視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞癥狀

文獻(xiàn)中有多種分類法

①按阻塞的原因可分為硬化性、炎癥性兩種;

②按阻塞部位可分為主干、分支及半側(cè)阻塞三種;

③按阻塞程度可分成完全和不完全兩種;

④按有無動脈供血不足可分為非缺血性(郁滯性)與缺血性(出血性)兩種(Hayreh)。

但這一分類法，部分學(xué)者持有異議，認(rèn)為所謂非缺血性與缺血性阻塞也就是不完全及完全性阻塞。

1、視功能損害

視功能損害以阻塞的程度是否累及黃斑部而異，黃斑一旦受到波及，中心視力突然或于數(shù)日內(nèi)顯著下降，并出現(xiàn)小視和變視，嚴(yán)重者僅存眼前指數(shù)或手動。當(dāng)靜脈阻塞而仍保持一定視力時(shí)，周邊視野常于影或有與阻塞區(qū)相應(yīng)的不規(guī)則向心性縮小;中央視野則常因黃斑部及其附近損害而有中心或傍中心暗點(diǎn)。

2、眼底所見

總干阻塞時(shí)，眼底改變因病程早晚、阻塞程度不同而有所不同。視盤水腫混濁，境界消失。整個(gè)視網(wǎng)膜水腫混濁，布滿大小不等的線狀、火焰狀、狐尾狀的神經(jīng)纖維層出血。有時(shí)也能見到加點(diǎn)狀或形態(tài)不規(guī)則的深層出血。視網(wǎng)膜靜脈怒張迂曲，部分被組織水腫及出血掩蓋而異節(jié)段狀。視網(wǎng)膜動脈因反射性收縮，顯得比較狹窄。此外，特別在后極部常可見到棉絨狀白斑。黃斑部放射狀皺被，呈星芒狀斑或囊樣水腫。視網(wǎng)膜淺層及深層出血是毛細(xì)血管、微靜脈或較大靜脈不耐高壓而破裂及纖維蛋白溶解功能的局部亢進(jìn)所致。出現(xiàn)量多時(shí)可見視網(wǎng)膜前出血，甚至突破內(nèi)界膜進(jìn)入玻璃體，形成玻璃體積血，使眼底不透見。

分支阻塞，以顳上枝最常見，其次為顳下枝，再次為鼻側(cè)支。在分支阻塞時(shí)，上述各種眼底改變(出血、水腫、滲出、管徑擴(kuò)張、行徑迂曲等)，限于該分支引流區(qū)。但顳上支或顳下支阻塞，亦可波及黃斑部。

視網(wǎng)膜中央靜脈的一級分支大多在進(jìn)入鞏膜篩板這前已形成靜脈總干。但有一部分先天異常者，在穿過篩板后面一段距離后才匯合成總干，所以在球后視神經(jīng)內(nèi)存在兩根或兩根以上的靜脈支，故名之為分干。當(dāng)其中的一支發(fā)生阻塞時(shí)，稱為半側(cè)中央靜脈阻塞(hemi-central vein obstruction)。

半側(cè)阻塞所引起的病變范圍大于分支阻塞，占整個(gè)眼底的1/2至2/3。視盤出現(xiàn)與阻塞部位一致的區(qū)域性水腫混濁。

總干、分支及半側(cè)靜脈阻塞均可因阻塞程度的輕重而有不同的眼底改變。不完全阻塞者，眼底出血量、出血面積、視網(wǎng)膜水腫混濁程度要比完全阻塞少而且輕，不見或偶見棉絨狀斑，黃斑部囊樣水腫發(fā)生率也低得多。靜脈阻塞介支循環(huán)逐漸建立后，血循環(huán)有自行緩慢恢復(fù)的傾向。大約為增年，視網(wǎng)膜水腫、出血逐漸消失，靜脈管徑恢復(fù)原有寬度或?qū)捳痪?，可見平行白鞘或管狀白鞘。與阻塞靜脈伴行的動脈有繼發(fā)性硬化，?？梢姷轿⒀芰?。靜脈阻塞出血、水腫混濁嚴(yán)重者，當(dāng)出血水腫消退后，除常遺留色素亂外，有時(shí)因視網(wǎng)膜內(nèi)層萎縮而出現(xiàn)顆粒狀或斑駁狀外觀。有時(shí)因成纖維細(xì)胞增生而見到視盤面前膜形成或視網(wǎng)膜前膜形成。視網(wǎng)膜血管后面，有灰白色或略逞黃白色族狀的斑點(diǎn)，此種斑點(diǎn)由指質(zhì)沉著而成，形成不一，位于黃斑部者呈星芒狀，黃斑邊緣者呈半環(huán)狀。一般出現(xiàn)于阻塞發(fā)病后2個(gè)月左右，初時(shí)與視網(wǎng)膜出血及水胩同時(shí)存在，但在出血、水腫消失后仍可殘存較長時(shí)間，甚至數(shù)年后還能見到。

視網(wǎng)膜出血、水腫之吸收，有賴于側(cè)支循環(huán)的建立，側(cè)支循環(huán)來來源于視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，是以最短徑路連接阻塞血管與附近開放血管，或阻塞支本身阻塞段之間形成通道，如同水壩閘門關(guān)閉時(shí)的泄洪渠道。這種側(cè)支循環(huán)在發(fā)病之初即開始，但因被出血和水腫掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)，待出血和水腫或消失后才能見到，事袢狀或螺旋狀迂曲。總干阻塞、半側(cè)阻塞、或靠近視盤的分支阻塞，側(cè)支循環(huán)常見于視盤面或其邊緣處。

側(cè)支循環(huán)形成的早晚及是否有效，對視功能有直接影響。特別是黃斑部受累時(shí)，如果在中心窩與靜脈阻塞之間有一早期開放的側(cè)支存在，預(yù)后就比較良好。即使一時(shí)由于側(cè)支負(fù)荷過重而出現(xiàn)出血、水腫，但當(dāng)出血、水腫吸收后仍可恢復(fù)有用視力。反之，如果側(cè)支形成之前，視網(wǎng)膜已有不逆性損害，則無濟(jì)于視力的挽救。

完全性阻塞時(shí)，視網(wǎng)膜內(nèi)層毛細(xì)血管床(包括毛細(xì)血管前微動脈、毛細(xì)血管、毛細(xì)血管后微靜脈在內(nèi)的整個(gè)末梢循環(huán)單位)血流阻斷呈大片缺血區(qū)。為檢眼鏡下所見棉絨狀白斑形成的基礎(chǔ)。病程后期，棉絨狀白斑消退，在缺血區(qū)周圍出現(xiàn)網(wǎng)狀或卷絲狀新生血管。新生血管與側(cè)支循環(huán)在檢眼鏡下不易判別。

總干或半側(cè)完全性阻塞時(shí)，部分病例可發(fā)生虹膜新生血管(虹膜紅變)，當(dāng)新生血管擴(kuò)展至前房角，進(jìn)入小梁網(wǎng)堵塞房角時(shí)，則導(dǎo)致新生血管性青光眼。

3、熒光血管造影

熒光造影所見亦因阻塞部位(總干、半側(cè)、分支)、阻塞程度(完全性、不完全性)及病程之早晚而有不同表現(xiàn)。

總干完全性阻塞在病程之初，造影早期因視網(wǎng)膜有大量出血病灶，使脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜熒光被掩蓋，在未被掩蓋處則可見充盈遲緩的動靜脈。造影后期，靜脈管壁及其附近組織染色而呈彌漫性強(qiáng)熒光。當(dāng)熒光到達(dá)黃斑周圍毛細(xì)血管時(shí)，如果該處未被出血遮蔽，便有明顯熒光滲漏，并逐漸進(jìn)入、潴留于囊樣間隙中。病程晚期，由于視網(wǎng)膜內(nèi)層毛細(xì)血管床缺血而出現(xiàn)無灌注區(qū)。無灌注區(qū)周圍殘存的毛細(xì)血管呈瘤樣擴(kuò)張。各種異常徑路的側(cè)支循環(huán)及新生血管，可出現(xiàn)于眼底任何部位，但在視盤面最多見。視盤表面的新生血管有時(shí)可以進(jìn)入玻璃體。新生血管因有明顯熒光滲漏可以與側(cè)支循環(huán)判別。

總干不完全阻塞病程初期的熒光造影早期照片上，因出血量少，熒光掩蓋面積相應(yīng)地減少，動、靜脈熒光充盈時(shí)間延長(特別是動脈)并不明顯。靜脈管壁滲漏及隨后出現(xiàn)的管壁染色與其周圍組織染色亦較完全性阻塞者輕。病變累及黃斑部，且無有效側(cè)支循環(huán)者，則中心窩周圍毛細(xì)血管滲漏而出現(xiàn)花瓣?duì)顝?qiáng)熒光區(qū)(囊樣水腫)。中心窩周圍毛細(xì)血管拱環(huán)破壞而出現(xiàn)滲漏。病程晚期，一般不見無灌注區(qū)及新生血管。

半側(cè)阻塞與分支阻塞熒光造影所見，亦因阻塞之完全或不完全而與總干阻塞時(shí)病程早期及晚期相同的表現(xiàn)，但其范圍則僅限于該分干或該分支的引流區(qū)。此外，有些分支阻塞病例，在病程最初階段，可以見到該分支的阻塞點(diǎn)處管徑狹窄及其上流端附近出現(xiàn)是局限性強(qiáng)熒光。