一般治療

肝性腦病西醫(yī)治療

一、西醫(yī)治療

由于肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)異常復(fù)雜，因此，對于本病的治療，應(yīng)以祛除誘因、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低血氨、糾正氨基酸比例失調(diào)、對癥治療及防治并發(fā)癥等綜合治療措施為主，必要時行人工肝支持或肝移植治療。

1.祛除誘因

許多因素可促發(fā)或加劇肝性腦病，多見于慢性肝病患者。對能找到誘發(fā)因素者，力爭及早祛除和防治誘因。

2.維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

(1)飲食及營養(yǎng)：每天給予5022.6～6696.8kJ(1200～1600千卡)熱量，1500～2000ml液體量，可通過飲食、胃管給予，也可靜脈補(bǔ)充，以維持機(jī)體的基本營養(yǎng)代謝所需，對維持正氮平衡極為重要。在保證足夠熱量的同時補(bǔ)充維生素、微量元素等。要嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)的攝入，旨在減少氨等其他毒性代謝產(chǎn)物的來源。昏迷期應(yīng)禁用蛋白。主要通過給予葡萄糖、肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)、新鮮血及少量脂肪等維持?；颊咛K醒后即應(yīng)逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)飲食，開始時先給予每天20g蛋白質(zhì)，以后逐步增加蛋白質(zhì)至每天40～60g。蛋白質(zhì)以植物蛋白為主，輔以乳制品?？砂聪率鲰樞蚪o予飲食：

①葡萄糖液口服。

②米湯加葡萄糖。

③米粥加葡萄糖。

④米粥。

⑤低蛋白半流質(zhì)。

⑥普通半流質(zhì)。

飲食的改質(zhì)、增量速度不宜過快，約需2周。給水量應(yīng)以前一天尿量加500～1000ml為宜，可酌情調(diào)整。并發(fā)腦水腫者應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，每天一般不宜超過1500ml。

(2)維持電解質(zhì)及酸堿平衡：肝性腦病多見低鉀、低鎂、低鈣、低氯血癥，代謝性或呼吸性堿中毒，應(yīng)積極防治，特別是患者出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，處理相當(dāng)困難，可能是因?yàn)殁c泵衰竭，常預(yù)示患者進(jìn)入終末期，應(yīng)特別注意積極防治。

3.降低血氨、清除體內(nèi)毒性物質(zhì)

(1)減少腸道內(nèi)氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和吸收

除前述給予機(jī)體基本能量代謝所需營養(yǎng)，維持正氮平衡，減少負(fù)氮平衡外，還特別需要減少腸道內(nèi)氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和吸收。因?yàn)槿梭w腸道中的氨50%左右產(chǎn)生于腸道細(xì)菌，因此清理腸道是快速有效降低血氨的方法。方法有：

①清潔腸道

除限制患者飲食中的蛋白質(zhì)減少腸道氨等毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生外，對于便秘或有消化道出血腸道積血者，應(yīng)給予清潔腸道?？山o予33%～50%硫酸鎂30～60ml口服或鼻飼，以保持大便通暢，以每天大便2～3次為宜，也可給予其他輕瀉劑，如乳果糖、番瀉葉、大黃等。對于有活動性出血不宜口服者可給予10%食醋或0.25%～1%乙酸500～700ml等弱酸性液體灌腸，也可用生理鹽水灌腸，但不宜用堿性的肥皂水灌腸，以免促進(jìn)毒性物質(zhì)的吸收。右半結(jié)腸不僅是產(chǎn)氨較多的地方，同時也是腸道細(xì)菌分解乳果糖的主要位點(diǎn)，故灌腸液應(yīng)達(dá)右半結(jié)腸才能充分發(fā)揮作用。

②抑制腸道菌群

應(yīng)用腸道不吸收或難以吸收的抗菌藥物，以抑制腸道產(chǎn)生氨等毒性物質(zhì)的細(xì)菌。

A.新霉素：應(yīng)用最多，療效亦較肯定。新霉素可口服，也可用1%溶液灌腸。

B.利福昔明(Rifaxi)：是近年新合成的利福霉素的衍生物，抑制細(xì)菌RNA的合成?？诜o藥實(shí)際上不吸收，僅作用于胃腸局部。臨床試驗(yàn)證明利福昔明治療肝性腦病至少與乳果糖和新霉素作用同樣有效，同時耐受性更好。在不耐受新霉素和腎功能損害的病人，利福昔明是首選的抗生素。Puxeddu等用利福昔明200mg，3次/d治療慢性肝性腦病病人共15天，同時服乳果糖獲得每天2～3次軟便，二藥合用能有效控制病人癥狀、體征，耐受性良好，無副作用發(fā)生。在減少產(chǎn)氨菌群方面，二藥合用有協(xié)同作用。他們認(rèn)為在需接受長時間治療的肝性腦病病人，利福昔明和雙糖聯(lián)合使用因其有效性和耐受性良好應(yīng)首先考慮。

C.糞腸球菌(SF68)：SF68是通過酵乳酸而產(chǎn)生的一種尿素酶陰性的細(xì)菌，對幾種腸道抗生素均耐藥。它能抑制其他腸道細(xì)菌的復(fù)制。Loguercio等研究發(fā)現(xiàn)SF68對慢性肝性腦病病人的治療作用至少與乳果糖同樣有效，且無大的副作用，治療中斷2周也不會失去其有效作用。

D.其他：亦可用慶大霉素、卡那霉素、甲硝唑、萬古霉素等。有人應(yīng)用新霉素和甲硝唑聯(lián)合治療頑固性慢性復(fù)發(fā)性肝性腦病效果較好。乳酶生0.3g，3次/d口服也可抑制腸道菌群生長。

E.抗幽門螺桿菌治療：Dasani等研究發(fā)現(xiàn)，幽門螺桿菌(Hp)感染在肝性腦病病人中更常見，機(jī)制不明，方黎明等認(rèn)為可能是由于Hp尿素酶的作用產(chǎn)氨增加引起的?？笻p治療后，感染者肝性腦病癥狀好轉(zhuǎn)，而未感染者無改變。他們認(rèn)為肝硬化病人，尤其是肝功能失代償期的年輕病人中，Hp感染與肝性腦病相關(guān)。因此建議對肝硬化患者根除Hp有助于防止高氨血癥和肝性腦病，尤其對已明確Hp感染者顯得更為重要，應(yīng)引起重視。

③酸化腸道

A.乳果糖：是目前公認(rèn)的治療急、慢性肝性腦病有效藥物，可使臨床癥狀和腦電圖得以改善，對門體分流性腦病的有效率可達(dá)90%。乳果糖口服后在結(jié)腸內(nèi)被分解為乳酸、醋酸和少量蟻酸，不僅可降低結(jié)腸pH值，酸化腸道、使結(jié)腸內(nèi)NH3變?yōu)椴灰妆晃盏腘H4 ，還有滲透性腹瀉作用，促進(jìn)氨等毒性物質(zhì)的排泄;促進(jìn)腸道乳酸桿菌生長，抑制氨的生成等作用。近年來亞臨床肝性腦病引起人們重視，Watanabe經(jīng)隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)對75例伴或不伴SHE的肝硬化病人予乳果糖治療，發(fā)現(xiàn)乳果糖能有效改善SHE病人的心理智能測試結(jié)果?；诎敝卸緦W(xué)說和乳果糖的有效性和安全性，有學(xué)者建議對TIPS術(shù)后病人和門脈高壓的肝硬化病人預(yù)防性地常規(guī)應(yīng)用乳果糖。Weber研究發(fā)現(xiàn)新霉素與乳果糖合用治療SHE有協(xié)同作用。這種效果在對單獨(dú)使用乳果糖無效的病人更為突出，而其他抗生素之間無協(xié)同作用。本藥可口服或鼻飼給藥，開始劑量為30～50ml，3～4次/d，以后調(diào)整劑量至每天大便2～3次為宜。也可用15%～30%溶液灌腸。副作用有惡心、食欲減退、腹脹及腹部痙攣性疼痛。

B.乳梨醇吡哺半乳糖基葡糖醇(Lactitol)：作為新開發(fā)的第三代乳果糖制藥，具有與乳果糖相似的療效，且本品為粉劑，易保存，口味好，又無口服乳果糖常見的腹脹，適合亞臨床型患者長期治療。Salemo等對28例亞臨床肝性腦病病人用小劑量乳梨醇0.3～0.5g/kg 1周2次治療5個月，發(fā)現(xiàn)治療后病人PSE指數(shù)和智力測驗(yàn)明顯改善，且無副反應(yīng)發(fā)生，認(rèn)為長期低劑量乳梨醇能有效治療亞臨床型肝性腦病。Tarao發(fā)現(xiàn)用乳梨醇后厭氧菌和乳酸桿菌占腸道細(xì)菌總量的比值減少，同時，腸道pH值下降，排便次數(shù)增加，大便多為軟便，病人血氨濃度下降，精神狀態(tài)改善，撲翼樣震顫減輕，從而認(rèn)為乳梨醇是有效的治療肝性腦病的藥物。

C.還可選用乳糖、蜂乳、山梨醇等?？诜樗釛U菌或雙歧桿菌制藥也有相似功效，不僅可以產(chǎn)生乳酸、酸化腸道，也可抑制腸道菌群，產(chǎn)生雙重作用。

④尿素酶抑制藥：可以特異地、有效地抑制腸道內(nèi)各種尿素酶，從而有效地減少NH3的形成，減少NH3在胃腸黏膜的重吸收，阻斷氨的肝腸循環(huán)。臨床上可用乙酰羥酰胺、辛酰羥酰胺及抗尿素酶抗體等。

(2)降血氨治療

①谷氨酸鹽：谷氨酸可與氨結(jié)合生成谷氨酰胺經(jīng)腎臟排出，以降低血氨。臨床上常用的谷氨酸制藥有28.75%谷氨酸鈉60～80ml或31.5%谷氨酸鉀20ml或11.4%谷氨酸鈣20～40ml靜滴，但應(yīng)根據(jù)電解質(zhì)水平選用鈉鹽或鉀鹽，多兩者混合或交替應(yīng)用。由于本品系堿性溶液，且不易透過血-腦脊液屏障，臨床療效尚難以確定，現(xiàn)已很少應(yīng)用。

②鹽酸精氨酸：可間接清除血氨，單用此藥作用不及谷氨酸鹽。但肝性腦病合并堿中毒時可選用，每天用25%鹽酸精氨酸40～80ml加入葡萄糖液中靜滴。臨床上多與谷氨酸鎂合用。嚴(yán)重肝功能障礙時精氨酸治療效果并不明顯，現(xiàn)也已較少應(yīng)用。

③γ-氨酪酸：有降低血氨和恢復(fù)腦細(xì)胞功能的作用，但機(jī)制不明?？赡苁潜酒穮⑴c了腦組織的糖代謝，增加乙酰膽堿的生成，有催醒作用。劑量1～2g， 3～4次/d口服，或2～4g靜滴。用藥過程中應(yīng)緩慢，并監(jiān)測血壓，以防血壓下降，引起休克。

④阿波莫斯：為L-鳥氨酸-L-天門冬氨酸(L-ornithine-L-asparticaciol，OA)制藥。商品名阿波莫斯。肝臟降解氨的方式有二：門靜脈周圍肝細(xì)胞以通過鳥氨酸循環(huán)由氨形成尿素為主;肝靜脈周圍肝細(xì)胞以谷氨酸結(jié)合氨形成谷氨酰胺為主。鳥氨酸在門靜脈周圍肝細(xì)胞可促進(jìn)尿素合成;門冬氨酸在肝靜脈周圍可促進(jìn)谷氨酰胺合成。所以O(shè)A是一種較好的降氨產(chǎn)品。1～2期肝性腦病，每天20～40g，3～4期肝性腦病，每天100～200g，稀釋靜滴。Kircheis等對126例肝硬化，高血氨，慢性肝性腦病給予OA進(jìn)行隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)。OA劑量為20g/d，與安慰劑一樣，溶于5%葡萄糖液250ml中經(jīng)靜脈滴注4h，連續(xù)7天。他們認(rèn)為OA是安全、有效的治療肝硬化病人的藥物。Stauch等對66例肝性腦病病人限制蛋白攝入量于每天0.25g/kg體重的基礎(chǔ)上隨機(jī)分為兩組，一組口服OA 18g/d，分3次服用，連續(xù)14天，另一組給予安慰劑，該隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果提示口服OA是安全、耐受良好的治療肝性腦病的藥物。Podynova等也得出相似結(jié)論。

⑤天門冬氨酸鉀鎂：在鳥氨酸循環(huán)中與氨結(jié)合成天門冬酰胺，轉(zhuǎn)運(yùn)至腎臟脫胺。本品降氨作用較谷氨酸療效好。可用10%天門冬氨酸鉀鎂10～20ml，加入葡萄糖溶液中靜滴，1～2次/d。

⑥L-肉毒堿：為蛋氨酸的降解產(chǎn)物，在肝細(xì)胞內(nèi)作為載體轉(zhuǎn)運(yùn)短鏈脂肪酸跨越線粒體膜，且具防氨毒性，清除尿素及谷氨酰胺。有防治氨中毒所致肝性腦病的作用。

⑦苯甲酸鹽：苯甲酸鹽與氨結(jié)合后以馬尿酸鹽的形式排泄而使血氨下降。Uribe，Mendenhall等研究17例高血氨的PSE病人，用苯甲酸鹽治療，14例血氨降低，臨床表現(xiàn)和EEG改善，另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲前瞻性研究提示苯甲酸鹽(5g，2次/d)與乳果糖合用治療急性肝性腦病療效顯著。

⑧補(bǔ)充鋅：動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)腦中鋅含量下降與肝性腦病的神經(jīng)抑制有關(guān)，肝性腦病病人在限制蛋白質(zhì)攝入的同時也限制了鋅的攝入，蔬菜又阻礙了鋅的吸收，而鳥氨酸循環(huán)中有兩種酶依賴鋅，故理論上認(rèn)為給乙酸鋅可改善癥狀。但在2項(xiàng)大樣本研究中，發(fā)現(xiàn)口服鋅(200mg，3次/d)能提高血漿鋅濃度，但不能改善PSE指數(shù)。

4.糾正氨基酸比例失調(diào)

慢性肝性腦病多有氨基酸比例失調(diào)，為糾正氨基酸比例失調(diào)，補(bǔ)充足夠營養(yǎng)，改善蛋白代謝，恢復(fù)支/芳比值，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，重建正氮平衡，可給予氨基酸制藥。常用的有：

(1) 肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸注射液)：250ml，1～2次/d，靜滴。作者應(yīng)用本品治療慢性肝性腦病有一定療效。巴塞爾國際肝病會議上學(xué)者們肯定了其應(yīng)用于治療門體分流性腦病的療效。

(2)六合氨基酸注射液：250ml，1～2次/d，靜滴。

(3)肝安注射液：250ml，1～2次/d，靜滴。

(4)復(fù)合氨基酸注射液用法同上。

(5)肝安干糖漿：包含了3種支鏈氨基酸，口服用藥，可預(yù)防用藥也可治療用藥(昏迷前)。

另外尚有FO-80及GO-80注射液，在國外應(yīng)用較多。

目前，多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為對于亞臨床型肝性腦病給予肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸)治療，可以使患者精神，心理測試水平提高，駕駛能力提高，腦電圖檢查結(jié)果好轉(zhuǎn)。Fabbri等認(rèn)為口服支鏈氨基酸預(yù)防和治療肝性腦病，僅用于不耐受蛋白質(zhì)的進(jìn)展期肝硬化患者，也有學(xué)者認(rèn)為攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復(fù)患者的正氮平衡是安全有效的。

肝性腦病中醫(yī)治療

一、中醫(yī)治療

1.熱毒傷肝，陰虛風(fēng)動治則

育陰熄風(fēng)，瀉熱解毒。

方藥：三甲復(fù)脈湯合黃連解毒湯加減。

羚羊角粉0.3克生地12克白芍12克麥冬12克阿膠9克龜版12克鱉甲12克牡蠣30克麻仁9克黃芩9克黃連3克梔子9克生大黃9克甘草6克隨癥加減：有撲翼樣震顫者，加天麻6克、鉤藤12克，以平肝熄風(fēng);鼻衄齒衄者，加白茅根30克、白及、側(cè)柏葉各9克，以止血;便秘者，加芒硝30克，以泄熱通便。

2.瘀血痰濁，閉阻清竅治則

祛瘀導(dǎo)滯，豁痰開竅。

方藥：滌痰湯加減送服蘇合香丸。

半夏9克膽南星12克陳皮6克枳殼12克茯苓9克甘草6克石菖蒲12克桃仁9克紅花6克赤芍9克川芎6克蘇合香丸1粒(吞)隨癥加減：有嘔血者，加白及9克、參三七粉3克、花蕊石15克，以止血;腹大筋露者，加陳葫蘆、蟲筍各9克，以利水消腫;見黃疸者，加茵陳12克、黃芩、梔子各9克，以清熱利濕退黃。

3.臟腑虛極，肝腎陰絕治則

育陰潛陽，熄風(fēng)開竅。

方藥：大定風(fēng)珠加減送服安宮牛黃九。

雞子黃(生)2枚阿膠9克枸杞子12克白芍9克五味子6克生地30克麥冬15克麻仁9克龜版12克鱉甲12克生牡蠣30克石菖蒲12克安宮牛黃九1粒(吞)甘草6克隨癥加減：肢體強(qiáng)直，手足痙攣者，加葛根12克、天麻6克、鉤藤IZ克，以平肝熄風(fēng);喉中痰涎鳴響，肝臭，便結(jié)者，加黃連3克、半夏9克、生大黃9克，以清熱化痰通便;尿少者，加車前子15克(包煎。澤瀉15克，以淡滲利水。