一般治療

髕骨不穩(wěn)定西醫(yī)治療

1.髕骨不穩(wěn)定的非手術(shù)治療

(1)限制活動(dòng)：限制患者日常生活中的某些活動(dòng)，如登高、爬坡等，可減輕髕股關(guān)節(jié)的負(fù)荷，減少髕股關(guān)節(jié)磨損，特別是當(dāng)了解到某項(xiàng)活動(dòng)與癥狀加重有明顯關(guān)系時(shí)，采用限制這項(xiàng)活動(dòng)的方式，可以達(dá)到改善癥狀的目的。

(2)股四頭肌練習(xí)：亞急性或慢性病例常伴有明顯的股四頭肌萎縮、肌力減弱，特別是股內(nèi)側(cè)肌斜頭肌力的減弱，可進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，使關(guān)節(jié)腫脹，癥狀加重，因此應(yīng)加強(qiáng)股四頭肌練習(xí)，改善股四頭肌與腘繩肌的肌力比值。最初可行等長性訓(xùn)練(isometric exercise)，第1步先訓(xùn)練股四頭肌收縮，即將患側(cè)下肢伸直，用力收縮股四頭肌，使髕骨上提，持續(xù)5s，然后將肌肉完全放松10s，再收縮肌肉，每回練30～50次;2～3周后，可行直腿抬高訓(xùn)練，即先行股四頭肌收縮，再將足跟抬高離床15cm左右，持續(xù)10s(數(shù)1，2，3……10)，然后放下，使肌肉放松，這樣算1次，每天練習(xí)3回，每回練30次。當(dāng)肌肉有一定恢復(fù)后，給足部加一抵抗的負(fù)荷，做上述直腿抬高訓(xùn)練。重量可逐漸增加(1～3kg)以加強(qiáng)鍛煉強(qiáng)度。

(3)支具治療：髕骨支具有限制及穩(wěn)定髕骨的作用，它用于急性患者，或在參加某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)較多時(shí)使用。長期配戴可使患者感到局部不適，并易導(dǎo)致股四頭肌萎縮。

(4)藥物治療：非甾體消炎藥可減輕髕股關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎癥狀。有實(shí)驗(yàn)研究證明，關(guān)節(jié)液中有一定水平的水楊酸，可阻止關(guān)節(jié)軟骨的纖維束改變，阻止軟骨軟化的發(fā)生，并建議長期服用阿司匹林治療髕股關(guān)節(jié)病。但也有學(xué)者認(rèn)為該藥除減輕髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀外，其他治療意義不大。

2.髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)治療

如患者癥狀較重，經(jīng)上述保守治療效果不顯，多項(xiàng)檢查證明其癥狀與髕股關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異?；蝮x骨力線不正有關(guān)，可考慮選用手術(shù)治療。治療髕骨不穩(wěn)定的手術(shù)方法很多，應(yīng)根據(jù)患者的不同年齡、不穩(wěn)定程度、不同的病理因素，選擇不同的方法單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。手術(shù)的核心目的是改善髕骨力線，恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)正常的適合關(guān)系，重建伸膝裝置。

(1)單純髕骨傾斜或伴有外移：髂脛束及后外側(cè)支持韌帶攣縮牽拉使髕骨產(chǎn)生傾斜和外移。檢查患者可發(fā)現(xiàn)其髕骨面向前外側(cè)，或騎跨于外側(cè)滑車。髕股關(guān)節(jié)切位X線像可見外側(cè)髕股角開口向內(nèi)。由于傾斜髕骨的外側(cè)關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力增大，加之膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面與外側(cè)滑車的撞擊，使外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨受損。而壓力減小的內(nèi)側(cè)，因失用，直接影響軟骨細(xì)胞的正常代謝，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞營養(yǎng)障礙及發(fā)生細(xì)胞變性。釋放的軟骨溶解酶使軟骨基質(zhì)破壞，并誘發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎及關(guān)節(jié)滲出，使關(guān)節(jié)產(chǎn)生疼痛。故對(duì)髕骨傾斜或外移應(yīng)早期積極治療，以減少髕骨軟骨變性的發(fā)生。手術(shù)治療的方法有：

①外側(cè)松解術(shù)：髕骨力線不正與外側(cè)軟組織攣縮或緊張常為其因果關(guān)系，當(dāng)病變不嚴(yán)重不需要做較大手術(shù)時(shí)，單獨(dú)髕股關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)松解(包括外側(cè)支持韌帶和股外側(cè)肌止點(diǎn)部松解)是最簡單和最基本的手術(shù)。

該術(shù)式是從髕骨外側(cè)做微弧形縱切口，遠(yuǎn)端沿髕韌帶外側(cè)向下至脛骨關(guān)節(jié)，近端至股骨外側(cè)肌止點(diǎn)及股直肌腱連接處，充分松解，切開支持韌帶及關(guān)節(jié)囊，但要保持關(guān)節(jié)滑膜的完整。術(shù)后2～3天可行關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)。2～3周后恢復(fù)正常活動(dòng)。在輕型病例，外側(cè)松解術(shù)亦可在關(guān)節(jié)鏡下操作，使術(shù)后創(chuàng)傷減小，以免術(shù)后遺留較大切口瘢痕;術(shù)后加壓包扎1～2周，防止或減少關(guān)節(jié)血腫。

②外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)：如上所述，在外側(cè)廣泛松解的同時(shí)，將內(nèi)側(cè)支持韌帶及關(guān)節(jié)囊充分切開，向下至髕韌帶，向上至股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)與股中間肌交界處，將切開的關(guān)節(jié)囊及支持帶兩邊重疊縮緊縫合。此亦為矯正髕骨力線不正的基本方法。

③股內(nèi)側(cè)肌前置術(shù)：將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)部稍做分離，將其止點(diǎn)切斷并重建于髕骨前外側(cè)。但通常的做法是在外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的同時(shí).行股內(nèi)側(cè)肌斜頭前置術(shù)。

(2)單純髕骨半脫位：大多數(shù)患者有一過性髕骨半脫位史，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定比疼痛更多見，髕骨被動(dòng)外移度增大，髕骨軌跡試驗(yàn)及“恐懼征”常呈陽性，X線像顯示適合角增大。對(duì)不正常的髕骨軌跡或反復(fù)發(fā)生的髕骨半脫位，如不及時(shí)進(jìn)行處理，必定會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。手術(shù)目的除增強(qiáng)髕骨的穩(wěn)定性外，更主要是消除髕骨不穩(wěn)定因素，如矯正膝外翻、使過大的Q角減小、抬高外側(cè)滑車等。常用的手術(shù)方法有：

①Campbell法：在髕骨外側(cè)松解的同時(shí)，自松解的內(nèi)側(cè)支持帶及關(guān)節(jié)囊做一寬1cm以上的紐帶，翻向近側(cè)，將內(nèi)側(cè)切開的關(guān)節(jié)囊緊縮縫合后，使紐帶遠(yuǎn)端自股四頭肌肌腱止點(diǎn)上方的內(nèi)側(cè)穿至外側(cè)，再將紐帶遠(yuǎn)端自外側(cè)反折縫回至內(nèi)側(cè)。目的是改變股四頭肌拉力的方向，恢復(fù)正常的髕股適合性。

②上崎法：在髕骨外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的同時(shí)，將半腱肌自止點(diǎn)切斷，向近側(cè)游離，然后自髕骨內(nèi)上方向外下方做隧道，將半腱肌腱斷端自髕骨隧道由上向下穿出，斷端反折縫回。同樣，目的是改變及加強(qiáng)股四頭肌的內(nèi)側(cè)拉力，恢復(fù)或改善髕股關(guān)節(jié)適合性。

③Backer法：在髕骨外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的基礎(chǔ)上，將半腱肌距止點(diǎn)10～15cm處的腱部切斷，將髕骨自內(nèi)下向外上做隧道，將半腱肌的遠(yuǎn)側(cè)斷端自髕骨遠(yuǎn)側(cè)穿過隧道，將腱拉緊，使腱斷端反折縫回髕骨邊緣，以矯正髕骨力線，減小Q角。

④Roux-Goldthwait法：是通過髕骨遠(yuǎn)端力線的改變，減小Q角，增加髕骨穩(wěn)定性，治療髕骨半脫位及膝前痛。即將髕韌帶外側(cè)一半由止點(diǎn)切斷，翻向內(nèi)側(cè)，將止點(diǎn)重新縫于內(nèi)側(cè)縫匠肌的止點(diǎn)鵝足部。

⑤Hauser法：是將髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)的止點(diǎn)，連同其附著的骨皮質(zhì)向內(nèi)側(cè)及遠(yuǎn)端移行、固定，對(duì)骨骺已閉合患者的髕骨脫位、半脫位或不穩(wěn)定有滿意的效果，但其術(shù)后晚期髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，可能與髕韌帶止點(diǎn)過多地向遠(yuǎn)側(cè)移位，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高有關(guān)，故單純Hauser法目前較少應(yīng)用。

(3)髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎：成人的髕骨不穩(wěn)定大多伴有髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其手術(shù)目的除矯正髕骨力線不正外，應(yīng)同時(shí)治療骨性關(guān)節(jié)炎，常用的手術(shù)有：

①M(fèi)aquet手術(shù)：即將髕韌帶止點(diǎn)連同脛骨結(jié)節(jié)及部分脛骨嵴掀起，盡可能保持遠(yuǎn)側(cè)脛骨嵴骨皮質(zhì)的連續(xù)性，小心使脛骨結(jié)節(jié)抬高0.8～1cm，防止遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)骨折斷，在脛骨結(jié)節(jié)底面植骨，最后用螺釘固定。這樣，由于髕韌帶的前置，有效地降低了髕股關(guān)節(jié)病灶區(qū)域的接觸壓應(yīng)力，使髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀得到緩解。

②脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移、前置術(shù)：單純的Maquet手術(shù)雖能減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀，但不能矯正髕骨力線，改善髕股關(guān)節(jié)的適合關(guān)系。因而更多學(xué)者在采用外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)的同時(shí)，將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移并前置。

③人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)：有學(xué)者主張對(duì)單純重度髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎施行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，盡管其近期手術(shù)效果尚可，但遠(yuǎn)期隨診發(fā)現(xiàn)的問題較多，往往需要再次手術(shù)。與單純髕骨置換不同的是，如人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗，可采取的補(bǔ)救措施較少，只能行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此人工髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)不適合年輕患者。而在老年患者，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果遠(yuǎn)比髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)或髕骨置換術(shù)、髕骨切除術(shù)效果為佳。