一般治療

手術(shù)治療

重視抗結(jié)核全身治療。由于骶髂關(guān)節(jié)是少動(dòng)關(guān)節(jié)，在治療上不存在保存關(guān)節(jié)功能的問(wèn)題，對(duì)無(wú)明顯死骨和膿腫者，可采取非手術(shù)療法。局部疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，同時(shí)做下肢皮膚牽引，臨時(shí)制動(dòng)。

對(duì)伴有膿腫和死骨的病例，或竇道經(jīng)久不愈者，應(yīng)做病灶清除術(shù)。在病灶清除時(shí)如無(wú)混合感染，可同時(shí)做關(guān)節(jié)內(nèi)融合。

骶髂關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)可通過(guò)前、后兩條途徑進(jìn)入病灶。根據(jù)病人具體情況選擇手術(shù)途徑。

1.后方途徑手術(shù)

(1)適應(yīng)證：為膿腫或竇道在后方的病例及前方和后方都有膿腫，而后方膿腫較大者。

(2)手術(shù)方法：病人取側(cè)臥位，患側(cè)在上，切口呈大弧形，起于髂嵴中部，沿髂嵴向髂后上棘伸延，達(dá)第2骶椎棘突側(cè)方兩橫指處，再轉(zhuǎn)向股骨大粗隆止于兩者的中點(diǎn)。沿切口切開(kāi)淺、深筋膜，將皮瓣向外牽開(kāi)，顯露臀大肌內(nèi)、上部分，髂骨嵴的后部和部分骶棘肌。分開(kāi)臀大肌和骶棘肌的分界線，將臀大肌自骶棘肌腱膜上切下，將附著于髂骨翼后方的臀大肌和臀中肌自骨膜下剝離至坐骨大切跡，將其向外牽開(kāi)，即可顯露髂骨翼后部和坐骨大切跡上部。在剝離大切跡附近骨膜時(shí)，應(yīng)避免損傷臀上動(dòng)、靜脈，即嚴(yán)格在骨膜下剝離。

在臀大肌深層如有膿腫，膿液即流出。清除膿腫后用大紗布?jí)|壓迫止血。有時(shí)髂骨翼后方已被穿破，可順此破壞口進(jìn)入病灶。如髂骨翼后方骨質(zhì)完整，可鑿骨窗進(jìn)入病灶。開(kāi)窗方法不一，較好的是自髂前上棘向髂后上棘和髂后下棘各引一線，沿此兩條線自髂骨后緣向前鑿骨，約4～5cm，深達(dá)病灶，然后將兩條骨線的遠(yuǎn)端連接起來(lái)，形成一個(gè)前方略窄，后方略寬的梯形骨瓣。將骨瓣掀起，向中線翻轉(zhuǎn)，分顯露病灶。

清除膿腫，用刮匙刮除關(guān)節(jié)內(nèi)死骨、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)等。如果前方髂窩內(nèi)有小膿腫，應(yīng)以手按壓下腹部，使膿液流出。用彎刮匙輕刮膿腫內(nèi)容，并以金屬?gòu)潓?dǎo)管插入其中，用生理鹽水加壓沖洗。將兩側(cè)關(guān)節(jié)面修平。

(3)術(shù)后處理：病灶清除徹底后，自附近髂骨嵴取骨松質(zhì)塊充填骨腔，再將骨瓣翻回嵌入原位。術(shù)后臥床2～3個(gè)月。

如果在切開(kāi)前已知道臀大肌下并無(wú)膿腫，則不從髂骨上翻開(kāi)，而是做成帶臀大肌蒂附著的髂骨瓣，將其翻向髂骨外側(cè)，清除骶髂關(guān)節(jié)病灶后，修整骶髂關(guān)節(jié)邊緣和帶肌蒂的骨瓣，使彼此相適應(yīng)，將帶肌蒂的骨瓣植入骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)。

2.前方途徑手術(shù) 適合前方髂窩有較大膿腫者。

病人仰臥位，骶后及術(shù)側(cè)臀后置小枕使腰骶前挺并向?qū)?cè)傾斜。患側(cè)下腹斜切口，自髂嵴前內(nèi)斜向恥骨結(jié)節(jié)，腹膜外分離推開(kāi)輸尿管顯出膿腫。先弄清膿腫的部位，是在髂腰肌間還是在髂肌下，然后切開(kāi)膿腫清除，探查有無(wú)竇道通向關(guān)節(jié)。若膿腫在髂肌中或其下方，則股神經(jīng)、血管在其內(nèi)側(cè)，可擴(kuò)大竇道進(jìn)入關(guān)節(jié)。若膿腫在髂肌與腰大肌之間，則切開(kāi)膿腫后壁時(shí)，應(yīng)先找出股神經(jīng)，將其牽向內(nèi)側(cè)，然后切開(kāi)骶髂關(guān)節(jié)前韌帶及骨膜，將其向內(nèi)推移顯露關(guān)節(jié)間隙及骶骨。

(1)清除病灶：在骶髂關(guān)節(jié)前面，骶骨外側(cè)蓋于髂骨內(nèi)側(cè)之前。用平鑿沿骶骨關(guān)節(jié)緣自前外向后內(nèi)方向鑿除一條骨質(zhì)及軟骨面，即敞開(kāi)關(guān)節(jié)。上部纖維關(guān)節(jié)如未破壞可保留以維持其穩(wěn)定性。徹底清除病灶，在關(guān)節(jié)下端勿鑿穿骨膜，僅刮除病灶，以免損傷臀上血管。

(2)植骨融合：在同一切口取髂骨塊，長(zhǎng)4～5cm，寬2cm，厚1cm。嵌入關(guān)節(jié)腔中，如下端有空隙可充填碎骨。在植骨前徹底沖洗，并放入鏈霉素1g。切除膿腫前壁，縫合后壁。術(shù)后處理同前述(圖4D)。

從前方清除病灶有利于保存骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。結(jié)核只破壞了前方韌帶，骶髂骨間及后方韌帶未破壞，可以保存。敞開(kāi)關(guān)節(jié)僅鑿除破壞區(qū)骶骨側(cè)，由于嵌入大塊植骨，既消滅死腔又增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。有利于病灶治愈及關(guān)節(jié)融合。

3.前、后方途徑同時(shí)手術(shù) 即骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)同時(shí)經(jīng)前方和后方途徑一次完成。此法主要適用于關(guān)節(jié)前、后方同時(shí)都有較大的膿腫或瘺管的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，此類病人很難以單從前方或后方完成清除病灶和植骨手術(shù)。手術(shù)時(shí)患者先取側(cè)臥位，前方和后方同時(shí)消毒、鋪單?？上劝春蠓酵緩剑_(kāi)骨瓣，清除后方病灶，關(guān)節(jié)內(nèi)植骨;然后將體位改為仰臥位，再經(jīng)前方途徑清除前方髂窩內(nèi)膿腫和關(guān)節(jié)內(nèi)殘留病灶。這樣骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核前方和后方的病灶可一次徹底清除，關(guān)節(jié)內(nèi)植骨后穩(wěn)定，使病灶治愈，并達(dá)到良好的骨性融合。