一般治療

腘動(dòng)脈瘤西醫(yī)治療

一、治療

因?yàn)槟N動(dòng)脈瘤可發(fā)生危及肢體的缺血和破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為所有腘動(dòng)脈瘤患者，只要無(wú)手術(shù)禁忌證，均應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)原則上行腘動(dòng)脈瘤切除、腘動(dòng)脈血管重建術(shù)，但也有人認(rèn)為直徑<2cm的無(wú)癥狀高危手術(shù)患者亦可采取保守治療。

1.術(shù)前準(zhǔn)備

(1)對(duì)于一側(cè)腘動(dòng)脈瘤，必須檢查對(duì)側(cè)下肢及腹部等部位，了解是否同時(shí)存在對(duì)側(cè)腘動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈瘤等其他部位的動(dòng)脈瘤，若雙側(cè)腘動(dòng)脈瘤一側(cè)血栓形成有癥狀(但無(wú)威脅肢體的嚴(yán)重缺血)另一側(cè)無(wú)癥狀，則應(yīng)先處理無(wú)癥狀側(cè)腘動(dòng)脈瘤。

(2)術(shù)前必須進(jìn)行動(dòng)脈造影以明確近、遠(yuǎn)端的流入和流出道的通暢情況，在流入通道尚好的情況下，流出通道(脛前、脛后和腓動(dòng)脈3支動(dòng)脈)的通暢情況是決定成功率的關(guān)鍵因素。

(3)因腘動(dòng)脈病患者常合并冠心病、高血壓、腎臟病變及腦血管病變，為減少術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)在術(shù)前積極治療這些并存疾病，控制病情發(fā)展，改善臟器功能。

(4)術(shù)前常規(guī)使用抗生素1～2天。

(5)術(shù)前溶栓治療：近年來(lái)經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療已逐漸成為腘動(dòng)脈瘤合并急性下肢缺血時(shí)術(shù)前有效的輔助治療手段，其價(jià)值逐漸得到人們的認(rèn)識(shí)，其作用通常有4個(gè)方面：

①可改善遠(yuǎn)端肢體缺血;

②提供充分進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素的機(jī)會(huì);

③開通遠(yuǎn)端脛動(dòng)脈和肌肉內(nèi)動(dòng)脈分支(無(wú)法進(jìn)行球囊取栓術(shù));

④減少截肢和閉塞的發(fā)生率。有資料顯示，單純旁路手術(shù)后早期截肢和阻塞性并發(fā)癥的發(fā)生率分別為9%和45%，而采取術(shù)前大劑量經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療的患者，發(fā)生截肢和閉塞的概率大大降低。

⑤提高手術(shù)治療的療效。目前結(jié)果顯示：術(shù)前行經(jīng)動(dòng)脈插管溶栓治療改善流出道的通暢情況后，特別是改善脛動(dòng)脈血管床的通暢情況后，行腘動(dòng)脈瘤切除、腘動(dòng)脈重建術(shù)，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純腘動(dòng)脈重建術(shù)。

但溶栓治療也有局限性，對(duì)有嚴(yán)重肢體缺血的患者，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端壞疽及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，應(yīng)禁忌溶栓治療，應(yīng)立即手術(shù)，可在術(shù)中溶栓以提高手術(shù)的療效。溶栓治療可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥：

①引起卒中和大出血，發(fā)病率分別為1%和5%;

②25%的患者可出現(xiàn)少量出血和與插管有關(guān)的并發(fā)癥;

③治療期間，可能因血栓脫落、栓塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈而加重肢體的缺血癥狀，可將導(dǎo)管通過(guò)瘤腔直達(dá)流出道的動(dòng)脈，只溶解流出道內(nèi)的血栓而不溶解動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓來(lái)解決。

目前溶栓治療主張經(jīng)動(dòng)脈插管，進(jìn)行直接的、大劑量、短療程的溶栓治療?？蛇x用鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等。如尿激酶可每小時(shí)灌注10萬(wàn)U，連續(xù)應(yīng)用18h后再次行動(dòng)脈造影，進(jìn)一步了解遠(yuǎn)端流出道的通暢情況，然后再行手術(shù)切除腘動(dòng)脈瘤，行血管重建術(shù)。

2.手術(shù)方式

腘動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的目標(biāo)是切除極易致殘的動(dòng)脈瘤，恢復(fù)下肢血液供應(yīng)，祛除瘤體破裂的危險(xiǎn)。常用手術(shù)方式有4種：

(1)完全切除動(dòng)脈瘤，腘動(dòng)脈對(duì)端吻合或自體靜脈移植術(shù)，適于瘤體較小的病例。

(2)動(dòng)脈瘤切除，自體靜脈或人工血旁路移植術(shù)。

(3)動(dòng)脈瘤曠置術(shù)：結(jié)扎動(dòng)脈瘤近心端和遠(yuǎn)心端，再行大隱靜脈或人工血管間置術(shù)或旁路移植術(shù)，適于瘤體與腘靜脈粘連嚴(yán)重的病例。

(4)部分切除瘤壁，縫扎瘤內(nèi)動(dòng)脈分支開口，于瘤腔內(nèi)血管重建，最后用瘤壁包裹保護(hù)血管，適用瘤體較大，且與周圍結(jié)構(gòu)粘連嚴(yán)重的病例。

3.手術(shù)路徑及方法

根據(jù)病情有3種手術(shù)徑路可供選擇。

(1)內(nèi)側(cè)進(jìn)路：病人仰臥，下肢膝關(guān)節(jié)屈曲30?，常規(guī)消毒，無(wú)菌巾包裹下肢。切口選擇大腿內(nèi)側(cè)下方。根據(jù)瘤體大小可向上延伸至股中下部，向下至膝關(guān)節(jié)處，牽開縫匠肌，有時(shí)也需橫斷縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌等肌腱在膝關(guān)節(jié)處的附著點(diǎn)，顯露腘動(dòng)脈瘤及股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈，靜脈肝素化后(肝素100U/kg)無(wú)創(chuàng)血管鉗阻斷股淺動(dòng)脈及腘動(dòng)脈，切開瘤前壁，清除瘤內(nèi)血栓，縫扎瘤體內(nèi)分支血管的出血點(diǎn)，游離足夠長(zhǎng)度的大隱靜脈段，細(xì)絲線逐一結(jié)扎各分支，肝素鹽水靜脈腔內(nèi)注射，擴(kuò)張游離靜脈，靜脈斷端均剪成斜面，或略縱切靜脈一側(cè)少許，以增大靜脈口徑，便于與股、腘動(dòng)脈吻合，倒置靜脈，即靜脈遠(yuǎn)心斷端與股淺動(dòng)脈作端端吻合，一般用5-0無(wú)創(chuàng)縫線，另一端與腘動(dòng)脈作端端吻合，動(dòng)脈瘤瘤壁包裹移植血管及吻合口。如果動(dòng)脈瘤瘤體較小，無(wú)粘連，則可完全游離并切除動(dòng)脈瘤，爭(zhēng)取作動(dòng)脈端對(duì)端吻合術(shù)或大隱靜脈移植術(shù)。如果瘤體與腘靜脈粘連嚴(yán)重，可行瘤腔內(nèi)血管吻合術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量清除血栓和動(dòng)脈硬化斑塊以減少栓塞遠(yuǎn)端肢體的機(jī)會(huì)，術(shù)中在遠(yuǎn)端血管吻合前可應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管取栓。

(2)后方進(jìn)路：患者取俯臥位，膝下墊一軟枕，從腘窩內(nèi)上方至外下方作一“S”形皮膚切口，，中部與皮紋平行。切開筋膜后，向外側(cè)牽開股二頭肌腱，將股薄肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌腱牽向內(nèi)側(cè)，注意保護(hù)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)等以遠(yuǎn)端的脛前、脛后動(dòng)脈及其分支?？刂苿?dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的流出道極其重要，以防術(shù)中瘤內(nèi)血栓脫落，栓塞遠(yuǎn)端血管。根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)可辨認(rèn)出腘動(dòng)脈，游離并與腘靜脈分開。分離瘤體遠(yuǎn)近側(cè)的動(dòng)脈，控制流入流出道，術(shù)中流出道控制極為重要，可防止瘤內(nèi)血栓脫落，栓塞遠(yuǎn)端的血管。手術(shù)方法大致與內(nèi)側(cè)進(jìn)路相同。若瘤體小，可切斷瘤體遠(yuǎn)端，并連續(xù)縫合關(guān)閉瘤體殘端，結(jié)扎瘤體近心端動(dòng)脈，然后行自體大隱靜脈股-腘動(dòng)脈移植術(shù)。若瘤體大，腘靜脈與瘤壁緊密粘連時(shí)，切開瘤壁、先完成近心端腘動(dòng)脈的血管重建，一般用5-O無(wú)創(chuàng)線外翻縫合1周，然后將移植血管鋪至遠(yuǎn)心端吻合口，先作遠(yuǎn)端后壁縫合，完成后開放遠(yuǎn)心端阻斷鉗，檢查遠(yuǎn)端流出道時(shí)常規(guī)應(yīng)用Fogarty球囊取栓導(dǎo)管，插向遠(yuǎn)端試行取栓，以防止遠(yuǎn)端血管任何可能的栓塞或血栓形成。完成血管吻合后，縫合殘余瘤壁，避免有張力壓迫移植血管。若腘動(dòng)脈瘤不大且伴有股淺動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)，可切除瘤體，縫閉股淺動(dòng)脈殘端，再行股總動(dòng)脈-腘動(dòng)脈自體大隱靜脈原位移植術(shù)。此法無(wú)需游離及倒置大隱靜脈，僅需靜脈腔內(nèi)用靜脈瓣膜刀切除所有靜脈瓣膜，就可作吻合。

后方進(jìn)路的步驟較簡(jiǎn)單，不需切斷任何肌肉即能顯露動(dòng)脈瘤，損傷小;但對(duì)已經(jīng)有壓迫癥狀的患者不適用。術(shù)后絕大多數(shù)瘤體因血栓形成而閉塞，但有個(gè)別報(bào)道瘤體者。

(3)旁路移植：是最簡(jiǎn)單的一種手術(shù)方式。分別做股下部及小腿上部的內(nèi)側(cè)切口。不顯露瘤體而僅顯露其近、遠(yuǎn)側(cè)的腘動(dòng)脈。用倒置的自體大隱靜脈做旁路移植。再將瘤體的流入道和流出道結(jié)扎。

此術(shù)最大優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，尤其適用于較長(zhǎng)的梭形動(dòng)脈瘤，缺點(diǎn)是不適用于已有壓迫癥狀的病人。術(shù)后絕大多數(shù)瘤體因血栓形成而閉塞;但Battey等于1987年曾報(bào)道1例瘤體繼續(xù)增大并破裂，當(dāng)屬罕見。

本術(shù)式早于1969年即由EdwARDS報(bào)道，但近年來(lái)受到特別重視。Evans于1989年、Flanigan于1991年及Makhoul于1997年皆在權(quán)威專著中推薦本術(shù)式，并列為首選，因而值得關(guān)注。

4.術(shù)后處理

(1)術(shù)后持續(xù)應(yīng)用抗生素1周。

(2)如術(shù)前有較長(zhǎng)時(shí)間下肢和足部缺血，應(yīng)在血管重建術(shù)行深筋膜切開術(shù)以減少筋膜室綜合征的發(fā)生。

(3)術(shù)后常規(guī)給予抗凝和祛聚治療。

(4)密切注意患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，如有缺血癥狀和體征，必要時(shí)再次手術(shù)。

二、預(yù)后

腘動(dòng)脈瘤最大危險(xiǎn)是來(lái)自血栓或栓塞的缺血引起的截肢。據(jù)報(bào)道截肢率可達(dá)16%～44%，Lilly報(bào)道了對(duì)48例腘動(dòng)脈瘤血運(yùn)重建術(shù)后，術(shù)前無(wú)癥狀患者5年通暢率為91%，有癥狀的5年通暢率為54%，Dawson等對(duì)比了71例手術(shù)治療和非手術(shù)治療的腘動(dòng)脈瘤患者，平均隨訪5年，57%的無(wú)癥狀腘動(dòng)脈瘤患者發(fā)生了血栓栓塞性并發(fā)癥，而手術(shù)治療患者隨訪10年，肢體救活率為64%，移植血管通暢率為95%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)5年隨訪，32%患者可發(fā)現(xiàn)其他部位動(dòng)脈瘤，10年隨訪，49%患者具有新的動(dòng)脈瘤，提示對(duì)腘動(dòng)脈瘤患者術(shù)后需加強(qiáng)隨訪注意有新的動(dòng)脈瘤發(fā)生。