一般治療

腹部大血管損傷西醫(yī)治療

手術(shù)治療

1.腹主動脈損傷

(1)手術(shù)適應(yīng)證：

①患者迅速出現(xiàn)低血容量性休克，經(jīng)快速輸入晶體溶液或血漿代用品2000ml仍無改善者，應(yīng)注意腹主動脈損傷的存在，需立即開腹探查。

②血壓下降，有腹膜刺激癥狀，短時間內(nèi)腹圍迅速增大，腹腔穿刺抽出不凝血，除外其他實質(zhì)性臟器損傷，應(yīng)懷疑腹主動脈損傷，亦需開腹探查。

③明顯休克或經(jīng)復(fù)蘇后血壓回升，病情平穩(wěn)，通過B超等無創(chuàng)傷性檢查及血管造影等發(fā)現(xiàn)有腹膜后血腫、假性動脈瘤或主動脈腔靜脈瘺時，需手術(shù)治療。

(2)術(shù)前準備：

①保持呼吸道通暢，對于合并胸部損傷者應(yīng)做相應(yīng)處置，以減輕術(shù)后并發(fā)癥，必要時人工通氣支持。

②建立2條以上通暢的靜脈輸液途徑，保障快速輸入液體和血液，如疑有下腔靜脈損傷，應(yīng)從上肢輸血輸液。

③經(jīng)鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈，監(jiān)測中心靜脈壓，留置尿管，觀察尿量。

④持續(xù)胃腸減壓，減輕腹脹，防止嘔吐和誤吸。

⑤術(shù)前應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

(3)麻醉：

采用全身麻醉。

(4)手術(shù)方法：

切口根據(jù)傷情可選擇腹部正中切口，胸腹聯(lián)合切口及經(jīng)腹直肌外緣切口等，主動脈膈肌裂孔處的顯露一般采用胸腹聯(lián)合切口，而腹腔干處腹主動脈和腎動脈水平以下的腹主動脈顯露一般采用腹正中切口。開腹后在沒有找到損傷血管遠近端之前一般可采用紗布壓迫、手指壓迫、器械壓迫和氣囊導(dǎo)管腔內(nèi)阻斷等方法止血。對于較少的側(cè)壁損傷或穿通性損傷，可行側(cè)面修補或人工補片縫合，損傷范圍較大時，可切除損傷部分行人造血管置換術(shù)。對于合并胃腸道損傷，腹腔嚴重污染者，因人造血管易感染，甚至引起吻合口破裂出血，宜避免人造血管移植，必要時行雙側(cè)腋股動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。

(5)術(shù)后處置：

①生命體征監(jiān)護：手術(shù)后病人應(yīng)在ICU病房進行監(jiān)護，嚴密觀察病人血壓、脈搏、呼吸，每小時尿量和中心靜脈壓。

②凝血機制的監(jiān)測：救治中病人輸入大量庫存血液，可致凝血機制的障礙，故應(yīng)嚴密監(jiān)測。發(fā)生凝血機制失調(diào)時，應(yīng)輸新鮮血、血漿或血小板濃縮液，補充維生素K、Ca2 及抗纖溶蛋白酶制劑。

③保護腎功能和治療急性腎功能衰竭：低血容量休克已使腎臟供血不足，為了控制出血和修復(fù)創(chuàng)傷，而阻斷腎動脈以上腹主動脈時，腎缺血更為嚴重，缺血時間過長可產(chǎn)生急性腎小球壞死。術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭，輕度腎功能受損，適當控制輸液量，靜脈輸入甘露醇或山梨醇等滲透性利尿劑，可使尿量增加，改善腎功能。嚴重腎功能衰竭、血液尿素氮和鉀離子明顯增高者，宜行透析療法。

④改善呼吸功能和預(yù)防肺部合并癥：保持呼吸道通暢、吸氧，使血液氧分壓達正常水平。加強護理，預(yù)防墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。胸腔安置閉式引流者，保持引流通暢，適時拔除引流管。

⑤術(shù)后繼續(xù)合理選擇抗生素應(yīng)用2周，如已發(fā)生切口感染或有腹腔殘余膿腫應(yīng)及時引流。

2.下腔靜脈損傷

(1)手術(shù)適應(yīng)證：

出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、休克，一經(jīng)診斷為肝破裂并懷疑有肝后下腔靜脈或肝靜脈損傷，即應(yīng)立即開腹探查，手術(shù)止血。

(2手術(shù)步驟：

切口先采用腹正中切口，開腹后全面探查肝、脾、腸等重要臟器有無合并損傷。如肝破裂，可用細膠管或無損傷血管鉗阻斷肝門處血流，有肝后下腔靜脈或肝靜脈損傷，可迅速采用下面2種方式擴大切口：

①胸腹聯(lián)合切口：即將腹正中切口向右上方延長經(jīng)第五或第六肋間切開胸腔，于肝頂部切開膈肌至下腔靜脈裂孔，顯露肝上和肝后下腔靜脈。

②劈開胸骨切口：將腹正中切口上端向上延長于中縱劈胸骨，暴露前縱隔，可不切斷膈肌。術(shù)中如傷情允許應(yīng)采用下腔靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)。情況緊急可直接阻斷第一肝門、肝上、肝下腔靜脈，甚至腹主動脈，注意此時應(yīng)每隔10min松開第一肝門和腹主動脈鉗子，保持肝臟供血。對于肝后下腔靜脈修補應(yīng)根據(jù)具體情況而定，一般說需將右半肝切除后顯露下腔靜脈方能修補。修補可用4-0尼龍線行連續(xù)縫合或結(jié)節(jié)縫合。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾遇1例15歲男患肝外傷，在外院行肝臟單純縫合，術(shù)后15天出現(xiàn)腹脹、腹部包塊，彩色多普勒顯示下腔靜脈損傷裂口與其形成的血腫相通。再次手術(shù)采用無血切右半肝后，見肝后下腔靜脈裂口長2cm，行側(cè)壁連續(xù)縫合后治愈。如損傷位于肝下腎上下腔靜脈可采用人工血管間置術(shù)。如損傷位于腎靜脈下方可行下腔靜脈結(jié)扎術(shù)或下腔靜脈右心房轉(zhuǎn)流術(shù)。

值得注意的是下腔靜脈如是貫穿傷，應(yīng)注意后壁損傷修復(fù)切勿遺漏。

(3)術(shù)后處理：

①術(shù)后肝創(chuàng)面充分引流，注意通暢情況并觀察引流量。

②術(shù)后大量擴容，防治下肢靜脈淤滯，患肢扎彈力繃帶并適當抬高1周。

③應(yīng)用葡萄糖、維生素等保護肝功能。

④監(jiān)測生命體征：呼吸、血壓、脈搏等。

⑤維持循環(huán)穩(wěn)定：補充血容量，監(jiān)測中心靜脈壓、尿量等。

⑥維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

⑦預(yù)防腎功能衰竭，防治多器官功能衰竭。

⑧改善呼吸功能，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

⑨應(yīng)用抗生素。