枸櫞酸桿菌肺炎西醫(yī)治療

(一)治療

治療原則是選用敏感的抗生素殺滅病原體，加強(qiáng)支氣管分泌物的引流，改善肺氣體交換，加強(qiáng)原發(fā)病及營(yíng)養(yǎng)支持治療，防治并發(fā)癥。

1.抗生素治療

早期選用敏感抗生素是治療的關(guān)鍵。曾對(duì)枸櫞酸桿菌有效的抗生素如慶大霉素，卡那霉素，氯霉素，氨芐西林(氨芐青霉素)，羧芐西林(羧芐青霉素)，頭孢噻吩，吡哌酸及磺胺藥物，現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)有耐藥現(xiàn)象。

近幾年來(lái)，耐藥菌逐年增多，且為多重耐藥。特別是醫(yī)院內(nèi)獲得性感染者耐藥現(xiàn)象更常見。枸櫞酸桿菌能產(chǎn)生可誘生的β-內(nèi)酰胺酶，這種誘導(dǎo)型酶系由染色體上一組Amp基因介導(dǎo)的，且在50%枸櫞酸桿菌中發(fā)現(xiàn)能轉(zhuǎn)移耐藥現(xiàn)象(R 因子)因而產(chǎn)生廣泛的耐藥率。不僅對(duì)第一代頭孢菌素耐藥，而且對(duì)第三代頭孢菌素也有耐藥現(xiàn)象。如對(duì)頭孢曲松(頭孢三嗪)、頭孢哌酮和頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)的耐藥率分別為36%，41%和37%。但現(xiàn)認(rèn)為第三代頭孢菌素和喹諾酮類抗菌藥物，對(duì)枸櫞酸桿菌仍有較強(qiáng)的抗菌活性。臨床研究發(fā)現(xiàn)不同的枸櫞酸桿菌種、株對(duì)抗生素的敏感性差異大。因此，抗生素應(yīng)用應(yīng)以藥敏為依據(jù)，選用第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物。在藥敏前，經(jīng)驗(yàn)性治療可用阿米卡星(丁胺卡那霉素)聯(lián)合一種第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗菌藥物。可選用的抗生素有：頭孢曲松(頭孢三嗪噻肟)1.0～2.0g/次靜注， 1～2次/d，頭孢哌酮(頭孢氧哌唑)2.0～4.0g/次靜注，2～3次/d，頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)1.0～2.0g/次靜注，2～3次/d，環(huán)丙沙星200～400mg/次靜注，2次/d，氨曲南1.0～2.0g/次靜注，3次/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素)15mg/(kg?d)，分2～3次靜注，頭孢替坦2.0～4.0g/d，分2次靜注，頭孢拉宗(頭孢布宗)2.0～4.0g/d，分2次靜注，頭孢特侖(頭孢特侖新戊酰氧甲酯)300～600mg/d，分3次口服，頭孢甲肟2.0～4.0g/d，分2次靜注。

廣譜青霉素與β-內(nèi)酰胺酶強(qiáng)效抑制劑復(fù)合制劑可于用治療枸櫞酸桿菌耐藥株，常用的有阿莫西林/克拉維酸鉀(奧格門汀)375mg口服，3次/d或1.0g靜滴，3次/d，替卡西林/克拉維酸鉀(泰門汀)每天9.6g，分3次靜滴，舒他西林(優(yōu)立新)(Unasyn)4.5～9.0g/d，分2次靜滴，哌拉西林/三唑巴坦(8∶1)和頭孢哌酮/舒巴坦 (1∶1)也可用于治療。新近開發(fā)的新型頭孢菌素FK037對(duì)弗勞地枸櫞酸桿菌的MIC90為6.25μg/ml，其對(duì)第三代頭孢菌素有耐藥的枸櫞酸桿菌有強(qiáng)大抗菌活性。亞胺培南(伊米匹能，復(fù)方亞胺硫霉素)也可用于對(duì)第三代頭孢菌素耐藥的枸櫞酸桿菌治療。以亞胺培南(亞氨硫霉素)劑量表示，中度感染500mg靜滴，3次/d，嚴(yán)重感染2.0～4.0g/d，分3～4次靜滴。為了提高枸櫞酸桿菌肺炎的抗生素治療效果。在應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：

(1)用抗生素前送血、痰等作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并詢問過去有無(wú)應(yīng)用抗生素，種類、劑量、用藥方法及療效，以便考慮有無(wú)耐藥菌株。

(2)應(yīng)定期查細(xì)菌及藥敏，據(jù)藥敏結(jié)果及療效反應(yīng)調(diào)整抗生素，對(duì)尚無(wú)藥敏結(jié)果者可用阿米卡星聯(lián)用一種第三代頭孢菌素或喹諾酮類抗生素。

(3)應(yīng)遵循早期、足量、靜脈用藥及足夠療程的原則，對(duì)危重病人宜二聯(lián)聯(lián)合用藥，對(duì)伴有菌血癥的枸櫞酸桿菌肺炎宜用4～6周。但要注意肝腎功能。

(4)對(duì)伴有中性粒細(xì)胞減少的病人，宜用哌拉西林/三唑巴坦合并阿米卡星(丁胺卡那霉素)，或拉氧頭孢(羥羧氧酰胺菌素)2.0～6.0g/d，分2次用，或用亞胺培南(伊米匹能)治療。

2.促進(jìn)排痰糾正缺氧。

保護(hù)心、腎、肝及腦功能 對(duì)于枸櫞酸桿菌肺炎應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰，對(duì)痰黏稠者可在補(bǔ)充水分同時(shí)霧化吸入排痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，祛痰藥，以保持呼吸道通暢。吸氧糾正低氧血癥，防治心、腎、肝及腦功能衰竭的發(fā)生。

3.加強(qiáng)原發(fā)病、并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)支持治療

枸櫞酸桿菌肺炎伴有原發(fā)病及并發(fā)癥要有積極治療，并補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)，對(duì)嚴(yán)重病人可適當(dāng)給輸新鮮血漿、人血白蛋白、人血丙種球蛋白(丙種球蛋白)，對(duì)粒細(xì)胞減少者可補(bǔ)給人血白細(xì)胞。并加強(qiáng)護(hù)理，防止交叉感染。

(二)預(yù)后

本病預(yù)后較差，對(duì)有菌血癥、休克、腎衰、粒細(xì)胞減少者，嬰幼兒及老年人，多種細(xì)菌混合感染者，原有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者預(yù)后不良。