一般治療

迪厄拉富瓦病西醫(yī)治療

迪厄拉富瓦病具有較高的病死率，死亡的主要原因是失血性休克和多器官功能衰竭。早期診斷并給予有效治療至關(guān)重要?？蛇x擇內(nèi)鏡治療、選擇性胃左動脈栓塞和手術(shù)治療。

1、手術(shù)治療

過去認(rèn)為手術(shù)是治療迪厄拉富瓦病的首選方法。隨著內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，手術(shù)治療已趨向先行內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療無效者則應(yīng)果斷外科手術(shù)。手術(shù)方法包括出血點(diǎn)電凝、縫扎止血、近端胃大部切除和局部楔形切除。電凝和縫扎方法簡單，但術(shù)后出血易復(fù)發(fā)，近來更主張行廣泛性胃楔形切除術(shù)，因?yàn)楹銖絼用}在胃黏膜行程較長，切除后即可去除病因，避免出血復(fù)發(fā)，又可將切除標(biāo)本進(jìn)行病理檢查獲得最終診斷。手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查胃黏膜，明確迪厄拉富瓦病病灶的位置，當(dāng)出血點(diǎn)或病灶不能明確時(shí)，禁忌進(jìn)行盲目的Billroth-Ⅱ式胃大部切除，若進(jìn)行這樣的手術(shù)，術(shù)后一定會再出血，預(yù)后很差。

2、其他特殊療法

1)內(nèi)鏡治療

多數(shù)迪厄拉富瓦病患者經(jīng)內(nèi)鏡治療可獲得成功。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡止血成功率達(dá)96%。內(nèi)鏡治療的方法有注射療法，熱探頭、微波、高頻電凝、激光等熱治療和止血夾、圈套器等器械治療。

(1)注射治療

是最簡單的治療方法。早在20世紀(jì)70年代就有人試用1%乙氧硬化醇內(nèi)鏡下注射。局部注射后黏膜組織水腫，增高出血灶周圍壓力，壓迫血管，促使血管內(nèi)血栓形成，注射腎上腺素還可使局部血管收縮，從而達(dá)到止血作用。注射方法：常規(guī)內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血灶并充分暴露出血部位，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道送入內(nèi)鏡注射針，同時(shí)將選用藥物先灌注內(nèi)鏡注射針管內(nèi)，距出血血管1～2mm處，分3～5點(diǎn)注射，深度2～3mm，有效為新鮮血液變黑，然后用冰水沖洗血凝塊，必要時(shí)補(bǔ)充注射。常用藥物有：

①無水乙醇：每點(diǎn)宜0.1～0.2ml，總量1～2ml。

②硬化劑：5%魚肝油酸鈉或1%乙氧硬化醇，每點(diǎn)注0.2～0.5ml，總量2～4ml。

③高張鈉-腎上腺素液(HSE)：每點(diǎn)0.5ml，總量不超過10ml。注射硬化劑和無水乙醇的不良反應(yīng)有潰瘍形成，注意掌握劑量和深度。

(2)熱探頭凝固治療

熱探頭凝固止血是將特制的熱探頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入胃內(nèi)，在直視下接觸出血灶，使蛋白質(zhì)凝固而止血，在內(nèi)鏡直視下，熱探頭對準(zhǔn)出血灶，注水沖洗病變表面的血凝塊。然后將熱探頭輕壓于出血灶，并行熱凝固。病變組織顏色變蒼白后，注水使探頭冷卻并與凝固組織分離。如仍有出血，可反復(fù)幾次，直到出血停止。止血后，觀察數(shù)分鐘，確定再無出血時(shí)，即可退出內(nèi)鏡。熱探頭凝固止血方法簡單，療效確實(shí)、安全，儀器價(jià)格遠(yuǎn)較激光器低廉。

(3)微波凝固治療

內(nèi)鏡微波凝固治療是集中微波能量于一小的區(qū)域，使組織蛋白凝固而達(dá)到止血目的的一種治療方法。一般使用輸出波長12cm，頻率2450MHz，功率100w的微波。在內(nèi)鏡直視下，微波探頭對準(zhǔn)并輕壓出血灶，行微波凝固。功率調(diào)整在40～50w(50～60mA)，凝固時(shí)間在10～20s，致病變組織顏色變蒼白、出血停止即可。應(yīng)用微波凝固止血后，組織修復(fù)多在2～4周內(nèi)完成。內(nèi)鏡下微波凝固止血操作簡便，設(shè)備造價(jià)低廉。

(4)利用高頻電流在局部組織產(chǎn)生熱效應(yīng)

使蛋白質(zhì)凝固，血管栓塞達(dá)到止血目的。電凝治療對組織損傷少，只有在明確出血點(diǎn)時(shí)方能應(yīng)用，大量出血影響電凝的止血效果。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，即連接高頻電源，并在病人小腿部放電極板，試驗(yàn)確定通電正常。凝固電流強(qiáng)度通常選用2或3，時(shí)間1～2s。選用合適探頭，在內(nèi)鏡直視下將電凝頭按壓在出血部位，接通凝固電流，可反復(fù)數(shù)次，直至組織發(fā)白出血停止。止血后，觀察數(shù)分鐘，確無再出血，可退出電凝頭及內(nèi)鏡。電凝后電極與灼焦組織黏附在一起，若用力牽拉探頭易帶下焦痂組織，引起再出血。因而在去除電凝頭時(shí)，必須先停止通電，以防止繼發(fā)性出血。高頻電凝止血操作簡單，適用于噴射狀出血、活動性滲血、有半球型血管顯露及散在的出血點(diǎn)等各種出血情況。

(5)激光治療

利用激光照射組織表面被吸收后可轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮艿脑恚徽丈渚植拷M織吸收光能后即產(chǎn)生高溫，使蛋白凝固，水分汽化，達(dá)到光凝止血目的。內(nèi)鏡檢查找到出血病灶后，自活檢孔道送入石英纖維電極，對準(zhǔn)出血病灶，距離0.5～1.0cm，每次1～3s，重復(fù)照射，至出血灶黏膜發(fā)白或呈深棕色表示出血停止。內(nèi)鏡下激光照射止血效果可靠，凡是內(nèi)鏡能到達(dá)的胃腸道部位均可使用。但激光光凝治療儀器價(jià)格昂貴，移動不便是其缺點(diǎn)。此外，激光止血治療可引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胃腸道穿孔、出血及胃腸脹氣等。造成胃腸穿孔的主要原因?yàn)檫x擇功率過大，或1次照射時(shí)間過長。穿孔的發(fā)生率為1%。

(6)注射聯(lián)合熱治療

注射治療合并使用上述熱治療的一種，可以提高止血效果，藥物注入后暫時(shí)性止血，提高出血點(diǎn)的可見性，使得熱治療止血更為精確和有效。

(7)止血夾治療

止血夾子原理類似活檢鉗，但鉗瓣呈夾子狀，夾住小血管后夾子可與操作部解體而仍鉗住血管。數(shù)天后脫落時(shí)有血凝塊形成，從而達(dá)到止血目的。止血夾子主要適用于血管顯露性病變出血，1次不成功，可重復(fù)數(shù)次，直至止血滿意。

(8)套扎治療

該方法與其他內(nèi)鏡治療方法比較操作相對容易，特別是食管胃結(jié)合部和上部胃體后壁的病變。直徑1cm以內(nèi)的病變可以套扎，病變可以吸進(jìn)內(nèi)鏡頂端的透明帽，視野清晰，止血效果肯定。但是套扎器的安裝花費(fèi)時(shí)間。對于注射治療后無效或復(fù)發(fā)出血者可以選擇。術(shù)后結(jié)扎部位黏膜表面形成潰瘍，不形成復(fù)發(fā)出血。

2)栓塞治療

選擇性腹腔動脈造影和栓塞治療迪厄拉富瓦病報(bào)道較少。對于內(nèi)鏡治療失敗而又不能耐受外科手術(shù)者應(yīng)作為特別有用的治療手段。文獻(xiàn)報(bào)道4例患者在行選擇性腹腔動脈造影的同時(shí)進(jìn)行胃左動脈栓塞，3例經(jīng)治療后出血停止，另1例治療失敗而做手術(shù)治療。選用栓塞治療必須具備3個(gè)條件：

(1)插管超選擇性進(jìn)入胃左動脈。

(2)血管造影明確病灶和出血點(diǎn)而無側(cè)支血管。

(3)生命體征平穩(wěn)，有足夠時(shí)間從容地進(jìn)行栓塞治療。