一般治療

肝肺綜合征西醫(yī)治療

(一)治療

由于肝肺綜合征發(fā)病的基礎(chǔ)為原有肝臟疾患，其發(fā)生的頻率及其嚴(yán)重程度多數(shù)與患者肝細(xì)胞功能相關(guān)，但也有在慢性肝病較穩(wěn)定、肝功能正常的情況下發(fā)生肝肺綜合征者。且肝功能失代償后出現(xiàn)的胸、腹水和肺水腫、繼發(fā)感染等，可加重患者的呼吸功能損害。因此目前在對(duì)肝肺綜合征的治療尚缺乏有效措施的情況下，積極有效地治療肝臟原發(fā)疾病是本病治療的基礎(chǔ)。治療原發(fā)病，包括糾正低蛋白血癥，消除胸腹水，改善肝功能及處理有關(guān)的并發(fā)癥等，可促進(jìn)組織氧合，提高動(dòng)脈血氧飽和度。在此基礎(chǔ)上可輔以下列治療方法。

1.吸氧及高壓氧艙

1988年，Cotes等注意到肝硬化患者的低氧血癥可通過吸氧(100%O2)來(lái)糾正。以后，許多人的觀察證明，肝硬化病人的低氧血癥可以通過吸氧完全或部分糾正。同時(shí)，氧療還有助于肺內(nèi)分流的鑒別診斷：吸氧后若PaO2恢復(fù)，則為肺內(nèi)血管擴(kuò)張(IPVD);部分改善者，肺內(nèi)解剖分流和功能分流可能同時(shí)存在;無(wú)效者，則可能是肺內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺。目前認(rèn)為：一旦確立診斷，應(yīng)盡早給予治療，糾正低氧血癥，病情較輕的早期，甚至處于低氧血癥臨界值(PaO2為8～9kPa)伴有腹水的患者，活動(dòng)時(shí)甚至睡眠狀態(tài)下其血紅蛋白飽和度仍可能小于85%，即需要給氧，可給予2～3L/min，鼻導(dǎo)管給氧，改善低氧血癥，隨著病情的發(fā)展氧流量需逐步增加，必要時(shí)氣管內(nèi)給氧，后期病人可使用呼吸機(jī)加壓給氧或高壓氧艙給氧。對(duì)于病情較重者單純氧療效果并不明顯。

2.血管活性藥物治療

血管活性藥物治療是肝肺綜合征患者內(nèi)科治療研究最多的，但由于其發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，原發(fā)性肝病又難以逆轉(zhuǎn)等諸多因素的影響，因此藥物治療的臨床療效尚難肯定。常用藥物有：

(1) 阿米三嗪(烯丙哌三嗪)

最初由Krowka等于1987年臨床試用該藥，認(rèn)為可通過增加肺血管張力而改變肺通氣/血流比例，僅使1例肝肺綜合征患者的缺氧癥狀改善、PaO2上升>1.33kPa(10mmHg)。其余4例無(wú)明確療效。但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和慢性阻塞性肺疾患者中應(yīng)用認(rèn)為可改善通氣/血流比例。

(2)生長(zhǎng)抑素及其類似物

該類藥物能阻斷神經(jīng)肽對(duì)肺血管的擴(kuò)張作用，并可抑制高血糖素的產(chǎn)生。Salem等曾報(bào)道了一例應(yīng)用奧曲肽(Octreotide)可使肝硬化并嚴(yán)重低氧血癥患者PaO2迅速改善，并成功地進(jìn)行了肝移植。但Krowka及Schwarty等的研究表明該類藥物對(duì)肝肺綜合征患者治療效果并不明顯。理論上講，該藥可阻斷神經(jīng)肽對(duì)肺血管的擴(kuò)張作用，也有資料顯示奧曲肽可阻斷類癌轉(zhuǎn)移綜合征的癥狀。其臨床療效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。Song等發(fā)現(xiàn)用長(zhǎng)效阿司匹林治療也有一定療效。

(3)前列腺素抑制藥

可抑制肺內(nèi)前列腺素E2a的合成，減輕后者對(duì)肺血管床的擴(kuò)張作用，提高肺損傷動(dòng)物的動(dòng)脈血氧合作用。Shijo等應(yīng)用吲哚美辛治療肝肺綜合征患者，可使PaO2上升，肺泡-動(dòng)脈氧壓差下降。需臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用證實(shí)。

(4)環(huán)磷酰胺和糖皮質(zhì)激素

Cadranel等報(bào)道了1例非肝硬化性肝細(xì)胞衰竭患者用環(huán)磷酰胺和潑尼松治療12個(gè)月成功地改善了患者的低氧血癥?？赡軐?duì)慢性肝病免疫功能異常引起的肺部病變治療有效。

(5)麻黃堿霧化吸入

國(guó)內(nèi)張黎明等應(yīng)用霧化吸入鹽酸麻黃堿治療肝肺綜合征12例，初步療效明顯，其機(jī)理為麻黃堿可興奮肺血管α受體，造成支氣管黏膜及肺毛細(xì)血管收縮，減輕支氣管黏膜水腫，使肺內(nèi)擴(kuò)張的血管收縮，減少肺內(nèi)分流，同時(shí)興奮支氣管β2受體，擴(kuò)張支氣管，改善通氣/血流比值，減輕缺氧。值得深入研究。

(6)其他

擬交感神經(jīng)藥物(異丙腎上腺素)、β-受體阻斷藥(普萘洛爾)等均有改善肝肺綜合征患者癥狀的報(bào)道。血管內(nèi)皮素、雌激素抑制藥(Tamoxifen)等從理論上講可減輕肝硬化病人皮膚蜘蛛痣及肺內(nèi)血管擴(kuò)張，改善呼吸系統(tǒng)癥狀，但仍需進(jìn)一步研究。目前研究較多的是NO，有報(bào)道指出應(yīng)用NO合成抑制藥可以增加肺血管阻力。Alexander等應(yīng)用NO治療肝移植后的重度低氧血癥，取得了良好效果。Durand等也報(bào)道通過吸入NO使一名HPS兒童患者得到治愈，其機(jī)制及臨床療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.肺動(dòng)脈栓塞治療

1987年Felt等首次應(yīng)用彈簧圈栓塞治療肝肺綜合征患者PaO2上升，癥狀顯著改善。Krowka等也對(duì)肝移植術(shù)后仍有低氧血癥的患者進(jìn)行肺栓塞治療，結(jié)果PaO2明顯提高。一般認(rèn)為對(duì)于肺血管造影正?；蛴泻＞d狀血管影像的肝腎綜合征患者在肝移植術(shù)后肺血管擴(kuò)張可消失;對(duì)于肺血管造影屬?gòu)浡苑窝軘U(kuò)張表現(xiàn)者，因其病變廣泛、療效差，上述兩項(xiàng)多不采用此類栓塞治療，僅對(duì)于孤立的、較嚴(yán)重的肺血管擴(kuò)張或動(dòng)-靜脈交通支采用局部肺血管栓塞療法，可獲得較好療效。

4.肝移植

有關(guān)肝肺綜合征采用肝移植治療的報(bào)道正逐年增加，有認(rèn)為肝移植可以治愈低氧血癥，改善癥狀，也有認(rèn)為肝移植可加重術(shù)后低氧血癥，增加病死率，實(shí)際上是肝移植手術(shù)選擇的適應(yīng)證不同造成的。目前認(rèn)為肝移植仍然可能是治療肝肺綜合征的根本措施。過去認(rèn)為嚴(yán)重的低氧血癥是肝移植的絕對(duì)禁忌證，近年來(lái)的研究認(rèn)為對(duì)于肺泡氣體彌散功能較好，吸入純氧有較好反應(yīng)，能在麻醉過程中安全進(jìn)行氧合的患者應(yīng)首選肝移植治療。新近報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)肝移植后低氧血癥可以治愈。Krowka等通過文獻(xiàn)回顧及個(gè)案報(bào)道分析認(rèn)為可將HPS合并的進(jìn)行性低氧血癥作為肝移植的適應(yīng)證。肝移植后的暫時(shí)性低氧血癥可通過應(yīng)用NO及采用仰臥垂頭位和交替?zhèn)扰P位來(lái)糾正。而對(duì)于吸入純氧無(wú)反應(yīng)，肺血管造影顯示有直接肺動(dòng)-靜脈交通支、臨床缺氧嚴(yán)重的肝肺綜合征患者行肝移植術(shù)后其缺氧狀態(tài)也不易改善，療效有限，甚至增加術(shù)中、術(shù)后的危險(xiǎn)性，則不宜行肝移植治療。

5.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)

HPS的基本病理改變是肺血管異常擴(kuò)張。肺血管擴(kuò)張與門靜脈壓力升高所致的神經(jīng)、體液因素有關(guān)。因此，降低門靜脈壓力，可改善肺內(nèi)分流，減少神經(jīng)和體液因素對(duì)肺血管的擴(kuò)張作用，其增強(qiáng)氧合作用已得到證實(shí)。Selim等認(rèn)為TIPS是治療HPS的一種有效方法，其改善癥狀，增強(qiáng)氧合作用及減少肺內(nèi)分流之效果可達(dá)4個(gè)月之久。Riegler等對(duì)一例彌漫性肺內(nèi)血管擴(kuò)張不適合行血管栓塞的HPS患者進(jìn)行了TIPS治療，結(jié)果患者PaO2顯著升高，低氧血癥明顯改善。但Coley等也報(bào)道了一例患者行TIPs治療術(shù)后無(wú)反應(yīng)，故其確切療效尚待研究。

6.其他治療

有人對(duì)1例肝肺綜合征患者應(yīng)用大蒜治療18個(gè)月后患者氧合作用明顯改善，癥狀減輕。也有應(yīng)用血漿置換治療者，其對(duì)肝腎綜合征患者的動(dòng)脈氧合作用有限。

綜上所述，肝肺綜合征目前尚無(wú)任何確實(shí)有效的治療手段。由于肝肺綜合征患者的基本病因是肝細(xì)胞功能衰竭，其患者的死亡原因通常也不是肺功能衰竭，多由于消化道出血、腎功能衰竭、肝性腦病、敗血癥等并發(fā)癥而死亡。因此我們認(rèn)為針對(duì)原發(fā)肝臟疾患的治療尤為重要。在發(fā)生低氧血癥的早期給予單純吸氧或加用藥物治療有效的情況下，可采用保守治療，如有條件行肝移植是最佳方案。目前普遍認(rèn)為肝移植是療效較為肯定、最有前途的方案。如果患者吸氧效果欠佳，經(jīng)肺動(dòng)脈造影等檢查確診有肺內(nèi)局部肺血管擴(kuò)張或動(dòng)-靜脈瘺者應(yīng)盡早實(shí)行肺動(dòng)脈栓塞治療。對(duì)于伴有明顯門靜脈高壓癥的患者，也可采用TIPS治療。

(二)預(yù)后

慢性肝病、肝硬化患者至出現(xiàn)缺氧、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀而明確診斷為肝肺綜合征者多歷經(jīng)多年甚至10余年[平均(4.8±2.5)年]，少數(shù)病人亦可在短期內(nèi)急性發(fā)病，也有以呼吸困難為主訴就診的病人，但仍可追尋到慢性肝病的征象。肝肺綜合征一經(jīng)確立已出現(xiàn)明顯的低氧血癥，其預(yù)后較差，多于2～3年內(nèi)死亡，其死亡原因常是肝臟疾病其他并發(fā)癥所致。如果患者氧合作用較好，經(jīng)過肝移植或隨著肝功能的好轉(zhuǎn)其低氧血癥可自行緩解或改善，預(yù)后較好。如患者氧合功能嚴(yán)重惡化者預(yù)后極差，多在短期內(nèi)死亡。

HPS常呈慢性經(jīng)過，雖不是肝硬化患者的直接死亡原因，但可明顯加重病情，因而肝硬化患者，尤其是肝掌及蜘蛛痣陽(yáng)性，門靜脈高壓者應(yīng)注意HPS的可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予對(duì)癥處理(如低流量吸氧等)，可改善患者的預(yù)后。