一、癥狀

能夠引起RTA的致病因素和原發(fā)病很多，當有這些因素存在或發(fā)生作用時，出現(xiàn)高氯性代謝性酸中毒。小兒生長發(fā)育落后，厭食，惡心，乏力，多尿煩渴及尿比重低或脫水。輕度腎功能減損即出現(xiàn)了嚴重的骨病，患兒有頑固性佝僂病，年長兒也可出現(xiàn)佝僂病、病理性骨折，出現(xiàn)腎鈣化或腎結石癥。常有一定程度的腎小球功能受損，但本病往往在慢性腎功能不全出現(xiàn)前即有高血氯性代謝性酸中毒及高鉀血癥。腎小球濾過率降低[但通常GFR>20ml/(min·1.73m2)]，而且GFR下降難以解釋酸中毒程度。臨床上常有原因不明的低鉀或高鉀血癥。高鉀血癥可致心律失?；蛐募÷楸?，如果發(fā)生低鉀血癥可引起肌肉無力，腱反射減弱和癱瘓。血生化和尿pH測定證實有酸中毒及堿性尿。因腎小管酸化功能障礙，有反常性堿性尿或經常性堿性尿，尿一般pH≥6.0。人體新陳代謝的總趨勢是產酸多于產堿，成年人普通飲食，每天凈產生非揮發(fā)性酸(主要來源于蛋白質)1mmol/kg(BW)左右。所以，尿液一般都呈現(xiàn)一定程度的酸性(pH 5.0～6.0)，僅在食用大量蔬菜和水果后或服用堿性藥物后，才呈現(xiàn)一過性堿性尿，而患兒在基礎代謝下，尿pH仍≥6.0。 具備下述4項可確認：

①高血氯酸中毒;

②高血鉀;

③尿pH能降到5.5以上;

④血清肌酐和尿素氮輕度增高。

二、診斷

1.熟悉RTA的病因

有能夠引起RTA的致病因素和疾病存在時，要時刻注意腎臟的酸化功能，動態(tài)觀察有關臨床與實驗指標，以防漏診。對不完全性腎小管性酸中毒的診斷來說，這一點尤為重要。不完全性TRA雖然臨床上無顯著高氯性代謝性酸中毒，但其潛在的危害性不容忽視，其引起的低鉀血癥可致患兒猝死。

2.把握RTA的線索

臨床上遇有下列異常時，應及時做有關檢查，以明確有無RTA：

①原因不明的低鉀或高鉀血癥。

②尿pH經?！?.0。

③慢性腎功能不全腎小球濾過率>20ml/min時，即出現(xiàn)顯著的代謝性酸中毒。

④輕度腎功能減損即出現(xiàn)了嚴重的骨病。

3.定性診斷

遇有RTA的診斷線索后，輔助檢查有下列異常時，RTA多可確診。

(1)反常性堿性尿或經常性堿性尿：

一般人體尿液pH為5.0～6.0，食用大量蔬菜、水果，或服用堿性藥物后可呈現(xiàn)一過性堿性尿。為排除干擾因素，囑患者清晨空腹狀態(tài)第2次留尿送檢，如基礎代謝下尿pH仍≥6.0，則提示腎小管酸化功能障礙。酸中毒狀態(tài)下，尤其是伴有低鉀血癥時，正常的腎臟能高度酸化尿液，使尿pH降至5.5以下。如酸中毒時，尿pH仍>5.5，則提示腎小管酸化功能障礙(RTA)。但在判斷尿pH的臨床意義時要注意下列幾種情況：

①Ⅱ型RTA患者：血漿HCO3-濃度下降至腎臟HCO3-重吸收閾值以下，尿中HCO3-就不會增加，這時無反常性堿性尿。

②不完全性RTA患者：不進行酸負荷試驗時，尿pH大多正常。

③胃腸道HCO3-丟失：胃腸道HCO3-丟失引起的高氯性代謝性酸中毒，常同時伴有缺鈉。這時可因遠端腎單位管腔內N 缺乏，皮質集合管內Na 依賴性H 、K 排泌受阻，尿液因而不能正常酸化。使用呋塞米或硫酸鈉負荷后，可使尿pH下降至5.5以下。

④選擇性醛固酮缺乏癥：由選擇性醛固酮缺乏癥引起的Ⅳ型RTA，因腎單位酸化功能障礙較輕，酸中毒時尿pH可下降到5.0～5.5之間。

(2)高氯性代謝性酸中毒：

血HCO3-濃度降低，血氣分析提示代謝性酸中毒，血Cl-濃度增高，血清陰離子間隙(Na K -Cl--HCO3-)正常，伴或不伴鉀代謝異常，排除非腎性酸中毒致病因素(尤其是胃腸道HCO3-丟失)后RTA可以確診。不完全性RTA血HCO3-、Cl-及AG基本正常，但可出現(xiàn)低鉀或高鉀血癥。

(3)尿液陰離子間隙呈正值：

尿液中電解質保持電中性(陰陽離子等當量)。常規(guī)測定的尿電解質包括Cl-、K 和Na ，未測定的陰離子(UA)包括HCO3-、SO42-、HPO42-、及有機陰離子等，未測定的陽離子(UC)包括NH4 (以NH4 為主)、Ca2 、Mg2 。尿液中各種電解質之間的關系是Cl- UA-=Na K UC ，UA-UC=Na K -Cl?=陰離子間隙。尿液陰離子間隙反映的是未測定的離子之差。該間隙呈正值，說明尿中[HCO3- SO42- HPO42- 有機陰離子]>[NH4 Ca2 Mg2 ]，提示尿中HCO3-排泄增加或(和)NH4 排泄減少，符合RTA的尿液變化。如果該間隙呈負值，說明尿中很少有HCO3-排泄，同時尿NH4 排泄增加，符合正常腎臟對腎外源性酸中毒的代償反應引起的尿液電解質濃度變化。所以，正常人NH4Cl負荷后或腎外源性代謝性酸中毒時，尿陰離子間隙呈負值(Na K -C1-<0)，而RTA時呈正值。值得注意的是，某些通常不在尿中出現(xiàn)的離子(如藥物)如從尿中排泄可干擾結果的判斷。酮癥酸中毒時，即使正常腎臟NH4代償性排泄增多，也因同時有大量酮體陰離子從尿中排泄而使尿陰離子間隙呈正值。

4.定位診斷

首先根據(jù)RTA患者的臨床特征及病因，建立初步定位診斷印象，然后選用下列試驗加以證實。不完全性RTA的定性與定位診斷均依賴于下列試驗。

(1)確診pRTA的試驗

NaHCO3濾過排泄試驗：正常成人腎小管重吸收HCO3-的閾值(尿中出現(xiàn)HCO3-最低血漿HCO3-濃度)約為24～26mmol/L。輸注NaHCO3使其血漿濃度增高至28mmol/L時(兒童約21.5～22.5mmol/L)，腎小管重吸收達到最高值(TmHCO3-)。血漿HCO3-在腎閾值以下時，濾過的HCO3-全部被腎小管重吸收，尿中無HCO3-排出。給患者以NaHCO3負荷，使其血濃度處于不同水平，然后測定血和尿HCO3-濃度、腎小球濾過率，可分別計算HCO3-腎閾值、TmHCO3-和HCO3-濾過排泄分數(shù)(FEHCO3-)。

①腎臟HCO3-閾濃度

正常人普通情況下尿中基本無HCO3-排泄，只有當輸注HCO3-使血漿濃度上升后，尿中才有HCO3-出現(xiàn)，說明正常人自然血漿HCO3-濃度略低于腎閾值。pRTA患者雖然血漿HCO3-已經顯著下降，不補或稍微補充HCO3-后尿中HCO3-排泄率即顯著增加，說明pRTA患者腎臟HCO3-重吸收閾值顯著降低。

②HCO3-濾過排泄分數(shù)(FEHCO3-)

即單位時間里尿HCO3-排泄量占腎小球濾過量之百分比。當血漿HCO3-在腎閾值以下時，F(xiàn)EHCO3-為零。而達到腎閾值以后的一定范圍內，F(xiàn)EHCO3-隨血漿HCO3-濃度的進一步升高而相應地增加。能反映腎小管HCO3-重吸收減損程度的是血漿HCO3-在正常水平時的FEHCO3-。其計算公式是： FEHCO3-=[血肌酐×尿HCO3-]/[尿肌酐×血HCO3-]×100% pRTA患者在血漿HCO3-濃度處于正常水平時，F(xiàn)EHCO3->15%，嚴重者可高達25%，某些輕微的患者只有10%。Ⅳ型RTA在10%以下。dRTA患者FEHCO3-在3%～5%左右。

③最高HCO3-重吸收率(TmHCO3-)

根據(jù)下列公式計算HCO3-重吸收率： HCO3-重吸收率=血漿HCO3-濃度×腎小球濾過率-尿HCO3-排泄率。隨著血漿HCO3-濃度逐漸升高，如果連續(xù)2次HCO3-重吸收率不變，則前一次血漿HCO3-濃度為TmHCO3-血濃度。pRTA患者該數(shù)值降低，dRTA者輕度降低或正常。值得注意的是，腎小管HCO3-最大重吸收率=單個腎單位小管最大重吸收率×腎單位總數(shù)。所以，在慢性腎功能不全時(腎單位總數(shù)減少)，TmHCO3-也會降低。試驗方法：以4ml/min的速度靜脈滴注5%NaHCO3，使其血漿濃度逐漸上升，每30～60min收集尿液及采血1次，測定血漿和尿的肌酐、HCO3-濃度。

(2)確診dRTA的試驗

①尿銨排泄率測定

遠端腎單位排泌的H 一半以上與NH3結合生成NH4 從尿中排出。測定尿NH4 是反映腎臟凈酸排泄量(可滴定酸 NH4 -HCO3-)的方法之一。正常成人普通飲食下尿銨排泄率為40mmol/24h左右，高蛋白飲食后還會增加。腎外因素引起慢性代謝性酸中毒時，腎小管H 排泌代償性增加，尿銨可增加到200～300mmol/24h。但是，dRTA時尿銨排泄率總是<40mmol/24h。值得注意是，與TmHCO3-一樣，尿銨排泄率也受腎單位總數(shù)的影響，慢性腎衰竭時也會下降。

②氯化銨(鈣)負荷試驗

本試驗用于不完全性dRTA的診斷，典型的dRTA已經有顯著的代謝性酸中毒沒有必要再做酸負荷。具體方法如下： A.單劑量氯化銨負荷試驗：一次口服NH4Cl 0.1g/kg(BW)，服藥后3～8h內每小時測尿pH一次。 B.三天氯化銨負荷試驗：每天口服NH4Cl 0.1/kg(BW)共3天，第3天反復測定尿pH。 C.氯化鈣負荷試驗(單天或3天)：劑量與NH4Cl負荷試驗相同，但胃腸刺激較小。氯化鈣口服之后在小腸內發(fā)生下列反應，消耗腸道內NaHCO3，加重代謝性酸中毒： CaCl2 2NaHCO3←→CaCO3 CO2 H2O 2NaCl 正常人在本試驗出現(xiàn)顯著酸中毒時，尿pH可下降至5.5以下，同時尿銨排泄率也增加到70mmol/24h以上。dRTA患者尿pH持續(xù)>5.5，尿銨<40mmol/24h。

③碳酸氫鈉負荷試驗

給予大劑量NaHCO3使其血漿濃度升高到腎閾值以上，讓大量HCO3-進入遠端腎單位后，如該處H 排泌功能及H 梯度的維持能力正常，則有大量H2CO3形成。正常遠端腎單位上皮細胞頂膜表面缺乏CA，H2CO3得以排出腎外，在尿路內緩慢分解成H-2O和CO2，尿CO2分壓(UPCO2)顯著升高。如遠端腎小管H 泵功能障礙或反漏增加時則UPCO2不增高。具體試驗方法是： A.靜脈注射法：7.5%NaHCO3以1～2ml/min的速度持續(xù)滴注，待血HCO3-上升后每5～30 min直立位向盛有液狀石蠟的容器中排尿1次，測定尿pH和UPCO2，直至連續(xù)3次尿pH達7.8以上為止。在后兩次留尿中間抽血測PCO2。 B.口服法：試驗日晚禁水，分次口服NaHCO3 200mmol(1gNaHCO3=12mmol HCO3-)，次日晨留尿及抽血測PCO2。正常人尿HCO3-增至150mmoL/L或尿pH>7.8時UPCO2>9.31kPa，或血-尿PCO2差>2.66kPa。dRTA時血-尿PCO2差值<2.0kPa。

④遠端腎單位H 、K 排泌刺激試驗

給予某些藥物負荷之后，增加遠端腎單位管腔內Na 濃度，促進皮質集合管形成跨膜電位差，管腔內電位降低，刺激該處的電壓依賴性H 、K 離子排泌。常用的方法有：

A.中性磷酸鈉負荷試驗：將中性磷酸鈉溶于生理鹽水中，以150μmol/min的速度靜脈滴注30mmol中性磷酸鈉后抽血及留尿送檢。Na2HPO4中的Na 被重吸收后，HPO42-接受1個H 生成H2PO4-，后者不易返漏。所以，梯度缺陷不會影響試驗結果。當尿磷酸鹽達20～30mmol/L時，UPCO2比BPCO2高3.99kPa，dRTA時應低于3.33kPa。

B.硫酸鈉負荷試驗：低鈉飲食數(shù)天，試驗前12h口服9α-氟氫皮質酮1mg，或于試驗前12h和4h分別肌注去氧皮質酮5mg，試驗開始后在40～60min內靜滴4%硫酸鈉500ml，滴完后收集2～3h尿送檢。本試驗結果不受梯度缺陷的影響(硫酸鹽不易返漏)。如尿pH>5.5，提示dRTA。

C.呋塞米負荷試驗：呋塞米抑制髓襻升支粗段Cl-重吸收，Na 重吸收因而減少，使Na 進入遠端腎單位增加。靜脈給予呋塞米1～1.5mg/kg，30min后反復留尿送檢。呋塞米使正常人尿K 排泄增加，不僅與皮質集合管腔內產生負電位有關，而且還與增加集合管內尿流速度有關。尿流速度越快，K 排泌越多。遠端腎單位H 、K 排泌刺激試驗結果的判斷應以自身對照為準，因為這有利于排除腎功能不全(腎單位數(shù)減少)對某些指標的影響。所以，在試驗開始前都要常規(guī)留血和尿標本。這類試驗的判斷指標包括遠端腎單位的H 排泌功能和K 排泌功能兩類。前者包括觀察試驗前后尿pH、尿銨排泄、UPCO2或U-BPCO2等;后者包括尿K 排泄率及K 濾過排泄分數(shù)。遠端腎單位酸化功能正常者這類負荷試驗之后尿pH<5.5，尿銨排泄率、UPCO2、尿凈酸排泌率、尿鉀排泄率和K 濾過排泄分數(shù)均較試驗前顯著增加;而dRTA患者則出現(xiàn)H 排泌障礙的表現(xiàn)，可伴有或者不伴有K 排泌障礙。伴有K 排泌障礙者可診斷為Ⅳ型RTA。