌群，術(shù)中常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳頭肌內(nèi)外群及后方淋巴結(jié)有無腫大，如有應(yīng)切除送冰凍切片，證實為轉(zhuǎn)移癌后，應(yīng)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

⑤根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(cervical lymph node clearence)：

完整地切除頸前后三角區(qū)，頜下區(qū)及頦下區(qū)內(nèi)所有脂肪淋巴組織，以及胸鎖乳頭肌，是為根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床用于a.分化型甲狀腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;b.髓樣癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

A.頸部淋巴結(jié)分組：頸部淋巴結(jié)可分為11組：a.喉前淋巴結(jié)：甲狀腺軟骨，喉返神經(jīng)入喉處的氣管旁淋巴結(jié);d.甲狀腺周圍淋巴結(jié)：在甲狀腺前面和側(cè)面與甲狀腺接近的淋巴結(jié)，在甲狀腺外側(cè)與甲狀腺附著的組織中的淋巴結(jié);e.頸深上淋巴結(jié)：分布于環(huán)狀軟骨緣以上，沿頸內(nèi)靜脈分布的淋巴結(jié)，5a頸總動脈下方淋巴結(jié)，5b頸總動脈上方淋巴結(jié);f.頸深下淋巴結(jié)：分布于環(huán)狀軟骨上緣以下，沿頸內(nèi)靜脈分布的淋巴結(jié)，含鎖骨上淋巴結(jié);g.頸深外淋巴結(jié)：胸鎖乳突肌，以及胸鎖乳突肌，是為根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，如胸鎖乳突肌，是為改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

B.切口選擇：根據(jù)清除淋巴結(jié)的區(qū)域和范圍有多種選擇，同時行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)常用的“X”形切口，即由兩個鈍角切口通過一垂直短切口連接起來而成，切至頜中線的下方;下切口自斜方肌起，切至頸中線，連接上下切口的垂直切口則為上下兩切口線鈍角頂點的連線，術(shù)中證實為癌改作頸淋巴結(jié)清掃術(shù)時，可沿胸鎖乳突肌后緣向上伸延，形成“L”切口，即在頜下2cm作橫切口，沿胸鎖乳突肌后側(cè)緣向前下伸延，至胸骨切跡上方。

切口與皮瓣：對已經(jīng)確定作甲狀腺一側(cè)腺葉切除，同時行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，按設(shè)計的切口線切開皮膚，沿頸闊肌深面用剪刀或電刀銳性游離皮瓣(圖18A)，以保證術(shù)后皮瓣的存活，也利于創(chuàng)口愈合后不致發(fā)生皮膚與頸深部組織粘連造成的瘢痕。

游離皮瓣：后側(cè)方游離至斜方肌前緣，前側(cè)游離至頸正中線，上方游離至下頜骨下緣，下方游離至鎖骨上緣，游離上方皮瓣時，必須注意匆傷及面神經(jīng)下頜緣支，橫行穿過頜外動脈和面前靜脈，與下頜骨下緣平行，偶爾此神經(jīng)也有位置較高者，一定要注意保護，應(yīng)在下頜骨下緣至少1cm處找出面動，將其結(jié)扎，向上翻起固定在頸闊肌上，覆蓋住面神經(jīng)下頜緣支，起到保護面神經(jīng)下頜緣支的作用(圖18B)。

C.清掃頸外三角：將下方皮瓣向下翻轉(zhuǎn)，在鎖骨上方約2cm處結(jié)扎，并在鎖骨和胸骨上方將其切斷，要注意匆傷及深面頸動脈鞘內(nèi)的頸內(nèi)靜脈，用銳性和鈍性交替的辦法顯露斜方肌前緣，不得不切斷副神經(jīng)，沿鎖骨上方向前解剖，顯露肩胛舌骨肌后腹和頸橫動，以增加對深部肌肉和臂叢神經(jīng)的顯露，位于前斜角肌上，否則此神經(jīng)應(yīng)予以保存，以防相應(yīng)部分的膈肌癱瘓。

D.清掃頸深淋巴結(jié)及頸后三角：牽拉胸鎖乳突肌斷端向上解剖顯露頸后三角，仔細游離出頸內(nèi)靜脈，在其下端雙重結(jié)扎，再貫穿縫扎，然后將其切斷，避開胸導(dǎo)管，解剖覆蓋在頸深部肌肉的椎前筋膜(如左側(cè)頸部手術(shù)應(yīng)注意避開胸導(dǎo)管)，同時也將沿頸內(nèi)靜脈行程的該區(qū)域疏松結(jié)締組織及淋巴組織，連同頸內(nèi)靜脈一起整塊向上翻轉(zhuǎn)，膈神經(jīng)和臂叢均被椎前筋膜覆蓋，在清掃中如若遇到，從穿出處切斷即可，可予以結(jié)扎。

E.游離甲狀腺，在胸骨切跡上方，將頸前肌群橫行切斷，或與頸內(nèi)靜脈一并向上翻轉(zhuǎn)，將患側(cè)甲狀腺完全顯露，結(jié)扎，顯露并認清甲狀腺下動靜脈與喉返神經(jīng)的解剖位置關(guān)系后，在遠離甲狀腺的后下方，在靠近頸總動脈處雙重結(jié)扎，顯露并結(jié)扎，在頸外動脈分叉處將甲狀腺上動脈結(jié)扎，向甲狀腺方向清掃氣管前，連同甲狀腺一并清除。

在切斷胸骨甲狀肌及清掃甲狀腺上周圍淋巴結(jié)時，要注意防止喉上神經(jīng)的損傷，如甲狀旁腺未受癌的侵犯，可將其保存。將游離的甲狀腺與頸內(nèi)靜脈等到被清掃組織同時作整塊向上翻轉(zhuǎn)。

如先行甲狀腺葉全切除者，氣管前。

F.清掃頜下三角和頦下三角：為徹底清掃頜下三角，宜先沿頸正中線切開頸筋膜，顯露二腹肌前腹及其下方的下頜舌骨肌，先清掃頦下三角內(nèi)的淋巴結(jié)，并將其從基底部解剖出來，結(jié)扎，切除頜下腺。

有時為了更清楚地顯露頜下三角，也可先向上解剖胸鎖乳突肌，于近乳突處切斷之，便可在頸總動脈分叉上方約1cm處看見橫過頸外動脈淺面的舌下神經(jīng)，二腹肌后腹的深面便是頜下三角，結(jié)扎，故結(jié)扎頸內(nèi)靜脈必須在高位置鉗，尚需切除腮腺尾部，可完全切斷甚至切除二腹肌后腹，以增加顯露，做局部徹底清掃。

此時，包括頸內(nèi)靜脈及其周圍淋巴組織，如此切下整個手術(shù)標本，整塊清掃切除的大塊組織中可不含甲狀腺葉，于創(chuàng)腔內(nèi)只能見到氣管。

G.關(guān)閉切口：用溫鹽水沖洗創(chuàng)腔，認真止血，置入創(chuàng)腔部分要剪有多個側(cè)孔。間斷縫合頸闊肌。

⑥改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

既往認為，如無頸部廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則可行保留胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈的改良根治術(shù)，有人主張即使發(fā)現(xiàn)了廣泛的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可采取“改良的甲狀腺癌頸部清掃術(shù)”，滿足病人在生活質(zhì)量方面的要求，因為術(shù)后一旦發(fā)生皮瓣壞死，則可造成難以處理的頸總動脈裸露;再者，如果術(shù)后作放射療法，表淺的頸總動脈在放射線的作用下很容易發(fā)生破裂，導(dǎo)致難以救治的大出血。

改良的甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的作法，可按根治性頸淋巴結(jié)清除術(shù)用切口，并將其向上翻起，清掃頸外三角內(nèi)的疏松結(jié)締組織內(nèi)的淋巴組織，方法可以用紗布條將其牽拉起來，清掃其下方的頸內(nèi)深淋巴組織，再將切斷的胸鎖乳突肌縫合起來，不切斷胸鎖乳突肌，僅將其游離起來，在其下方進行適當范圍的淋巴結(jié)清掃，行改良的甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃頸后三角時不可游離得過深，切勿損傷縱向走行于前斜角肌筋膜下的膈神經(jīng)和頸總動脈伴行的迷走神經(jīng)。

對頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌。

操作方法：a.一般采用“7”或“L”形切口，向上，以暴露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開，暴露頸動脈鞘，打開頸動脈鞘，分離頸內(nèi)靜脈，沿頸內(nèi)靜脈向上切開深筋膜直至頜下，向下達鎖骨上，將其外側(cè)頸動脈鞘壁分離，向外翻轉(zhuǎn)，上方將頸上區(qū)的淋巴結(jié)和脂肪組織向下向外剝離，必要時將頜下淋巴結(jié)一并剝離，并沿斜方肌前緣切開深筋膜，將椎前筋膜前整塊的淋巴結(jié)和脂肪組織從上向下清除，注意保護副神經(jīng)，下方清除直達鎖骨上窩區(qū)，也可視情況切除與胸骨附著的肌柬，而保留與鎖骨附著的肌束，一般僅縫合頸闊肌和皮膚即可。

(5)術(shù)后處理

不論是何種甲狀腺癌，均應(yīng)在術(shù)后(至少5年內(nèi))應(yīng)用左甲狀腺素鈉(L-T4)抑制血TSH水平在0.1mU/L以下(sTSH或uTSH法)，5年后可用左甲狀腺素鈉(L-T4)維持在0.1～0.3mU/L范圍內(nèi)。

甲狀腺癌術(shù)后應(yīng)常規(guī)用左甲狀腺素鈉(L-T4)替代治療，以維持甲狀腺功能，如腫瘤摘除后仍保留有足夠的甲狀腺組織，一般亦主張加左甲狀腺素鈉(L-T4) (或甲狀腺粉)，其目的是抑制TSH分泌，防止腫瘤復(fù)發(fā)，血Tg正常或稍高，停用T4后Tg升高;③無復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)依據(jù)，用T4治療時或停用T4后Tg均正常，后兩類病人均應(yīng)積極使用T4抑制TSH分泌，一旦確診為復(fù)發(fā)，應(yīng)再次手術(shù)或采取放射性碘治療。

術(shù)后追蹤的主要生化指標是血清TSH和Tg，一般每3～6個月復(fù)查1次，亦可考慮作全身放射碘掃描追蹤(至少相隔2年)，而上述影像檢查陰性，可考慮作201Tl，或99mTc(99mTc-sesta-MI1B1)掃描，或18氟-脫氧葡萄糖-PET，或11G-蛋氨酸-PET掃描，以確定復(fù)發(fā)病灶的部位和程度。

①病人取半臥位，以降低頸部的靜脈壓，以減少術(shù)后創(chuàng)腔發(fā)生出血的機會，不能過伸，以防誤吸發(fā)生，均應(yīng)在術(shù)后監(jiān)護48h。

②床邊備氣管切開包，給予吸氧，以防發(fā)生急性氣管塌陷，有無手足麻木和抽搦等，可經(jīng)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml;同時口服甲狀腺粉(片)，每天80～120mg或左甲狀腺素鈉每天100～150μg。

③靜脈輸液直至病人能口服流質(zhì)飲食。

④術(shù)后24～48h以后可根據(jù)情況拔除引流膠皮膜或膠管，5d后即可拆除縫線。

(6)術(shù)后并發(fā)癥的處理

①創(chuàng)口血腫

術(shù)后創(chuàng)口一旦形成血腫，可先采用穿刺抽吸或包扎，可開放引流，用換藥方法使其愈合。

②皮瓣壞死

小范圍的皮膚壞死，可不必處理，待其自然脫落，應(yīng)將其切除，然后用換藥或植皮等方法處理，有可能使頸總動脈受腐蝕破壞引起出血，若發(fā)現(xiàn)有感染趨向，應(yīng)早期作壞死皮膚切除，預(yù)防感染腐蝕血管引起出血。

③乳糜漏

對較輕的乳糜漏，用壓迫的方法一般可以治愈，用壓迫方法無效者，可考慮采用手術(shù)結(jié)扎漏口。

術(shù)后病人的病情變化可能有3種主要類型：①局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移;②臨床上有或無癥狀體征;用T4治療時，血Tg正?；蛏愿?，停用T4后Tg升高;③無復(fù)發(fā)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)依據(jù)，用T4治療時或停用T4后Tg均正常，后兩類病人均應(yīng)積極使用T4抑制TSH分泌，一旦確診為復(fù)發(fā)，應(yīng)再次手術(shù)或采取放射性碘治療。

二、預(yù)后

甲狀腺癌和其他器官的癌相比，除未分化癌以外，預(yù)后相對良好，影響預(yù)后的因素較多，如患者的年齡。其預(yù)后大部分與上述因素綜合作用有關(guān)。

1.病理類型

不同類型的甲狀腺癌，其預(yù)后差別很大，治療合理及時，生存期和正常人相差無幾，而高度惡性的未分化癌，預(yù)后極差，往往在半年內(nèi)死亡。

2.病變的發(fā)展程度

病變的發(fā)展程度如腫瘤是否局限在腺葉內(nèi)，有無大血管的侵犯，是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺外侵犯后，將意味著很高的復(fù)發(fā)和死亡率，而隱匿癌患者死亡率極低，其復(fù)發(fā)和死亡率較低;多發(fā)結(jié)節(jié)的癌瘤較單發(fā)結(jié)節(jié)癌瘤其復(fù)發(fā)，可長期帶瘤生存，術(shù)后壽限幾乎可以和正常人相同;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比同類無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，生存率可降低7%～19%。

3.年齡

其預(yù)后也有明顯的差別，女性大于50歲預(yù)后差。

(1)AMES多因素系統(tǒng)危險組分類：

Blake Cady用多元回歸方法分析了影響乳頭狀腺癌療效的各種因素，并證明了在預(yù)測病死率方面有4個因素是很重要的，即患者的年齡(age)，遠位轉(zhuǎn)移(matastasis)，它可將患者分成各種預(yù)后不同的風(fēng)險組。

①低危組

沒有遠位轉(zhuǎn)移的年輕患者;男性小于40歲，女性小于50歲;所有老年患者有以下條件：腺內(nèi)型乳頭狀腺癌或微小血管侵犯的濾泡狀腺癌或原發(fā)癌直徑小于5cm無遠位轉(zhuǎn)移。

②高危組

所有的有遠位轉(zhuǎn)移的患者;所有的濾泡狀腺癌累及大血管的年輕患者;所有的老年患者并有以下條件：腺外型乳頭狀腺癌或累及大血管的濾泡狀腺癌或原發(fā)癌直徑為5cm或大于5cm而不論病變的程度。

(2)AGES評判模式

美國Mayo醫(yī)院對860例乳頭狀腺癌平均隨訪16.5年，對多種可能影響預(yù)后因素做了大量分析后發(fā)現(xiàn)4個因素對預(yù)后有顯著影響：年齡。Mayo醫(yī)院由此提出AGES評判模式為甲狀腺乳頭狀腺癌患者評估預(yù)后。

預(yù)后評分=年齡0.05 腫瘤組織分級 腫瘤侵犯范圍 腫瘤直徑0.2

年齡：40歲以下者年齡項為0;

腫瘤組織分級：高或中度分化癌，為“1”，低度分化癌，為“2”;

腫瘤侵犯范圍：腫瘤局限于甲狀腺體內(nèi)為“0”，腫瘤已超出甲狀腺為“1”，有遠處轉(zhuǎn)移為“3”;

腫瘤大?。耗[瘤直徑(cm)。

例如：50歲患者中度分化乳頭狀腺癌直徑4cm，已有遠處轉(zhuǎn)移時的預(yù)后評分為50?0.05 1 3 0.8=7.3。

Mayo醫(yī)院的860名甲狀腺癌病例中評分在4～4.99者，25年癌死亡率為24%;5～5.99者，25年中死亡率為49%;超過6分者，25年中死亡率93%，手術(shù)方式與癌死亡率之間無明顯關(guān)系，高于4時則甲狀腺全切除的療效優(yōu)于部分切除。

4.治療對預(yù)后的影響

早期徹底的甲狀腺癌手術(shù)預(yù)后較好;術(shù)后配合內(nèi)分泌治療者預(yù)后更好，預(yù)后最差，往往增加即期死亡率和病殘率，預(yù)后越差，應(yīng)盡快手術(shù)，以提高生存率。

三、甲狀腺癌中醫(yī)治療

(1)藥物治療

1)肝郁痰凝型

主證：情志抑郁，咽部作憋，頸前癭腫，質(zhì)柔如膠，光滑圓潤，隨吞咽上下，胸悶脅脹，舌苔薄白或白膩，舌質(zhì)淡紅，脈弦細滑。治法：理氣消癭，化痰散結(jié)。

方藥：癭瘤散結(jié)湯。香附10g，郁金10g，青皮10g，三棱10g，莪術(shù)10g，山慈姑15g，白芥子10g，全瓜窶15g，海蛤殼30g，生牡蠣30g，八月札20g，白花蛇舌草20g。

甲狀腺腫塊質(zhì)地較硬，病程較長者，加桃仁、鬼剪羽、石見穿、山甲片、乳香、沒藥等，或加烏賊骨、煅瓦楞等;大便燥結(jié)能行者，可重用瓜蔞;或加用生大黃;年老體弱或服藥后出現(xiàn)神倦乏力，面色少華等虛弱癥狀者，加灸黃芪、黨參、當歸、黃精等;婦女在經(jīng)期，去三棱、莪術(shù)，改用丹參、赤芍。

分析：方中香附、郁金、青皮舒理郁結(jié)之肝氣，以除其因;三棱、莪術(shù)、軟堅消結(jié)、山慈姑、生牡蠣是消癭之要藥，再輔以海蛤殼、白花蛇舌草消癥抗癌，皆為消蝕甲狀腺腫瘤而為之，再佐以自芥子、全瓜蔞化痰，散結(jié)，加之八月札既能舒肝理氣，又能消瘤化結(jié)，故全方既舒理肝氣，化痰散結(jié)以解其郁又能消癭抗癌，故藥后不僅可使腫瘤縮小，甚至使腫塊消失而除病。

2)痰瘀交阻型

主證：頸部癭胂，質(zhì)中偏硬，呈圓或橢圓形，邊界尚清，可隨吞咽上下，伴有咽部不適，胸悶氣憋，或有月經(jīng)不調(diào)，苔薄膩，舌質(zhì)偏暗，脈弦細澀。

治法：化痰軟堅，活血散結(jié)。

方藥：海藻玉壺湯。

海藻10g，昆布10g，陳皮10g，法夏10g，貝母10g，連翹15g，當歸10g，川芎10g，茯苓12g，香附10g，郁金15g，穿山甲(先煎))15g，土貝母12g，蚤休15g，石見穿15g，天南星10g。

郁久化火，煩熱，舌紅者，加丹皮10g，梔子10g，夏枯草15g;神疲乏力，便溏者，加白術(shù)10g，山藥15g。

分析：方中海藻、昆布為含碘消癭之主藥，陳皮、法夏、茯苓、貝母、南星化痰斂結(jié)，當歸、川芎活血通脈，輔以香附、郁金理氣，連翹、蚤休清解，共奏化痰活血消癭散結(jié)之功，再加上穿山甲、土貝母、石見穿，消瘤破癥，更助上藥消除腫瘤之功。

3)血瘀石癭型

主證：頸前癭病，質(zhì)硬如石，難以推移，或見頷下瘰疬，咽喉梗塞，吞咽不暢，甚則聲音嘶啞，形瘦清癯，面黯不澤，苔薄或少，舌色紫黯，可見瘀斑，舌下青筋暴露，脈沉細澀。

治法：活血化瘀，散結(jié)消癥。

方藥：消癭湯。

昆布、黃藥子、海藻備15g，土貝母12g，妙山甲、烏蛇、重樓備10g，生牡蠣、忍冬藤30g。

痰甚者加南星、瓜蔞;氣郁甚者加香附;血瘀甚者加蜈蚣、瘙蟲;熱毒甚者加山豆根。

分析：本方是針對甲狀腺腫瘤所設(shè)，昆布、海藻、黃藥子、生牡蠣均為主藥，以消癭散癥，土貝母、穿山甲軟堅消瘤為輔，再加烏梢蛇、重樓，通脈消腫，活血散瘀，更加強諸藥消癭之功，至于方劑中納入忍冬藤一味，可通絡(luò)止痛，為緩解甲狀腺癌之疼痛而設(shè)。本方為基本方，臨床為辨證施治，隨其氣郁、血瘀、痰凝而另加佐使之品以相輔相成。

4)陰虛火郁型

主證：頸前癭腫，捫之質(zhì)硬，心悸煩躁，面部烘熱，咽干口苦，手顫失眠，舌苔薄黃，或苔少舌紅，脈弦細數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，化痰軟堅。

方藥：清心軟堅方。

夏枯草20g，北沙參20g，白芍20g，生地20g，天冬20g，麥冬20g，川貝10g，石斛20g，海藻20g，昆布15g，黃藥子10g，僵蠶20g，地龍30g，銀花20g，酸棗仁20g，夜交藤30g。

口干口渴，苔少加玉竹、蘆根;心悸不寧加五味子、蓮芯;納差便溏加白術(shù)，茯苓、砂仁;神疲力乏加黨參、黃芪。分析：本方以夏枯草，黃藥子，海藻，昆布消癭軟堅以治其本，用沙參、白芍、生地、天冬、麥冬清熱滋陰以消其癥，更以僵蠶、地龍軟堅消散，貝母化痰，銀花清熱利咽為輔，納酸棗仁、夜交藤以寧心安神，既針對其病，又兼顧其證，也可適用于甲狀腺癌放、化療后出現(xiàn)陰虛煩熱之癥。

(2)針灸治療

1)體針

局部取穴：以左手拇、食指固定腫物，在結(jié)節(jié)周邊將針刺入皮下，然后針尖向內(nèi)斜，—直刺到結(jié)節(jié)的基底部。根據(jù)結(jié)節(jié)大小，共刺6～8針。另在結(jié)節(jié)皮膚正中，將一枚針直刺到結(jié)節(jié)的基底部。注意勿刺傷喉返神經(jīng)。鄰近和遠距離取穴：天柱3L10、大杼BL11、內(nèi)關(guān)PC8、曲骨RN2穴。

2)揚刺法

取穴：足陽明經(jīng)之人迎ST9、氣舍ST11、水突ST10部位，癭瘤頂部中心及四周。

于人迎、氣舍、水突及癭瘤頂部中心，垂直刺入毫針各一支，再于癭瘤四周取45度向心刺入毫針一支，深度以達癭瘤中心為度，不可刺穿對側(cè)囊壁。留針15～20分鐘，每3日針1次，10次為1療程。

3)耳穴壓丸

取穴：神門、肝、脾、頸、甲狀腺、內(nèi)分泌、胃。

用探棒在穴區(qū)內(nèi)找到敏感點后，用膠布將王不留行籽貼于敏感點上。囑患者每日自行揉按3～4次，每隔3～4天換1次，兩耳輪流換貼，10次為1療程。

4)耳針

取穴：神門、皮質(zhì)下、肺、咽喉、頸6用耳針在上述穴位輕刺，每日一次，5天為1療程。

(3)氣功療法

將身體分成兩側(cè)、前面、后面三條線∫自上而下逐次地進行放松。第一條線：頭部兩側(cè)→頸部兩側(cè)→肩部→上臂→肘關(guān)節(jié)→前臂→腕關(guān)節(jié)→兩手→十個手指。第二條線：面部→頸部→胸部→腹部→兩大腿→膝關(guān)節(jié)→兩小腿→兩腳→十個腳趾。第三條線：后腦部→后頸→背部→腰部→兩大腿后面→兩腿彎→兩小腿→兩腳底。先注意一個部位，然后默念松，同時注意離開這一部位，再默念“松”，從第一條線開始，循序而下，待放完第一條線后，放第二條線，再放第三條線，每放完一條線，在一定部位一“止息點”輕輕意守一下。第一條線的止息點是中指，第二條線的止息點是大腳趾，第三條線的止息點是兩腳心，每處約止息1～2分鐘。當三條線一個循環(huán)放完后，再把意念集中在臍部，輕輕地意守，保持安靜狀態(tài)約3～4分鐘，一般每次練動作2～3個循環(huán)，安靜片刻，然后收功。接著自然呼吸，用右手中指輕輕放在腫瘤部位，每次呼氣時，意想手上一股真氣把腫瘤消失。反復(fù)10分鐘左右收功。每日早、中、晚各1次，每次30分鐘左右。

(4)藥膳療法

1)夏枯草60g，瘦豬肉100g。加水燉服，可加鹽等佐料。

2)海帶30g，薏苡仁30g，雞蛋3只，油、鹽、胡椒粉各適量。將海帶用清水浸泡洗去咸味，切成條狀，薏苡仁淘洗干凈，然后一起放入鍋內(nèi)加水同煮至海帶、薏苡仁爛透，打入雞蛋，調(diào)以油、鹽、胡椒粉即可食用，喝湯吃海帶及薏苡仁。

3)蠣肉210g，海帶50g。將海帶用水發(fā)脹，洗凈，切細線，放水中煮至熟軟后再放入牡蠣肉同煮，以食鹽、豬脂調(diào)味即成。

4)蛤肉帶殼60g，紫菜30g。煮熟后，吃肉和菜并喝湯。

5)干海蛾魚7～8尾，瘦豬肉100g。燉食，飲湯食魚及肉。

6)蛇皮2g，雞蛋1枚。將蛋破1小孔，裝入蛇皮末，封口煮食。每次服1枚，每日2次，連服60天。

聲明：以上方藥請在當?shù)蒯t(yī)生指導(dǎo)下進行辨證施治。