重金屬中毒性腎病癥狀診斷

一、癥狀

重金屬所致中毒性腎病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，既有全身癥狀也有典型的腎臟損害表現(xiàn)，現(xiàn)分述如下：

1.腎臟表現(xiàn)

(1)腎前性腎功能不全：常發(fā)生在腎小管壞死之前，由于重金屬直接或間接作用，引起外周循環(huán)衰竭、腎血管痙攣而導(dǎo)致腎功能不全。臨床表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血清肌酐及尿素氮升高，但腎小管功能一般正常。

(2)急性腎小管壞死(ATN)：由于重金屬直接毒性、血紅蛋白管型堵塞小管腔、腎缺血等因素可致急性腎小管壞死(ATN)。臨床表現(xiàn)為急性腎衰及明顯的腎小管功能障礙，如尿滲透壓降低、尿鈉升高、尿比重降低等。

(3)慢性腎小管功能不全：此為低劑量重金屬所致慢性腎毒性的常見(jiàn)表現(xiàn)，主要為近曲小管功能障礙，臨床上出現(xiàn)低分子蛋白尿、腎性糖尿、氨基酸尿、磷酸鹽尿等范科尼綜合征的表現(xiàn)。

(4)慢性間質(zhì)性腎炎：主要見(jiàn)于急性中毒性損傷后遺癥或慢性腎小管損傷晚期，臨床表現(xiàn)較隱匿，臨床有多尿、夜尿增加、煩渴等癥狀，往往在出現(xiàn)慢性腎功能衰竭時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

(5)腎病綜合征：由重金屬對(duì)腎小球造成的免疫損傷所致。以汞、鎘、金等引起者多見(jiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥，伴或不伴水腫及高脂血癥，腎功能多正常。

2.腎外表現(xiàn)

腎外表現(xiàn)因重金屬種類(lèi)的不同而異，常見(jiàn)的有頭痛、發(fā)熱、口腔炎、胃腸炎、腹痛、肺炎、肺水腫、皮疹、肌肉麻痹、中毒性腦病、貧血、黃疸、肝臟損害等。

如慢性鉛中毒，其臨床主要特點(diǎn)是一種潛在性、進(jìn)行性疾病，早期難于通過(guò)一般的腎功能檢查指標(biāo)發(fā)現(xiàn)。鉛腎病時(shí)腎血流減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，有不同程度的高血壓和高尿酸血癥，50%的病例有痛風(fēng)發(fā)作。部分病例有微量蛋白尿、高鉀血癥及腎小管酸中毒。尿沉渣正常。隨著小管變性、間質(zhì)纖維化和鈣化，緩慢發(fā)展到慢性腎功能衰竭。目前認(rèn)為潛在的或有臨床癥狀的鉛中毒均可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。

在急性鉛中毒的兒童和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，近端小管功能障礙表現(xiàn)為經(jīng)典的范科尼綜合征。在成人慢性鉛腎病中，腎活檢可顯示非特異性小管間質(zhì)病變，可見(jiàn)間質(zhì)硬化、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、小管萎縮和擴(kuò)張、血管病變甚至嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化。非特異性血管損害與高血壓的發(fā)生有關(guān)。在鉛中毒的最初數(shù)年內(nèi)，只有少數(shù)病例可見(jiàn)近端小管細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性沉積。

慢性腎功能衰竭發(fā)生于長(zhǎng)期的鉛接觸之后，可無(wú)其他鉛中毒癥狀急性發(fā)作的病史。飲食、緊張等因素可引起骨鉛沉積的緩慢釋放，促進(jìn)腎損害的進(jìn)展。目前尚無(wú)可靠的檢查方法預(yù)示和判定鉛腎病已進(jìn)入不可逆階段。鉛的職業(yè)接觸者尿中乙酰氨基葡萄糖苷酶(NAG)和溶菌酶(LYS)排泄增加，在脫離鉛接觸后仍高于正常水平或僅有輕度減少。鉛接觸時(shí)間長(zhǎng)短與尿NAG排泄水平呈正相關(guān)。這些結(jié)果表明，長(zhǎng)期職業(yè)性鉛接觸導(dǎo)致了尿酶排泄增加，而持續(xù)的溶酶體酶尿提示慢性小管間質(zhì)損害。

在慢性鉛中毒患者中常見(jiàn)動(dòng)脈高血壓。長(zhǎng)期接觸鉛的工人，慢性腎功能衰竭以及其他與動(dòng)脈高血壓相關(guān)的疾病(心力衰竭、腦血管意外等)引起的死亡明顯增加。實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)慢性小劑量接觸鉛造成的高血壓如同時(shí)伴有慢性腎功能衰竭的患者，接受EDTA移動(dòng)試驗(yàn)時(shí)鉛排出增加，而沒(méi)有慢性腎功能衰竭的原發(fā)性高血壓患者，接受EDTA移動(dòng)試驗(yàn)時(shí)鉛排出量不超過(guò)3.14μmol/24h。以上研究提示鉛在部分原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制中具有一定作用。

二、診斷

對(duì)于有某種重金屬的接觸史，臨床上出現(xiàn)尿檢異常，腎功能的改變，尿糖陽(yáng)性，氨基酸尿，尿鈣、尿磷升高及有關(guān)重金屬中毒的腎外表現(xiàn)，測(cè)定尿中某種重金屬的含量超過(guò)正常值的患者，即可診斷本病。

例如鉛腎病的診斷，由于鉛腎病癥狀的非特異性和多樣性，臨床診斷比較困難。對(duì)于有職業(yè)性鉛接觸史的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)考慮鉛腎病的診斷。由于鉛接觸可能是非職業(yè)性的，如有下列表現(xiàn)也應(yīng)考慮鉛腎病的診斷：

①腎功能衰竭之后出現(xiàn)痛風(fēng)。

②高血壓之后出現(xiàn)痛風(fēng)，并較快發(fā)生慢性腎功能衰竭。

EDTA移動(dòng)試驗(yàn)鉛排出量增加可以肯定鉛腎病的診斷。試驗(yàn)方法，給予受試對(duì)象1～2gEDTA，加入5%葡萄糖溶液250～500ml靜脈滴注4h，測(cè)定24h內(nèi)尿鉛排出量。在組織內(nèi)沒(méi)有鉛儲(chǔ)留的非接觸者，尿鉛排出量一般不大于3.14μmol/24h。在慢性腎功能衰竭的個(gè)體中，可收集3～4天尿，如果該個(gè)體無(wú)鉛接觸，尿鉛排出量也不應(yīng)大于3.14μmol。X線熒光分析最近被用于測(cè)定個(gè)體鉛負(fù)荷，用這種方法可以判定骨鉛含量。腎活檢或尿沉渣檢查發(fā)現(xiàn)近端小管細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體也可幫助確立診斷。