一般治療

一、治療

1.內(nèi)踝骨折

無移位的內(nèi)踝骨折一般采用石膏固定治療，但在個別情況下，對踝關(guān)節(jié)功能要求較高的患者，應(yīng)行內(nèi)固定以促進骨折愈合及康復。移位的內(nèi)踝骨折應(yīng)采取手術(shù)治療，因為持續(xù)的移位可以造成距骨傾斜并導致足內(nèi)翻畸形。內(nèi)踝尖端撕脫骨折與踝穴受累者不同，前者穩(wěn)定性較好，除非有明顯的移位，一般不需內(nèi)固定。如果癥狀明顯，可行延遲內(nèi)固定。常用2枚松質(zhì)骨加壓螺絲釘在垂直于骨折的方向固定內(nèi)踝;較小的骨折塊可用1枚松質(zhì)骨加壓螺絲釘及1枚防止旋轉(zhuǎn)的克氏針固定;對于骨折塊太小或粉碎性骨折不能用螺絲釘固定者，可用2枚克氏針及張力帶鋼絲固定;對于延伸至干骺端的垂直型骨折，則需采用小型弧形支撐鋼板進行穩(wěn)妥固定。

雖然不銹鋼植入物最常用于內(nèi)踝骨折，但安全有效的可吸收性植入物具有明顯的理論優(yōu)點，即愈合后不需再切開取出植入物，并可防止螺絲釘帽周圍皮膚軟組織的突起和觸痛。

內(nèi)踝遠端骨折塊一般向下、向前移位，且常有小的骨膜皺褶嵌入骨折。用刮勺或骨膜起子清除嵌入骨折的骨膜，顯露齒狀骨折面。清除小的、松散的骨或軟骨碎片，大的骨或軟骨塊應(yīng)保留并通過移植骨塊來支撐。用持骨器或巾鉗將內(nèi)踝骨折復位至正常位置并予以維持，然后，鉆入2枚光滑的克氏針，橫穿骨折部位做暫時固定。攝正側(cè)位X線片檢查骨折復位情況。如果復位滿意，拔除其中1枚克氏針并擰入1枚拉力螺絲釘，然后拔除置換另1枚克氏針。

仔細檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況，特別是內(nèi)上角，確保螺絲釘沒有通過關(guān)節(jié)面。攝X線片觀察螺絲釘及骨折的位置。如果內(nèi)踝骨折塊很小或粉碎，已不可能用螺絲釘固定，在這種情況下，可用幾枚克氏針或張力帶鋼絲固定。內(nèi)踝大塊的垂直骨折，且其近側(cè)粉碎時，需用支撐鋼板固定以防止骨折再移位，通常用一塊小的1/3管型鋼板。由于該部位皮膚覆蓋條件差，在應(yīng)用體積較大的金屬固定物時，應(yīng)特別小心以免傷口發(fā)生并發(fā)癥。

術(shù)后石膏后托固定踝關(guān)節(jié)于中立位，并抬高患肢。如果骨質(zhì)條件好且內(nèi)固定牢固，2～4天后可去除石膏后托，改用可卸夾板或石膏靴固定，然后開始練習關(guān)節(jié)活動。6周內(nèi)限制負重，如果骨折愈合較好，6周后開始部分負重，完全負重一般在12周以后。

如果皮膚條件、骨質(zhì)或其他因素影響了固定的牢固程度，骨折保護時間必須延長。根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定程度，可用短腿或長腿非負重管型石膏固定。如果應(yīng)用長腿管型，4～6周后可更換短腿管型。在骨折良好愈合之前，病人的踝部不允許負重(8～12周)。其后改用可行走短腿管型，并逐漸開始負重。當骨折完全愈合后，去除管型石膏。

2.外踝骨折

如果腓骨骨折是雙踝骨折的一部分，我們通常在內(nèi)踝固定之前，先將外踝或腓骨骨折復位內(nèi)固定。通過前外側(cè)縱行切口顯露外踝及脛骨干遠端，保護腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)。如果骨折線完全為斜行，且兩骨折端完整無碎骨片，可用2枚拉力螺絲釘由前向后擰入，以使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用。螺絲釘間隔約1cm。選擇螺絲釘長度很重要，其必須穿透后側(cè)骨皮質(zhì)才能保證固定，但又不能穿出太多而影響脛骨肌膜鞘。如為橫行骨折，可采用髓內(nèi)固定?？v行分開跟腓韌帶的纖維，顯露外踝尖端。插入Rush棒、腓骨交鎖棒或其他髓內(nèi)器械，經(jīng)骨折線到達骨折近端髓腔。當應(yīng)用髓內(nèi)釘固定時注意勿使外踝向距骨傾斜。髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點宜選在外踝尖部的外側(cè)面，因為髓內(nèi)釘為直行，不注意可引起外踝向距骨傾斜，造成踝穴狹窄，踝關(guān)節(jié)活動度減小。將髓內(nèi)釘塑形可避免這類錯誤。如果骨折在脛骨關(guān)節(jié)面以下，遠端骨塊較小且骨質(zhì)正常，可用髓內(nèi)型踝螺絲釘固定，較高大的患者可用6.5mm拉力螺絲釘。踝螺絲釘也可以輕度傾斜，以使其穿透腓骨近側(cè)骨折段的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。對有骨質(zhì)疏松的患者，可用克氏針由外側(cè)向內(nèi)側(cè)斜行穿過遠近側(cè)骨折塊，并用張力帶鋼絲加固。

骨折必須解剖復位并維持腓骨的長度。如果骨折在韌帶聯(lián)合平面以上，對已解剖復位的小骨折塊，應(yīng)用1/3管型鋼板可以提供滿意固定。較高大的患者，可用動力加壓鋼板固定。鋼板可增強拉力螺絲釘?shù)墓潭ㄗ饔茫蛘哂糜诳邕^粉碎性的骨折段。通常將3枚皮質(zhì)骨螺絲釘置于骨折近端腓骨干上，將2～3枚螺絲釘置于骨折的遠端，經(jīng)單側(cè)皮質(zhì)骨的松質(zhì)骨螺絲釘放置在脛骨下關(guān)節(jié)面以下。如果鋼板置于后外側(cè)，它將起到防滑鋼板的作用。

對于骨質(zhì)疏松或踝部軟組織覆蓋差的患者，復位后可用克氏針從腓骨遠端骨折塊斜行穿入脛骨來固定。

3.雙踝骨折

雙踝骨折同時破壞了內(nèi)、外側(cè)的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，移位減少了脛距關(guān)節(jié)接觸面積，并改變了關(guān)節(jié)運動力學。雖常能做到閉合復位，但消腫后不能維持正常的解剖位置。故幾乎所有的雙踝骨折，都應(yīng)行雙踝的切開復位及內(nèi)固定治療。一般關(guān)節(jié)周圍骨折，特別是踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療，應(yīng)限制在兩個時期，即早期和晚期。切開復位內(nèi)固定可在損傷后最初的12h內(nèi)進行，否則由于廣泛的腫脹而延遲至傷后2～3周手術(shù)。在手術(shù)中，如果軟組織過度腫脹，必要時可延遲關(guān)閉切口或植皮。對于那些有嚴重閉合性軟組織損傷及骨折部位皮膚起水泡的患者是更為合適的。骨折脫位需延遲切開復位者，應(yīng)立即行閉合復位和夾板固定，以防止皮膚壞死。

4.下脛腓韌帶聯(lián)合損傷

韌帶聯(lián)合由下脛腓前韌帶、骨間韌帶、下脛腓后韌帶及下脛腓橫韌帶四部分組成，其中骨間韌帶是骨間膜的延續(xù)，最堅固，而韌帶聯(lián)合損傷即指上述四條韌帶的不同損傷組合。韌帶聯(lián)合損傷最常見的損傷機制是旋前外旋、旋前外展，較少見的是旋后外旋(Danis-Weber B和C型損傷)。這些外力引起距骨在踝穴內(nèi)外展或外旋，導致韌帶聯(lián)合斷裂。恢復下脛腓韌帶聯(lián)合的解剖關(guān)系非常必要。如果腓骨在下脛腓聯(lián)合平面以上骨折，則認為該聯(lián)合已斷裂，因此，必須達到解剖復位。以前，所有的韌帶聯(lián)合損傷都必須考慮行內(nèi)固定，但最近Bden等在尸體解剖研究中證實，如果踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)未損傷，韌帶聯(lián)合的撕裂并不會引起踝關(guān)節(jié)不穩(wěn);如果存在踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷，并且韌帶聯(lián)合撕裂向踝關(guān)節(jié)近側(cè)延伸超過4.5cm，將改變踝關(guān)節(jié)的生物力學特性，但韌帶聯(lián)合撕裂向踝關(guān)節(jié)近側(cè)延伸小于3cm，則不然;韌帶聯(lián)合撕裂在3～4.5cm之間，將產(chǎn)生不同的結(jié)果。故如果韌帶聯(lián)合在踝關(guān)節(jié)平面以上損傷小于3cm，或者內(nèi)、外踝損傷經(jīng)內(nèi)踝固定或三角韌帶修復后獲得穩(wěn)定，則沒有必要在韌帶聯(lián)合處做固定。

目前明確的在韌帶聯(lián)合處做固定的指征是：①韌帶聯(lián)合損傷向關(guān)節(jié)面近側(cè)延伸超過3cm，且內(nèi)側(cè)(三角韌帶)損傷未修復者;②韌帶聯(lián)合損傷合并不準備固定的腓骨近側(cè)骨折，且內(nèi)側(cè)損傷不能被固定者。

在術(shù)中判斷韌帶聯(lián)合的完整性，可用骨鉤或骨鉗抓住固定的腓骨并向外牽拉，如果向外側(cè)移位超過3～4mm，韌帶聯(lián)合處就需要固定。術(shù)中X線片顯示外踝內(nèi)側(cè)壁與脛骨后踝外側(cè)壁之間的清晰間隙應(yīng)小于5mm，如間隙增寬，則表明韌帶聯(lián)合損傷未復位。外旋應(yīng)力側(cè)位X線片上的腓骨后側(cè)移位，比在踝穴應(yīng)力下X線片所測量的移位更能準確地反映韌帶聯(lián)合解剖分離的程度。

有多種方法固定韌帶聯(lián)合，最常用的是螺絲釘或斜穿鋼針經(jīng)外踝至脛骨下端。這些鋼針及螺絲釘不僅保持了下脛腓關(guān)節(jié)的解剖復位，也穩(wěn)定和固定了踝穴的外側(cè)支持結(jié)構(gòu)。螺絲釘應(yīng)通過腓骨兩側(cè)及脛骨一側(cè)或兩側(cè)的骨皮質(zhì)。

對聯(lián)合韌帶螺絲釘是否需取出及何時取出，仍有爭議。文獻上報道出入很大，既有允許負重之前(6～8周)常規(guī)取釘者，亦有直到骨折完全愈合且因此出現(xiàn)癥狀時再取釘者。提倡取釘者的理由是下脛腓關(guān)節(jié)固定擾亂了踝關(guān)節(jié)的力學機制，限制了背屈時的腓骨正常外旋運動。然而，過早取釘可能會引起韌帶聯(lián)合再分離。也有報道帶釘負重的病例發(fā)生了螺絲釘斷裂。如果通過三面皮質(zhì)骨固定，螺絲釘一般是松動而不斷裂，可能不影響踝關(guān)節(jié)正常力學機制。如果通過四面皮質(zhì)骨固定，發(fā)生斷釘后兩側(cè)斷端可較容易取出。一般說來，將晚期產(chǎn)生的韌帶聯(lián)合再分離與斷釘相比較，前者是更難處理的臨床問題，因此，建議保留螺釘至少12周。

在螺絲釘固定之前，韌帶聯(lián)合必須解剖復位，并暫時用克氏針或持骨鉗固定。螺絲釘?shù)臄Q入位置應(yīng)在脛骨踝關(guān)節(jié)面以上2～3cm，與關(guān)節(jié)面平行，并應(yīng)向前呈30?角以便其與下脛腓關(guān)節(jié)垂直。若螺絲釘?shù)奈恢锰可希赡苁闺韫腔尾⒅迈籽ㄔ鰧?假如螺絲釘不與踝關(guān)節(jié)面平行，腓骨可能向近端移位;如果螺絲釘沒有與下脛腓關(guān)節(jié)垂直，腓骨可能依然向外側(cè)移位。此外，韌帶聯(lián)合螺絲釘必須在踝關(guān)節(jié)最大程度背屈時擰緊，這是因為距骨前寬后窄，若以較窄的距骨后部確定踝穴寬度，將造成踝關(guān)節(jié)背屈功能受限。如果用小鋼板固定腓骨骨折，這枚韌帶聯(lián)合螺絲釘可以作為將鋼板固定于腓骨外側(cè)的螺絲釘之一來應(yīng)用。

5.三角韌帶撕裂合并外踝骨折

三角韌帶撕裂伴隨外踝骨折，其受傷機制與造成雙踝骨折者相同，即由足部旋后一外旋所致。所不同的是內(nèi)踝未發(fā)生骨折，而是三角韌帶撕裂，并使距骨向外側(cè)脫位。通常踝關(guān)節(jié)的前側(cè)關(guān)節(jié)囊也被撕裂。三角韌帶，尤其是它的深層結(jié)構(gòu)，對于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要，因為它可以防止距骨向外側(cè)脫位和外旋。當外踝骨折伴有踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面壓痛、腫脹和血腫時，應(yīng)懷疑合并有三角韌帶撕裂。常規(guī)的踝關(guān)節(jié)前后位X線片可能顯示距骨沒有向外移位，但當攝踝關(guān)節(jié)旋后和外旋應(yīng)力位X線片時，可發(fā)現(xiàn)距骨移位及傾斜，并顯示踝穴內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬。

由于距骨在踝穴內(nèi)的移位，這類損傷難以閉合治療。距骨外移1mm，脛距關(guān)節(jié)的有效負重面積將減少20%～40%，如果外移5mm則可減少80%。如果選擇閉合治療，應(yīng)密切隨訪觀察距骨移位情況。在皮膚條件、病人年齡及一般情況允許的情況下，這種損傷的最佳治療是行脛骨切開復位內(nèi)固定，同時進行或不予三角韌帶修復。如果只修復三角韌帶，盡管術(shù)后用管型石膏固定，距骨仍可向外移位。如果只固定脛骨，三角韌帶斷端可能嵌于內(nèi)踝與距骨之間，從而影響骨折的準確復位，或者造成愈合后此韌帶松弛。不常規(guī)探查踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，即使復位看起來滿意，三角韌帶的一些纖維可能嵌在內(nèi)踝與距骨之間，仍可導致晚期移位。內(nèi)側(cè)顯露只需少許手術(shù)剝離，醫(yī)師即能將三角韌帶清除出踝穴，而且如果需要的話，也提供了修復三角韌帶的機會。

外踝骨折可用幾種不同的方法固定，最常用的是1/3管型鋼板及3.5mm皮質(zhì)骨螺絲釘固定。長斜行骨折可單獨用拉力螺絲釘固定，位于脛骨下關(guān)節(jié)面以下的骨折(Danis-Weber A型骨折)可用踝拉力螺絲釘或克氏針張力帶鋼絲固定。也可用克氏針通過腓骨遠端骨折塊斜行穿入脛骨固定。髓內(nèi)Rush棒可用于外踝的橫行骨折，但Rush棒不能控制旋轉(zhuǎn)。交鎖髓內(nèi)針已經(jīng)用于腓骨骨折的固定。

6.三踝骨折

三踝骨折較其他類型的踝部骨折更常需要切開復位，三踝骨折的治療效果常不如雙踝骨折。三踝骨折多由外展或外旋損傷造成。除內(nèi)踝骨折和腓骨骨折外，脛骨關(guān)節(jié)面后唇骨折移位，造成踝關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位及伴隨足部旋后的外旋畸形。內(nèi)踝可能保持完整，而代之以三角韌帶的撕裂。

三踝骨折切開復位的原則及指征與前面列出的雙踝骨折相同，后踝或脛后骨折塊切開復位的指征主要取決于骨折塊的大小及脫位程度。如果后踝骨折塊累及25%～30%的負重面，應(yīng)行解剖復位及內(nèi)固定。如果骨折塊累及的關(guān)節(jié)面小于1/4，此時脛骨前部關(guān)節(jié)面較大，足以提供穩(wěn)定的負重面，并且距骨能被保持在正確位置，因此，一般不會出現(xiàn)后遺癥(圖2)。將腓骨解剖復位并堅固內(nèi)固定之后，常使脛后骨折獲得滿意復位，這是因為骨折塊最常發(fā)生于后外側(cè)，且通過后脛腓韌帶與腓骨相連。如果脛骨后骨折塊較小，即使向近側(cè)移位也不會出現(xiàn)后遺癥，但如果距骨與脛骨關(guān)節(jié)面發(fā)生向后半脫位，即使很輕微也不能接受。如果持續(xù)存在一個臺階或超過2～3mm的間隙、或持續(xù)性向后不穩(wěn)，那么就需行切開復位。脛骨骨折塊向后向近側(cè)移位，在骨折部位產(chǎn)生偏置。由于足部后移，造成距骨的負重面與不規(guī)則的脛骨下關(guān)節(jié)面不能吻合，活動和負重可導致嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

在三踝骨折中，當后側(cè)骨折塊相當于關(guān)節(jié)面的1/3或更大時，可采用后外側(cè)入路或采用經(jīng)腓骨入路。通過這個入路比其他入路更能清楚地看到脛骨后骨折塊的關(guān)節(jié)面，特別是常見的脛骨后外側(cè)剪切骨折。

7.踝關(guān)節(jié)脛骨前緣骨折

踝部脛骨骨前緣骨折與后緣骨折雖然骨折位置相反，但治療上大致相同。然而有一點不同：因為前緣骨折通常由高處墜落使足和踝極度背屈所引起，這種骨折使脛骨下關(guān)節(jié)面受到的擠壓更為嚴重，所以，脛骨踝關(guān)節(jié)面可能難于達到完全的恢復。如果需要，合并內(nèi)、外踝骨折的治療如前所述。手術(shù)應(yīng)在傷后24小時內(nèi)或延遲至軟組織條件改善后進行。

8.脛骨遠端平臺骨折

脛骨遠端平臺骨折、Pilon骨折或脛骨遠端爆裂骨折，這些名詞均用來描述脛骨下端經(jīng)關(guān)節(jié)面的骨折。這些名稱均表達特定的骨骺損傷，從低能量的旋轉(zhuǎn)暴力引起，到車禍或高處墜落的高能量軸向壓縮暴力引起。高能量所致的骨折常為開放性損傷，或伴有嚴重的軟組織閉合性創(chuàng)傷。骨折可有明顯的干骺端或關(guān)節(jié)面粉碎，并向骨干延伸。為選擇理想的治療方案和評價預后，對這些骨折進行分類非常重要。85%的病人有腓骨骨折，距骨的損傷程度有所不同。踝部旋轉(zhuǎn)骨折，可以被看作是從單踝骨折到雙踝骨折、再到累及關(guān)節(jié)面的脛骨遠端骨折這樣一個連續(xù)的進展過程。

脛骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有多種治療方法，包括石膏固定、牽引、拉力螺絲釘固定、切開復位鋼板內(nèi)固定以及外固定器固定等。有三種類型的外固定器已應(yīng)用于這種骨折的治療：即傳統(tǒng)的跨越踝關(guān)節(jié)的半針外固定器，允許踝關(guān)節(jié)活動的帶關(guān)節(jié)的半針外固定器，不跨越踝關(guān)節(jié)的聯(lián)合張力帶鋼絲及半針的混合型外固定器。對于關(guān)節(jié)面廣泛粉碎骨折及距骨嚴重損傷者，可有選擇性地初期行關(guān)節(jié)融合術(shù)。

當制定治療計劃時，下列幾種因素必須予以考慮：損傷的機制，是高能還是低能損傷，根據(jù)粉碎及脫位的程度和部位來確定骨折類型;此外，X線平片及CT掃描等檢查十分必要，其對確定骨折線的方向、關(guān)節(jié)面骨折塊的大小和移位情況、關(guān)節(jié)粉碎的范圍具有重要的作用。一些嚴重的粉碎性骨折不可能達到解剖復位。準確地評價軟組織損傷程度也十分重要，開放傷可按Gustilo系統(tǒng)進行分類。雖然閉合性軟組織傷可能不像開放性損傷那樣明顯，但它有時也可能相當嚴重，尤其是當對此認識不足時，將對治療結(jié)果產(chǎn)生不良的影響。應(yīng)對肢體進行仔細檢查，包括血管損傷征象、肢體腫脹情況、骨折部位的皮膚水泡、軟組織受碾壓情況、閉合性脫套傷、骨一筋膜間室綜合征等。如果采用石膏固定，應(yīng)該密切觀察移位情況，且6周內(nèi)避免負重。跟骨牽引，適于作為合并軟組織腫脹的嚴重骨折的暫時固定，但很少單獨使用作為最終的治療方法。通過韌帶整復及允許病人肢體活動，外固定器同樣能達到骨折復位？哪康?。峨s贏O分類的B1、B2和穩(wěn)定的C1型骨折，可采用經(jīng)皮或小切口的方式，用螺絲釘做有限固定，并輔以石膏外固定。如果對骨折的穩(wěn)定性有任何疑慮，可用外固定器替代石膏固定。

對移位骨折，手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療。切開復位鋼板螺絲釘內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的方法，該方法遵循了解剖復位、堅固內(nèi)固定及早期活動的AO原則。

二、預后

閉合復位或手術(shù)復位后，有良好的內(nèi)、外固定，一般預后良好。

踝關(guān)節(jié)骨折中醫(yī)治療

辨證論治

三、中醫(yī)療法

1、薰洗療法

1） 藥物組成

紅花10g、川牛膝10g、細辛10g、伸筋草15g、當歸15g、川芎15g、透骨草15g、防風10g、桂枝10g、秦艽15g、海桐皮15g、木瓜15g、蘇木10g、五加皮10g、三棱10g、莪術(shù)10g。

2）方法

諸藥放入較大煎藥罐內(nèi)(禁鋁、鐵質(zhì)藥罐)，加水2000ml，加醋500ml，先用冷水浸泡30分鐘，大火煎開5分鐘，小火再煎30分鐘。將藥液濾出后，藥罐內(nèi)再加水2000ml大火煎開，小火再煎30分鐘，再次濾出藥液，兩液混和煎開取下?；甲惴旁谒幰荷限拐簦幰簻囟冉抵?0℃左右時，將患足放入液中浸泡，直至藥液變涼為止，每日二次，該藥液可反復使用。一般冬春兩季可用5天左右，夏秋兩季可用3天左右。

2、手法按摩

手法多采取按揉、摩擦、拔伸、搖等法?；颊哐龈横t(yī)者先點按足三里、太溪、昆侖、丘墟、絕骨、太沖等穴，以舒通經(jīng)絡(luò)之氣，再以揉、摩、擦等法由上而下在小腿及踝關(guān)節(jié)周圍施術(shù)，以行氣活血，程度以皮膚發(fā)熱為度，然后醫(yī)者一手抓握跟腱，一手握前足，囑患者放松踝部，持續(xù)牽引數(shù)秒后先將患足左右輕輕搖擺，內(nèi)翻、外翻，再行背屈，跖屈手法，記抓握跟腱之手應(yīng)配合，背屈時上推，跖屈時下提。最后行左右旋轉(zhuǎn)法。一般以上治療每日可進行1～2次手法力度應(yīng)以先輕后重，循序漸進為原則，逐漸增強幅度及活動范圍。