一般治療

腹部大血管損傷西醫(yī)治療

手術(shù)治療

1.腹主動(dòng)脈損傷

(1)手術(shù)適應(yīng)證：

①患者迅速出現(xiàn)低血容量性休克，經(jīng)快速輸入晶體溶液或血漿代用品2000ml仍無改善者，應(yīng)注意腹主動(dòng)脈損傷的存在，需立即開腹探查。

②血壓下降，有腹膜刺激癥狀，短時(shí)間內(nèi)腹圍迅速增大，腹腔穿刺抽出不凝血，除外其他實(shí)質(zhì)性臟器損傷，應(yīng)懷疑腹主動(dòng)脈損傷，亦需開腹探查。

③明顯休克或經(jīng)復(fù)蘇后血壓回升，病情平穩(wěn)，通過B超等無創(chuàng)傷性檢查及血管造影等發(fā)現(xiàn)有腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈腔靜脈瘺時(shí)，需手術(shù)治療。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備：

①保持呼吸道通暢，對(duì)于合并胸部損傷者應(yīng)做相應(yīng)處置，以減輕術(shù)后并發(fā)癥，必要時(shí)人工通氣支持。

②建立2條以上通暢的靜脈輸液途徑，保障快速輸入液體和血液，如疑有下腔靜脈損傷，應(yīng)從上肢輸血輸液。

③經(jīng)鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈，監(jiān)測中心靜脈壓，留置尿管，觀察尿量。

④持續(xù)胃腸減壓，減輕腹脹，防止嘔吐和誤吸。

⑤術(shù)前應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。

(3)麻醉：

采用全身麻醉。

(4)手術(shù)方法：

切口根據(jù)傷情可選擇腹部正中切口，胸腹聯(lián)合切口及經(jīng)腹直肌外緣切口等，主動(dòng)脈膈肌裂孔處的顯露一般采用胸腹聯(lián)合切口，而腹腔干處腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈水平以下的腹主動(dòng)脈顯露一般采用腹正中切口。開腹后在沒有找到損傷血管遠(yuǎn)近端之前一般可采用紗布?jí)浩取⑹种笁浩?、器械壓迫和氣囊?dǎo)管腔內(nèi)阻斷等方法止血。對(duì)于較少的側(cè)壁損傷或穿通性損傷，可行側(cè)面修補(bǔ)或人工補(bǔ)片縫合，損傷范圍較大時(shí)，可切除損傷部分行人造血管置換術(shù)。對(duì)于合并胃腸道損傷，腹腔嚴(yán)重污染者，因人造血管易感染，甚至引起吻合口破裂出血，宜避免人造血管移植，必要時(shí)行雙側(cè)腋股動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。

(5)術(shù)后處置：

①生命體征監(jiān)護(hù)：手術(shù)后病人應(yīng)在ICU病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏、呼吸，每小時(shí)尿量和中心靜脈壓。

②凝血機(jī)制的監(jiān)測：救治中病人輸入大量庫存血液，可致凝血機(jī)制的障礙，故應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測。發(fā)生凝血機(jī)制失調(diào)時(shí)，應(yīng)輸新鮮血、血漿或血小板濃縮液，補(bǔ)充維生素K、Ca2 及抗纖溶蛋白酶制劑。

③保護(hù)腎功能和治療急性腎功能衰竭：低血容量休克已使腎臟供血不足，為了控制出血和修復(fù)創(chuàng)傷，而阻斷腎動(dòng)脈以上腹主動(dòng)脈時(shí)，腎缺血更為嚴(yán)重，缺血時(shí)間過長可產(chǎn)生急性腎小球壞死。術(shù)后發(fā)生急性腎功能衰竭，輕度腎功能受損，適當(dāng)控制輸液量，靜脈輸入甘露醇或山梨醇等滲透性利尿劑，可使尿量增加，改善腎功能。嚴(yán)重腎功能衰竭、血液尿素氮和鉀離子明顯增高者，宜行透析療法。

④改善呼吸功能和預(yù)防肺部合并癥：保持呼吸道通暢、吸氧，使血液氧分壓達(dá)正常水平。加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎、肺不張等并發(fā)癥。胸腔安置閉式引流者，保持引流通暢，適時(shí)拔除引流管。

⑤術(shù)后繼續(xù)合理選擇抗生素應(yīng)用2周，如已發(fā)生切口感染或有腹腔殘余膿腫應(yīng)及時(shí)引流。

2.下腔靜脈損傷

(1)手術(shù)適應(yīng)證：

出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、休克，一經(jīng)診斷為肝破裂并懷疑有肝后下腔靜脈或肝靜脈損傷，即應(yīng)立即開腹探查，手術(shù)止血。

(2手術(shù)步驟：

切口先采用腹正中切口，開腹后全面探查肝、脾、腸等重要臟器有無合并損傷。如肝破裂，可用細(xì)膠管或無損傷血管鉗阻斷肝門處血流，有肝后下腔靜脈或肝靜脈損傷，可迅速采用下面2種方式擴(kuò)大切口：

①胸腹聯(lián)合切口：即將腹正中切口向右上方延長經(jīng)第五或第六肋間切開胸腔，于肝頂部切開膈肌至下腔靜脈裂孔，顯露肝上和肝后下腔靜脈。

②劈開胸骨切口：將腹正中切口上端向上延長于中縱劈胸骨，暴露前縱隔，可不切斷膈肌。術(shù)中如傷情允許應(yīng)采用下腔靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)。情況緊急可直接阻斷第一肝門、肝上、肝下腔靜脈，甚至腹主動(dòng)脈，注意此時(shí)應(yīng)每隔10min松開第一肝門和腹主動(dòng)脈鉗子，保持肝臟供血。對(duì)于肝后下腔靜脈修補(bǔ)應(yīng)根據(jù)具體情況而定，一般說需將右半肝切除后顯露下腔靜脈方能修補(bǔ)。修補(bǔ)可用4-0尼龍線行連續(xù)縫合或結(jié)節(jié)縫合。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院曾遇1例15歲男患肝外傷，在外院行肝臟單純縫合，術(shù)后15天出現(xiàn)腹脹、腹部包塊，彩色多普勒顯示下腔靜脈損傷裂口與其形成的血腫相通。再次手術(shù)采用無血切右半肝后，見肝后下腔靜脈裂口長2cm，行側(cè)壁連續(xù)縫合后治愈。如損傷位于肝下腎上下腔靜脈可采用人工血管間置術(shù)。如損傷位于腎靜脈下方可行下腔靜脈結(jié)扎術(shù)或下腔靜脈右心房轉(zhuǎn)流術(shù)。

值得注意的是下腔靜脈如是貫穿傷，應(yīng)注意后壁損傷修復(fù)切勿遺漏。

(3)術(shù)后處理：

①術(shù)后肝創(chuàng)面充分引流，注意通暢情況并觀察引流量。

②術(shù)后大量擴(kuò)容，防治下肢靜脈淤滯，患肢扎彈力繃帶并適當(dāng)抬高1周。

③應(yīng)用葡萄糖、維生素等保護(hù)肝功能。

④監(jiān)測生命體征：呼吸、血壓、脈搏等。

⑤維持循環(huán)穩(wěn)定：補(bǔ)充血容量，監(jiān)測中心靜脈壓、尿量等。

⑥維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

⑦預(yù)防腎功能衰竭，防治多器官功能衰竭。

⑧改善呼吸功能，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

⑨應(yīng)用抗生素。