一般治療

1.無(wú)排卵的藥物治療

卵巢激素類藥物

①雌激素：用以誘發(fā)排卵和改善宮頸黏液質(zhì)量。方法有單純雌激素周期治療和雌-孕激素聯(lián)合的人工周期治療。

炔雌醇(乙炔雌二醇ethinyl estrodiol，EE)，0.05mg，每晚1次，20天為1個(gè)周期。連續(xù)3～6個(gè)周期，停藥后排卵，妊娠率為18%。

不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，不增加多胎率。B超證實(shí)卵泡成熟、宮頸黏液評(píng)分高，僅為輕度排卵障礙可以用大量雌激素(常用苯甲雌二醇、結(jié)合雌激素等)模擬雌激素生理峰值，停藥36h后產(chǎn)生LH峰值，促使排卵。已烯雌酚由于孕期使用影響胎兒發(fā)育，使用減少。

排卵前給予少量雌激素可以改善宮頸黏液，提高妊娠率，用法：炔雌醇0.025mg/d，自月經(jīng)第5天起連續(xù)7～9天。

②孕激素：在月經(jīng)周期后半期使用孕激素或雌-孕激素聯(lián)合治療，可以改善卵巢功能，促使下一周期排卵。

用法：黃體酮20mg肌注，1次/d，用5或10天;可以用黃體酮栓，25mg/栓，陰道栓塞，2次/d，用10天。雌激素水平低下者，在用藥期內(nèi)加服炔雌醇0.025～0.05mg/d。鑒于黃體酮有促進(jìn)LH分泌作用，對(duì)于卵泡發(fā)育正常而不排卵者，可以在月經(jīng)周期第25天仍無(wú)排卵時(shí)肌注黃體酮25mg，誘發(fā)排卵。

③雌-孕激素周期治療：有復(fù)合法和序貫法兩種，兩種方法均模擬月經(jīng)生理周期，使垂體休息，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體功能，停藥后卵巢功能反跳，使下次周期排卵。前者使用雌-孕激素的聯(lián)合治療如口服避孕藥，后者先用雌激素了，后半周期時(shí)加用孕激素。

④非固醇類雌激素類似藥物的治療：

A.克羅米酚(clomiphene citrate，CC)：又稱氯米酚、氯蔗酚胺、生育丸、舒經(jīng)酚等，是簡(jiǎn)單安全、有效的一種誘發(fā)排卵藥物。

用藥指征：患者應(yīng)有正常雌激素水平，經(jīng)黃體酮試驗(yàn)?zāi)墚a(chǎn)生撤藥性陰道流血;下丘腦-垂體-卵巢軸完整，對(duì)雌二醇能產(chǎn)生雌激素正反饋?zhàn)饔?，血清催乳素值正常。上述兩個(gè)條件必須兼?zhèn)洹?/p>

治療對(duì)象：多囊卵巢綜合征過(guò)去方法為行卵巢楔形切除，現(xiàn)在可以用氯米酚(克羅米酚)治療;繼發(fā)性的低或正常促性腺激素性閉經(jīng)，如緊張性閉經(jīng)(又稱下丘腦性閉經(jīng))，用避孕藥后閉經(jīng)等;溢乳閉經(jīng)用溴隱亭無(wú)效時(shí)，可加用氯米酚(克羅米酚);無(wú)排卵性功血特別是青春期無(wú)排卵性功血;黃體功能不足。

用藥方法：第1療程從小劑量開(kāi)始，于月經(jīng)周期的第5天起，50mg/d，連續(xù)5天。可連用3～6個(gè)月，75%患者在用藥后的3～4月內(nèi)妊娠。也可先用25mg/d，連續(xù)5天，連用3個(gè)月無(wú)效后再增加劑量和延長(zhǎng)用藥的時(shí)間。也可用50mg，2次/d，連用5～10天等。在1～2周期無(wú)效時(shí)，可以加至100mg/d，共5天。每天最大劑量國(guó)外為200～250mg/d，國(guó)內(nèi)為150mg/d。如果為閉經(jīng)患者，先用黃體酮產(chǎn)生撤藥性陰道出血，隨后在出血第5天開(kāi)始用氯米酚(克羅米酚)。具體方法應(yīng)耐心摸索有效劑量進(jìn)行個(gè)體化治療十分重要，停藥后5～10天內(nèi)為易孕期。為了提高排卵率和妊娠率，可和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

氯米酚(克羅米酚)和其他藥合用治療不同情況的無(wú)排卵。

氯米酚(克羅米酚) 絨促性素(HCG)：本方法適宜于單用克羅米酚后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者。方法：月經(jīng)周期的第5天起，50mg/d，連續(xù)5天，停用克羅米酚后第4天起，通過(guò)宮頸黏液評(píng)分和B超觀察，待卵泡成熟時(shí)即用絨促性素(HCG) 10000U，共2天，第3天再用5000U。絨促性素(HCG)能促發(fā)排卵和維持黃體功能，加用絨促性素(HCG)后排卵療效提高50%。

氯米酚(克羅米酚) 雌激素：適用于單用氯米酚(克羅米酚)后宮頸黏液少而稠者。方法：在月經(jīng)周期的第5天起加服炔雌醇(乙炔雌二醇)0.025～0.05mg/d，連用7～9天，雌激素可改善宮頸黏液，增加受孕機(jī)會(huì)，但總體療效并不理想。

氯米酚(克羅米酚) 皮質(zhì)激素：來(lái)自卵巢或腎上腺的過(guò)量雄激素，是造成不排卵的重要原因之一，因此對(duì)高雄激素癥患者(多毛、粉刺、陰蒂肥大，多囊卵巢綜合征等)，可于月經(jīng)周期第5～14天每天用地塞米松0.5mg;或自月經(jīng)周期第5天起先用潑尼松5mg/d，共5天，然后才用氯米酚(克羅米酚)。也有合并用藥者，在月經(jīng)周期第2天開(kāi)始用潑尼松5mg/d，共10天，周期第5天起用氯米酚(克羅米酚)，妊娠率可達(dá)60%。

氯米酚(克羅米酚) 尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)：具體方法：月經(jīng)周期的第5天起，氯米酚(克羅米酚)50mg/d，共5天，或100mg/d，共7天，然后尿促性素(HMG)每天肌內(nèi)注射1～2支(每支含F(xiàn)SH及LH各75U)，待卵泡成熟后再用絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵。此方法排卵率達(dá)98%，妊娠率為30%。此法克服了單用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)誘發(fā)排卵引起的卵巢增大，卵巢過(guò)度刺激綜合征等副作用，也降低了昂貴的尿促性素(HMG)用量。

氯米酚(克羅米酚) 溴隱亭：適用于高催乳素血癥引起的無(wú)排卵患者。經(jīng)溴隱亭治療仍不排卵者。對(duì)于催乳素正常而不排卵的患者，在用氯米酚(克羅米酚)無(wú)效時(shí)可以用聯(lián)合治療，排卵率可達(dá)61%。

B.他莫昔芬：促排卵效果與氯米酚(克羅米酚)相似，有較強(qiáng)的抗雌激素作用，直接作用于垂體和卵泡，誘發(fā)排卵。

適用對(duì)象：月經(jīng)稀發(fā)的無(wú)排卵患者和對(duì)氯米酚(克羅米酚)無(wú)反應(yīng)的患者。可用于黃體功能不足患者。

方法：月經(jīng)周期第5天給予19mg，2次/d，5天為1個(gè)療程，連續(xù)用6個(gè)月。

治療效果：排卵率為60%～80%，妊娠率為10%～56%，不增加流產(chǎn)率。

副作用：月經(jīng)量減少，粉刺、體重增加、頭痛頭昏、潮熱等。

C.促性腺激素：垂體促性腺激素(gonadoptropin，Gn)分泌不足時(shí)，不能使卵泡成熟排卵，或使用氯米酚(克羅米酚)不能促使垂體增加分泌促性腺激素而達(dá)到排卵時(shí)，需要使用外源性促性腺激素刺激卵泡生長(zhǎng)直至排卵。

天然促性腺素(Gn)包括促卵泡素(FSH)和促黃體素(LH)，是由腺垂體所分泌，支配卵泡發(fā)育成熟和排卵。目前已有商用制品尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)代替相應(yīng)的FSH和LH，有效地調(diào)控卵巢的內(nèi)分泌和生殖功能，再配以快速、可靠的激素測(cè)定方法和觀察卵泡的超聲顯像方法，使促性腺激素成分有效的治療無(wú)排卵性不孕癥的主要制劑。

D.人絕經(jīng)后促性腺激素：人絕經(jīng)后促性腺激素尿促性素(human menopausal gonadoptropin，HMG)自絕經(jīng)后婦女尿中提取。國(guó)外商品名為Pergonal或Metrodin，國(guó)內(nèi)商品名為高孕樂(lè)。國(guó)內(nèi)外尿促性素(HMG)制劑每支都含F(xiàn)SH∶LH=75U∶75U。尿促性素(HMG)和絨促性素(HCG)兩者聯(lián)合使用的稱為尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)療法，與雌-孕激素聯(lián)合治療相比，不僅可以誘發(fā)月經(jīng)，重要的是可促使排卵和妊娠。

適應(yīng)證：由于促性腺激素起一種替代性治療作用，適用于缺乏促性腺激素，而靶器官-性腺反應(yīng)正常的病人，此類藥物價(jià)格昂貴，應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。主要用于下述3類病例。下丘腦-垂體功能衰竭時(shí)的替代性治療，患者血清FSH、LH、E2均低于正常，而PRL值正常。包括Sheehan綜合征，垂體瘤手術(shù)后和(或)放射治療垂體部位后，空蝶鞍綜合征。下丘腦-垂體功能不全時(shí)的刺激性治療，即血清FSH、LH、PRL、E2值正常，但不排卵，常為Ⅰ度閉經(jīng)。如多囊卵巢綜合征：FSH∶LH=1∶2，LH較多，可以用尿促性素(HMG)。為體外授精-胚胎移植或其他配子移植術(shù)準(zhǔn)備。血清促性腺激素正常，性腺軸調(diào)節(jié)和反饋功能正常，用尿促性素(HMG)是想獲得較多成熟卵泡，提高妊娠率。

禁忌證：部分閉經(jīng)和不排卵患者不宜用促性腺激素治療，如卵巢早衰、高促乳素血癥、伴有卵巢腫瘤者。卵巢對(duì)促性腺激素抵抗綜合征，部分學(xué)者認(rèn)為可以先用雌激素或GnRH激動(dòng)劑抑制促性腺激素，再用尿促性素(HMG)-GnRH治療，偶有成功受孕的病例。

由于目前我國(guó)多采用尿促性素(HMG)-絨促性素(HCG)序貫療法。方法：自月經(jīng)周期第5～6天起用藥，開(kāi)始時(shí)尿促性素(HMG) 1支/d，一周后若宮頸黏液評(píng)分和B超顯示卵泡大小無(wú)反應(yīng)，則改為2支/d，如1周后無(wú)效再增為3支/d直至頸黏液評(píng)分≥8分和B超顯示最大卵泡直徑≥18mm時(shí)，表示卵泡成熟為止，再改肌注絨促性素(HCG )10000U，共2天，第3天劑量改為5000U。亦有主張第1天用絨促性素(HCG )10000U，第2天用5000U，以誘發(fā)排卵和改善黃體功能。如3周后尿促性素(HMG)總量已達(dá)42支，卵巢仍無(wú)反應(yīng)，表示卵巢中缺乏卵泡或卵巢對(duì)促性腺激素不反應(yīng)，無(wú)需用藥。

2.無(wú)排卵的手術(shù)治療

(1)卵巢楔形切除術(shù)：行卵巢楔形切除術(shù)后，85%患者月經(jīng)變規(guī)則，妊娠率為63%，多毛消退率為16%。

適應(yīng)證：有適當(dāng)?shù)拇萍に厮?，用孕激素治療后有撤藥性陰道出?藥物治療無(wú)效;無(wú)其他不孕原因，迫切要求生育者。

(2)經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)：經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)(transphenoidal surgery，TSS)是神經(jīng)外科的一種重要手術(shù)，手術(shù)范圍小，避免開(kāi)顱，不引起術(shù)后腦萎縮和損傷視神經(jīng)。手術(shù)安全，瘢痕小，死亡率低，小于0.27%。

適應(yīng)證：各種分泌性微腺瘤，鞍內(nèi)型或輕度向上生長(zhǎng)，伴輕度視交叉障礙;大型PRL、GH腺瘤，用溴隱亭治療后腺瘤萎縮至鞍內(nèi);無(wú)分泌型腺瘤，向鞍上生長(zhǎng);垂體卒中但無(wú)皮內(nèi)血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血;視交叉前固定;老年或體弱不能耐受開(kāi)顱手術(shù)。

3.黃體功能不足的治療

方法：自月經(jīng)周期第5天起氯米芬(克羅米酚)50mg/d，共5天，無(wú)效時(shí)增加100mg/d，共5天，國(guó)內(nèi)很少超過(guò)150mg/d;也可以補(bǔ)充孕酮，在排卵后基礎(chǔ)體溫上升的第3天起給予黃體酮10mg/d，肌注，共用10天。使用絨促性素(HCG)，則用絨促性素(HCG )3000～4000U肌注，每3天1次，共3次。

如果由于垂體分泌FSH、LH不足引起的黃體功能不足，使用促性腺激素刺激黃體功能比補(bǔ)充孕酮效果好。用絨促性素(HCG)增強(qiáng)黃體功能方法：絨促性素(HCG) 2500U肌注，用藥后血孕酮值明顯提高;排卵前用尿促性素(HMG)，亦可改善黃體功能。

通常促乳素升高者為中度升高，可以使用小劑量溴隱亭治療，自月經(jīng)周期第3～4天開(kāi)始使用，每天2.5mg，分2次口服，連續(xù)用3周;如果連續(xù)2周期治療無(wú)效，每天用藥量可以增為5mg。

在妊娠的最初幾周，維持妊娠的孕酮主要由妊娠黃體提供，以后逐漸由絨毛的合體細(xì)胞所替代，妊娠12周以后孕酮大部分由合體細(xì)胞提供，無(wú)需再補(bǔ)充。故在確定為妊娠后，可以用黃體酮40mg/d，肌注，持續(xù)至妊娠12周為止。亦可以用上述方法給予絨促性素(HCG)刺激黃體功能。

4.輸卵管阻塞的治療

剖腹手術(shù)是輸卵管阻塞的首選治療。顯微整形手術(shù)比在通常的肉眼觀察下手術(shù)治療效果為好。手術(shù)治療適用于年齡在35歲以下的患者;確診為輸卵管結(jié)核者，一般不再作整形手術(shù);雙側(cè)輸卵管積水直徑在3cm以上者，術(shù)后即使管道通暢，受孕機(jī)會(huì)極小。

(1)非手術(shù)治療

是輸卵管通而不暢或部分阻塞的首選療法。

輸卵管內(nèi)注藥

用于治療輸卵管阻塞所引起的不孕，輸卵管內(nèi)注射藥物可使藥物和輸卵管病灶直接接觸，并通過(guò)注射時(shí)產(chǎn)生的壓力分離粘連，一般自月經(jīng)凈后3-5日開(kāi)始，隔日1次或每周2次，每周期3-5次為一療程，2-3療程后休息1個(gè)月，以后再重復(fù)治療。常用藥液有：

(1)慶大霉素：每次4萬(wàn)-8萬(wàn)單位，溶于20ml0.9%氯化鈉注射液中。

(2)青霉素：每次20萬(wàn)-40萬(wàn)單位，溶于20ml0.9%氯化鈉注射液中。用藥前應(yīng)做皮試，皮試陰性者才可用藥。

(3)鏈霉素：每次1g，溶于20ml0.9%氯化鈉注射液中。

(4)地塞米松：每次10-25mg，溶于20m10.9%氯化鈉注射液中。

(5)α一糜蛋白酶：每次5mg，溶于20ml0.9%氯化鈉注射液中。

①輸卵管通液。

②理療：高頻理療中的短波或超短波理療，有促進(jìn)血液循環(huán)，松解組織粘連，改善局部營(yíng)養(yǎng)的作用。

③中醫(yī)中藥：內(nèi)服煎劑以清熱化濕為主，佐以活血化瘀，理氣止痛。方藥為金銀花15g，連翹5g，赤芍15g，木香12g，桃仁9g，芫胡9g，川楝子9g，再結(jié)合辨證加減。每天1劑，連續(xù)2周為1療程。

(2)手術(shù)治療

5.宮腔粘連綜合征不孕的治療

治療原則：分離粘連，防止創(chuàng)面的再次粘連;促進(jìn)內(nèi)膜的及早修復(fù)。

(1)宮腔鏡分離粘連：宮腔鏡下直視分離粘連后，有73%～92%患者月經(jīng)恢復(fù)。

(2)藥物促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)：促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)常用雌激素。雌激素可以促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，由于宮腔粘連綜合征殘留的基底層子宮內(nèi)膜中所含雌激素受體少，雌激素必須長(zhǎng)時(shí)間大量使用，如炔雌醇(乙炔雌二醇)0.1mg，1次/d，共用40天，后10天加用甲羥孕酮(安宮黃體酮)10mg，1次/d，停藥后等待撤藥性陰道出血，而后再重復(fù)上述周期治療。共用3～4個(gè)周期，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，覆蓋創(chuàng)面。

6.子宮肌瘤不孕的治療

(1)藥物治療：米非司酮(RU-486)對(duì)子宮瘤有良好的治療作用。

(2)手術(shù)治療：

①經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù);

②宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù);

③腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù);

④經(jīng)陰道子宮肌瘤摘除。

7.發(fā)育異常的處理

(1)子宮畸形：可在宮腔鏡直視下作縱隔矯治手術(shù)。

術(shù)后妊娠率可高達(dá)68%，獲得活嬰率可高達(dá)80%，分娩方式以于妊娠36周后作選擇性剖宮產(chǎn)為宜，以防自發(fā)性子宮破裂。

(2)子宮發(fā)育不全：輕度子宮發(fā)育不全可予小劑量雌激素治療，亦可用人工周期治療3個(gè)周期或應(yīng)用假孕治療等，可促進(jìn)子宮發(fā)育。

(3)外陰陰道發(fā)育畸形：處女膜閉鎖切開(kāi)術(shù)。

8.子宮內(nèi)膜異位癥不孕治療

(1)假孕療法

孕三烯酮(內(nèi)美通，nemestran，即gestrionone，R-2323)為一種新合成的19去甲睪酮衍生物——三烯睪諾酮。通過(guò)抑制垂體促性腺激素，使LH及FSH下降，進(jìn)一步抑制卵巢功能，導(dǎo)致血內(nèi)雌激素和孕酮水平下降，同時(shí)直接抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶，導(dǎo)致閉經(jīng)和異位病灶細(xì)胞失活和退化。

用法：月經(jīng)第1天起每周兩次，每次2.5mg，6月為1個(gè)療程。治療最初幾周內(nèi)偶爾有點(diǎn)滴狀出血，必要時(shí)加服1片。停藥后平均3周月經(jīng)恢復(fù)。

療效：Mettler報(bào)告治療6個(gè)月后閉經(jīng)97%，痛經(jīng)消失95%，病灶消失63%。治療后隨診2年，宮內(nèi)妊娠率64%，3年復(fù)發(fā)率為32%。

(2)假絕經(jīng)治療

①達(dá)那唑(danazol)：

用法：月經(jīng)第1天開(kāi)始服用，每天800mg(分4次服用)，療效出現(xiàn)后可逐漸減少，但不少于400mg/d，避免突破出血，至少用藥6個(gè)月。停藥數(shù)周后卵巢排卵功能迅速恢復(fù)，月經(jīng)來(lái)潮。

療效：癥狀改善為66%～100%，體征改善為51%～94%，術(shù)后妊娠率為28%～76%，復(fù)發(fā)率29%～51%。

主要的副作用：

①男性化表現(xiàn)，痤瘡，多毛，體重增加;

②因雌激素水平降低引起潮熱、乳房變小，神經(jīng)過(guò)敏;

③肝損傷，影響肝功能，要保肝治療。

達(dá)那唑比孕激素療效快，療效好，但因副作用大，價(jià)格較貴，國(guó)內(nèi)未廣泛使用。

②促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑 (GnRH agonist，GnRHa)：

用法：200～400μg，2次/d，噴鼻或100μg，1次/d，皮下注射，6個(gè)月為1個(gè)療程。

療效：癥狀減輕85%～90%，術(shù)后妊娠率為30%～52%。

主要的副作用：雌激素水平降低引起絕經(jīng)癥狀，骨質(zhì)疏松。

GnRHa與達(dá)那唑比較，骨質(zhì)疏松明顯，無(wú)男性化、水腫等，肝功能損傷較少。

③棉酚：棉酚直接抑制卵巢和子宮內(nèi)膜，對(duì)子宮肌細(xì)胞有退化作用，造成假絕經(jīng)和子宮萎縮。此藥對(duì)人安全。

用法：口服醋酸棉酚每天20mg，2月后改為2次/周。8個(gè)月為1個(gè)療程。要求妊娠者6個(gè)月為1個(gè)療程。

療效：近期療效，閉經(jīng)62.3%，痛經(jīng)減輕94.8%，病灶減小91%。治療后隨診1～3年，痛經(jīng)減輕76%，病灶減小54%。

主要的副作用：輕度惡心，食欲下降、潮熱、絕經(jīng)期癥狀較輕。 棉酚與達(dá)那唑療效相似，副作用小，價(jià)廉，適用于子宮內(nèi)膜異位癥合并肌瘤，或腺肌瘤。

(3)手術(shù)治療

①傳統(tǒng)保守手術(shù)治療：保守手術(shù)治療的妊娠率為40%～60%。

②腹腔鏡手術(shù)治療：腹腔鏡下手術(shù)治療在歐美比較流行，多用CO2激光及電凝器，以氣化、切割、燒灼等基本方法處理子宮內(nèi)膜異位癥。

③介入治療：B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，抽取囊液，囊內(nèi)注射硬化劑來(lái)治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，是一種有效的治療方法：方便、安全、價(jià)廉、患者痛苦小、所需時(shí)間短，易于為患者接受。

預(yù)后：不育癥雖不是致命性疾病，但造成個(gè)人痛苦、夫婦感情破裂、家庭不和，是全世界的一個(gè)主要的醫(yī)學(xué)和社會(huì)問(wèn)題。解決不孕、不育、推行節(jié)育是我國(guó)計(jì)劃生育和人口控制政策中不可分割的兩個(gè)方面，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。