一、癥狀

本病可見(jiàn)于任何年齡，我國(guó)病人發(fā)病年齡以?xún)和谳^多見(jiàn)，20～40歲發(fā)病者女性較多，中年以后發(fā)病者多為男性，伴有胸腺瘤的較多見(jiàn)。女性病人所生新生兒，其中約10%經(jīng)過(guò)胎盤(pán)轉(zhuǎn)輸獲得煙堿型乙酰膽堿受體抗體(nicotiniacetylcholine   receptorantibody，nAchR-Ab)可暫時(shí)出現(xiàn)無(wú)力癥狀。少數(shù)有家族史。起病隱襲，也有急起暴發(fā)者。

1.傳統(tǒng)的分型：眼肌型、延髓肌型和全身型

(1)眼肌型重癥肌無(wú)力：臨床特征是受累骨骼肌肉呈病態(tài)疲勞，癥狀多在下午或傍晚勞累后加重，早晨和休息后減輕，呈規(guī)律的晨輕暮重波動(dòng)性變化。肌無(wú)力通常晨輕晚重，亦可多變，后期可處于不全癱瘓狀態(tài);全身肌肉并非平均受累，眼外肌最常累及，為早期癥狀，亦可長(zhǎng)期局限于眼肌。輕者睜眼無(wú)力，眼瞼下垂，呈不對(duì)稱(chēng)性分布，額肌代償性地收縮上提。眼球運(yùn)動(dòng)受限，出現(xiàn)斜視和復(fù)視，重者眼球固定不動(dòng)。眼內(nèi)肌一般不受影響，瞳孔反射多正常。

(2)延髓型(或球型)重癥肌無(wú)力：面肌、舌肌、咀嚼肌及咽喉肌亦易受累;閉眼不全，額紋及鼻唇溝變平，笑時(shí)口角后縮肌比上唇提肌更無(wú)力，提唇露齒如怒吼狀;咀嚼無(wú)力，吞咽困難，舌運(yùn)動(dòng)不自如;軟腭肌無(wú)力，發(fā)音呈鼻音;談話(huà)片刻后音調(diào)低沉或聲嘶。

(3)全身型重癥肌無(wú)力：頸肌、軀干及四肢肌也可罹病，表現(xiàn)抬頭困難，常用手托住頭顱;胸悶氣短，行走乏力，不能久行;洗臉、梳頭、穿衣難于支持;腱反射存在，無(wú)感覺(jué)障礙;呼吸肌、膈肌受累，   出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、呼吸困難，重癥可因呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可導(dǎo)致死亡。偶心肌受累可突然死亡，平滑肌和膀胱括約肌一般不受累;嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肢體無(wú)力，   上肢重于下肢， 近端重于遠(yuǎn)端。偶見(jiàn)肌萎縮。

以上分型并非絕然分隔，往往混雜存在，而以某類(lèi)癥狀較為突出。本病病程稽延，其間可緩解、復(fù)發(fā)或惡化。感冒、腹瀉、激動(dòng)、過(guò)勞及月經(jīng)、分娩或手術(shù)等常使病情加重，甚至出現(xiàn)危象危及生命?？鼘?，   奎尼丁， 普魯卡因酰胺， 青霉胺，心得安， 苯妥英， 鋰鹽， 四環(huán)素及氨基糖甙類(lèi)抗生素可加重癥狀，避免使用。臨床檢查受累肌易疲勞，持續(xù)活動(dòng)導(dǎo)致暫時(shí)性肌無(wú)力加重，   短期休息后好轉(zhuǎn)是MG特征性表現(xiàn);受累肌無(wú)力不符合任單一神經(jīng)、神經(jīng)根或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變分布;進(jìn)展性病例受累肌可輕度肌萎縮， 感覺(jué)正常， 通常無(wú)反射改變 。

臨床分型

1.Osserman分型

Ⅰ型：眼肌型(15～20%)，單純眼外肌受累。癥狀主要是單純眼外肌受累，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)上瞼下垂，有復(fù)視或斜視現(xiàn)象。腎上腺皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后好。

Ⅱ型：全身型，累及一組以上延髓支配的肌群，病情較I型重，累及頸、項(xiàng)、背部及四肢軀干肌肉群。據(jù)其嚴(yán)重程度可分為Ⅱa與Ⅱb型。

ⅡA型：輕度全身型(30%)，進(jìn)展緩慢，無(wú)危象，常伴眼外肌受累，無(wú)咀嚼、吞咽及構(gòu)音障礙，下肢無(wú)力明顯，登樓抬腿無(wú)力，無(wú)胸悶或呼吸困難等癥狀。對(duì)藥物反應(yīng)好，預(yù)后較好。

ⅡB型：中度全身型(25%)，骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累，明顯全身無(wú)力，生活尚可自理，伴有輕度吞咽困難，時(shí)有進(jìn)流汁不當(dāng)而嗆咳，感覺(jué)胸悶，呼吸不暢。

無(wú)危象，藥物敏感欠佳。

Ⅲ型：重癥急進(jìn)型(15%)，癥狀危重，進(jìn)展迅速，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)達(dá)到高峰，胸腺瘤高發(fā)?？砂l(fā)生危象，藥效差，常需氣管切開(kāi)或輔助呼吸，死亡率高。

Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)，癥狀同Ⅲ型，從Ⅰ型發(fā)展為ⅡA、ⅡB型，經(jīng)2年以上進(jìn)展期，逐漸發(fā)展而來(lái)。藥物治療差，預(yù)后差。

Ⅴ型：肌萎縮型，起病半年出現(xiàn)肌肉萎縮，生活不能自理，吞咽困難，食物誤入氣管而由鼻孔嗆出?？邶X不清或伴有胸悶氣急。因長(zhǎng)期肌無(wú)力而出現(xiàn)繼發(fā)性肌萎縮者不屬于此型。病程反復(fù)2年以上，常由Ⅰ型或Ⅱ型發(fā)展而來(lái)。

二、疾病早期體征

包括眼瞼下垂、復(fù)視、說(shuō)話(huà)費(fèi)力、吞咽困難和輕度肢體肌無(wú)力等，腦神經(jīng)支配肌持續(xù)活動(dòng)后出現(xiàn)疲勞，如凝視天花板可加重眼瞼下垂，凝視或閱讀2～3min后出現(xiàn)復(fù)視，稍事休息后可恢復(fù)。

為部分或全身骨骼肌易疲勞，波動(dòng)性肌無(wú)力，活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重特點(diǎn)，體檢無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)體征，低頻重復(fù)電刺激波幅遞減，膽堿酯酶抑制藥治療有效和對(duì)箭毒類(lèi)藥物超敏感等藥理學(xué)特點(diǎn)，以及血清AchR-Ab增高等。

四、其他分類(lèi)

(1)新生兒MG：約12%MG母親的新生兒有吸吮困難、哭聲無(wú)力、肢體癱瘓，待別是呼吸功能不全的典型癥狀。癥狀出現(xiàn)在生后48h內(nèi)，可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，癥狀進(jìn)行性改善，直至完全消失。母親、患兒都能發(fā)現(xiàn)AchR—Ab，癥狀隨抗體滴度降低而消失。血漿置換可用于治療嚴(yán)重呼吸功能不全患兒，呼吸機(jī)支持和營(yíng)養(yǎng)也是治療的關(guān)鍵。

(2)先天性MG：少見(jiàn)，但癥狀嚴(yán)重。通常在新生兒期無(wú)癥狀，嬰兒期主要癥狀是眼肌麻痹、肢體無(wú)力亦明顯，有家族性病史。AchR—Ab陰性，但重復(fù)電刺激反應(yīng)陽(yáng)性。已知AchR基因突變所產(chǎn)生的離子通道疾病有慢通道綜合征和快通道綜合征。前者為離子通道開(kāi)放期異常延長(zhǎng)而使其對(duì)Ach反應(yīng)增強(qiáng)，尤使前臂伸肌肌力選擇性減弱，奎尼丁有療效，可使延長(zhǎng)的開(kāi)放期縮短;后者對(duì)Ach反應(yīng)減弱。己知AChR   w亞單位的24種突變都是常染色體隱性遺傳、造成終板AchR的嚴(yán)重缺失?？鼓憠A酯酶藥物可能有效。

(3)藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、肝豆?fàn)詈俗冃缘幕颊摺ＥR床癥狀和AchR—Ab滴度與成人型MG相似，停藥后癥狀消失。

五、其他

是指肌無(wú)力突然加重，特別是呼吸肌(包括膈肌、肋間肌)以及咽喉肌的嚴(yán)重?zé)o力，導(dǎo)致呼吸困難，喉頭與氣管分泌物增多而無(wú)法排出，需排痰或人工呼吸。多在重型肌無(wú)力基礎(chǔ)上誘發(fā)，伴有胸腺瘤者更易發(fā)生危象。危象可分為3種：

(1)肌無(wú)力危象   為疾病本身肌無(wú)力的加重所致，此時(shí)膽堿酯酶抑制藥往往藥量不足，加大藥量或靜脈注射騰喜龍后肌力好轉(zhuǎn)。常由感冒誘發(fā)，也可發(fā)生于應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯藥(如鏈霉素)、大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇及胸腺放射治療或手術(shù)后。

(2)膽堿能危象   是由于膽堿酯酶抑制藥過(guò)量，使Ach免于水解，在突觸積聚過(guò)多，表現(xiàn)膽堿能毒性反應(yīng);肌無(wú)力加重、肌束顫動(dòng)(煙堿樣反應(yīng)，終板膜過(guò)度除極化);瞳孔縮小(于自然光線(xiàn)下直徑小于2mm)、出汗、唾液增多(毒蕈堿樣反應(yīng))，頭痛、精神緊張(中樞神經(jīng)反應(yīng))。注射騰喜龍無(wú)力癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重。

(3)反拗性危象 對(duì)膽堿酯酶抑制藥暫時(shí)失效，加大劑量無(wú)濟(jì)于事。

診斷困難病例可采用疲勞(Jolly)試驗(yàn)、騰喜龍或新斯的明試驗(yàn)、AchR-Ab測(cè)定、神經(jīng)重復(fù)電刺激檢查等。