帕金森癥狀診斷

一、癥狀

帕金森病通常發(fā)病于40～70歲，60歲后發(fā)病率增高，30多歲前發(fā)病少見，在一組380例PD患者中僅4例;男性略多。起病隱襲，發(fā)展緩慢，主要表現(xiàn)靜止性震顫、肌張力增高和運動遲緩等，癥狀出現(xiàn)孰先孰后因人而異。首發(fā)癥狀震顫最多(60%～70%)，其次為步行障礙(12%)、肌強直(10%)和運動遲緩(10%)。癥狀常自一側(cè)上肢開始，逐漸波及同側(cè)下肢、對側(cè)上肢及下肢，呈N字型進展(65%～70%);25%～30%的病例可自一側(cè)下肢開始，兩側(cè)下肢同時開始極少見，不少病例疾病晚期癥狀仍存在左右差異。

但不論如何治療，慢性進展性病程、數(shù)年后多數(shù)患者需要幫助是其固有的臨床特點。根據(jù)PD的典型表現(xiàn)及對多巴藥物的正性反應，一般可以做出明確的診斷。但是，對于某些亞臨床癥狀或非典型病例在早期確難以認識，而早期確診、早期治療對后期生活質(zhì)量有著重要影響，這也是目前臨床學界研究的重點。對于大部分患者和臨床醫(yī)師來說，很難肯定和判定PD的發(fā)病日期、首發(fā)癥狀，以及確定動作緩慢、震顫癥狀出現(xiàn)的時間。據(jù)國內(nèi)李大年等的報告，推測PD的臨床前期癥狀可能有3～5年之久，為此，可將PD癥狀分為臨床前期癥狀和臨床期癥狀兩個階段。

1.臨床前期癥狀

最早提出臨床前期癥狀僅見于Fletcher(1973)等人的報告，但他們提出的這些癥狀至今尚未得到人們的重視。這些癥狀主要包括以下兩方面：

(1)感覺異常

事實上早在Parkinson《震顫麻痹》一書中就描述部分PD病例在其運動癥狀出現(xiàn)之前可出現(xiàn)風濕樣疼痛，同年Charcot也對2例PD患者作了同樣的描述。直到20世紀70年代，F(xiàn)letcher和Snider等人才對PD的臨床前期癥狀及感覺障礙作了比較詳細的描述。到20世紀80年代，William等人結(jié)合電生理學對感覺障礙進行了分類，他報告的感覺癥狀主要表現(xiàn)為患肢關節(jié)處無緣由的麻木、刺痛、蟻行感和燒灼感，以腕、踝處為主，開始多為間歇性或游走性，后期表現(xiàn)為固定性。常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯客觀感覺異常，電生理檢查可見部分病例的體感誘發(fā)電位(SEP)，特別是下肢的潛伏期和傳導時間延長。到20世紀90年代初，我們對150例患者作了回顧性調(diào)查，結(jié)果是全部患者不同程度的在PD臨床癥狀出現(xiàn)前體驗過患肢感覺異常，而且這種異常可一直持續(xù)下去，但與運動障礙不成平行關系。電生理檢查主要是體感、皮質(zhì)誘發(fā)電位有皮質(zhì)延擱(centre delay)和傳導延遲及潛伏期延長。

(2)不寧肢與易疲憊

除主觀感覺異常外，約1/2患者在早期曾體驗過患肢難以描述的酸、脹、麻木或疼痛等不適感，而且這種不適感多在勞累后的休息時發(fā)生或明顯，經(jīng)敲、捶打后可緩解，酷像不寧腿綜合征的表現(xiàn)。另則，部分患者的患肢易出現(xiàn)疲勞感，特別是上肢的腕關節(jié)、肩關節(jié)，下肢的踝關節(jié)和膝關節(jié)，當勞累后這些部位可出現(xiàn)難以發(fā)現(xiàn)的輕微震顫。對這些癥狀開始時服用一般鎮(zhèn)痛藥可有效，數(shù)月后則無作用。此時服用多巴藥物后可出現(xiàn)明顯療效。

2.臨床期癥狀

首發(fā)癥狀存在著明顯個體差異，有報告統(tǒng)計主觀感覺異常為85%、震顫為70.5%、肌僵直或動作緩慢為19.7%、失靈巧和(或)寫字障礙為12.6%、步態(tài)障礙為11.5%、肌痛痙攣和疼痛為8.2%、精神障礙如抑郁和焦慮緊張等為4.4%、語言障礙為3.8%、全身乏力或肌無力為2.7%、流口水和面具臉各為1.6%。

(1)靜止性震顫(static tremor)

常為PD首發(fā)癥狀，少數(shù)患者尤其70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。其機制是受累肌群與拮抗肌群規(guī)律性、交替性不協(xié)調(diào)活動所致。早期常表現(xiàn)在肢體遠端，始于一側(cè)，以上肢的手部震顫為多見，部分患者始于下肢的膝部。當伴有旋轉(zhuǎn)的成分參與時，可出現(xiàn)拇指、示指搓丸樣震顫。震顫頻率一般在4～8Hz，靜止時出現(xiàn)，大力動作時停止，緊張時加劇，睡眠時消失。經(jīng)數(shù)年后累及到同側(cè)上下肢或?qū)?cè)，嚴重者可出現(xiàn)頭部、下頜、口唇、舌、咽喉部以及四肢震顫。令患者活動一側(cè)肢體如握拳或松拳，可引起另側(cè)肢體出現(xiàn)震顫，該試驗有助于發(fā)現(xiàn)早期輕微震顫。后期除靜止性震顫外，部分患者可合并動作性或姿勢性震顫。

(2)肌強直(rigidity)

肌強直是PD的主要癥狀之一，主要是由于主動肌和拮抗肌均衡性張力增高所致。如果在被動運動中始終存在，則被稱之為鉛管樣強直或張力，若同時伴有震顫時，被動運動時可感到有齒輪樣感覺，則稱之為齒輪樣強直或張力。肌強直最早發(fā)生在患側(cè)的腕、踝，特別是患者勞累后，輕緩的被動運動腕、踝關節(jié)時可感到齒輪樣肌張力增高。由于肌張力的增高，可給患者帶來一系列的異常癥狀，如瞬目、咀嚼、吞咽、行走等動作減少。

以下臨床試驗有助于發(fā)現(xiàn)輕微肌強直

①令患者運動對側(cè)肢體，被檢肢體肌強直可更明顯;

②頭墜落試驗(head droppingtest)：患者仰臥位，快速撤離頭下枕頭時頭常緩慢落下，而非迅速落下;

③令患者把雙肘置于桌上，使前臂與桌面成垂直位，兩臂及腕部肌肉盡量放松，正常人此時腕關節(jié)與前臂約成90度屈曲，PD患者腕關節(jié)或多或少保持伸直，儼若豎立的路標，稱為“路標現(xiàn)象。老年患者肌強直引起關節(jié)疼痛，是肌張力增高使關節(jié)血供受阻所致。

(3)運動遲緩(bradykinesia)

表現(xiàn)隨意動作減少，包括始動困難和運動遲緩，因肌張力增高、姿勢反射障礙出現(xiàn)一系列特征性運動障礙癥狀，如起床、翻身、步行和變換方向時運動遲緩，面部表情肌活動減少，常雙眼凝視，瞬目減少，呈面具臉(maskedface)，手指精細動作如扣紐扣、系鞋帶等困難，書寫時字愈寫愈小，為寫字過小征(micrographia)等。

PD患者的運動緩慢或不能是致殘的主要原因。過去認為PD的運動不能是由于肌強直所致，事實上兩者并無因果關系。現(xiàn)已初步證明，PD的運動減少和不能是一個很復雜的癥狀，它主要和皮質(zhì)下錐體外系的驅(qū)動裝置功能或錐體外系下行運動激活裝置障礙有關。因為對運動不能的患者進行手術(shù)治療后，肌強直癥狀明顯改善，但其運動頻度并非像服用多巴藥物后成一致性改善。

(4)姿勢步態(tài)異常

姿勢反射障礙是帶給PD患者生活困難的主要癥狀，它僅次于運動減少或運動不能?；颊咚闹?、軀干和頸部肌強直呈特殊屈曲體姿，頭部前傾，軀干俯屈，上肢肘關節(jié)屈曲，腕關節(jié)伸直，前臂內(nèi)收，指間關節(jié)伸直，拇指對掌;下肢髖關節(jié)與膝關節(jié)均略呈彎曲，早期下肢拖曳，逐漸變?yōu)樾〔綉B(tài)，起步困難，起步后前沖，愈走愈快，不能及時停步或轉(zhuǎn)彎，稱之為慌張步態(tài)(festination)，行走時上肢擺動減少或消失;轉(zhuǎn)彎時因軀干僵硬，軀干與頭部聯(lián)帶小步轉(zhuǎn)彎，與姿勢平衡障礙導致重心不穩(wěn)有關?；颊吆ε碌?，遇小障礙物也要停步不前。隨疾病進展姿勢障礙加重，晚期自坐位、臥位起立困難。目前對PD患者這種固有的姿勢反射障礙的機制尚無明確解釋，有人認為該癥狀主要與蒼白球經(jīng)丘腦至皮質(zhì)的傳出環(huán)路損害有關。

(5)其他癥狀

①反復輕敲患者眉弓上緣可誘發(fā)眨眼不止(Myerson征)，正常人反應不持續(xù);可有眼瞼陣攣(閉合眼瞼輕度顫動)或眼瞼痙攣(眼瞼不自主閉合)。

②口、咽、腭肌運動障礙，使講話緩慢，語音低沉單調(diào)，流涎等，嚴重時四、PD的分類：

(1)原發(fā)性(特發(fā)性帕金森病，即震顫麻痹)

①按病程分型

A.良性型：病程較長，平均可達12年運動癥狀波動和精神癥狀出現(xiàn)較遲。

B.惡性型：病程較短，平均可達4年。運動癥狀波動和精神癥狀出現(xiàn)較早。

②按癥狀分型：

A.震顫型。

B.少動和強直型。

C.震顫少動和強直型伴癡呆型。

D.震顫少動和強直型不伴癡呆型。

③按遺傳分型：

A.家族性帕金森病。

B.少年型帕金森病。

(2)繼發(fā)性(帕金森綜合征、癥狀性帕金森綜合征)：

①感染性(包括慢性病毒感染)腦炎后帕金森綜合征(嗜睡性腦炎、其他腦炎等)。

②中毒性(一氧化碳、錳、二硫化碳、氫化物、甲醇等)。

③藥物性(抗精神病藥物如吩噻嗪類、丁酰苯類、蘿芙木生物堿及α-甲基多巴等)。

④腦血管病變。

⑤腦腫瘤(特別是腦部中線腫瘤)。

⑥腦外傷。

⑦中腦空洞。

⑧代謝性(甲狀腺功能減退、基底節(jié)鈣化、慢性肝腦變性等)。

(3)癥狀性帕金森綜合征(異質(zhì)性系統(tǒng)變性)：

①進行性核上性麻痹。

②紋狀體黑質(zhì)變性。

③皮質(zhì)齒狀核黑質(zhì)變性。

④橄欖腦橋小腦萎縮。

⑤Shy-Drager位置性低血壓綜合征。

⑥癡呆[關島帕金森-癡呆-肌萎縮性側(cè)索硬化綜合征，Jacob-Creutfeldt病(皮質(zhì)紋狀體脊髓變性)，Alzheimer及Pick病，正常顱壓腦積水]。

⑦遺傳性疾病(肝豆狀核變性、Hallerrorden-Spatz病、Huntington病、脊髓小腦黑質(zhì)變性等)。

二、診斷

1.診斷依據(jù)

(1)中老年發(fā)病，緩慢進行性病程。

(2)四項主征(靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)障礙)中至少具備2項，前兩項至少具備其中之一，癥狀不對稱。

(3)左旋多巴治療有效，左旋多巴試驗或阿樸嗎啡試驗陽性支持原發(fā)性PD診斷。

(4)患者無眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害和肌萎縮等。PD臨床診斷與尸檢病理證實符合率為75%～80%。

2.國內(nèi)外常用的診斷與鑒別診斷標準

(1)原發(fā)性帕金森病(IPD)的診斷

王新德執(zhí)筆1984年10月全國錐體外系會議制定的標準如下：

①至少要具備下列4個典型的癥狀和體征(靜止性震顫、少動、僵直、位置反射障礙)中的2個。

②是否存在不支持診斷IPD的不典型癥狀和體征，如錐體束征、失用性步態(tài)障礙、小腦癥狀、意向性震顫、凝視麻痹、嚴重的自主神經(jīng)功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀。

③腦脊液中高香草酸減少，對確診早期帕金森病(PD)和特發(fā)性震顫(ET)、藥物性帕金森綜合征與PD是有幫助的。

一般而言，ET有時與早期IPD很難鑒別，ET多表現(xiàn)為手和頭部位置性和動作性震顫而無肌張力增高和少動。

(2)繼發(fā)性帕金森綜合征(SPDS)的診斷

①藥物性PS(MPS)：藥物性PS與IPD在臨床上很難區(qū)別，重要的是依靠是否病史上有無服用抗精神病藥物史。另外，藥物性PS的癥狀兩側(cè)對稱，有時可伴有多動癥側(cè)會先出現(xiàn)癥狀。若臨床鑒別困難時，可暫停應用抗精神病藥物，假若是藥物性，一般在數(shù)周至6個月PS癥狀即可消失。

②血管性PS(VPS)：該征的特點為多無震顫，常伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征(如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)等)，病程多呈階梯樣進展，L-多巴制劑治療一般無效。

(3)癥狀性帕金森病綜合征(異質(zhì)性系統(tǒng)變性)的診斷：

①進行性核上性變性：有時與帕金森病很難鑒別。進行性核上性麻痹的臨床特點主要為動作減少，頸部強直并稍后仰及假性延髓麻痹和向上凝視麻痹。

②橄欖腦橋小腦萎縮：原發(fā)性帕金森病應與本病進行鑒別。橄欖腦橋小腦變性臨床也可表現(xiàn)為少動、強直、甚至靜止性震顫。但多同時有共濟失調(diào)等小腦癥狀。CT檢查亦可見特征性的改變。血谷氨酸脫羧酶活力減低。

③紋狀體黑質(zhì)變性：本病與原發(fā)性帕金森病很想象，臨床上很難鑒別，主要依靠病理診斷。若臨床上L-多巴治療無效時，應考慮紋狀體黑質(zhì)變性可能。

④Shy-Drager位置性低血壓綜合征：臨床表現(xiàn)為位置性低血壓、大小便失禁、無汗、肢體遠端小肌肉萎縮等。有時也可伴有帕金森病綜合征。若臨床發(fā)現(xiàn)患者有帕金森病綜合征和輕度自主神經(jīng)障礙癥狀，就需要與原發(fā)性帕金森病鑒別。

⑤癡呆：癡呆伴有帕金森綜合征不罕見。A.Alzheimer病：晚期Alzheimer病除癡呆外，尚有錐體外系癥狀，如少動、強直和口面多動。另外由于帕金森病甚至早期也可伴有癡呆，因此需依靠隨訪對兩者進行鑒別;B.正常顱壓腦積水：本病表現(xiàn)為步態(tài)障礙、尿失禁和癡呆。有時也可出現(xiàn)帕金森病的癥狀，如少動、強直、和靜止性震顫等。CT檢查對鑒別有幫助。放射性核素腦池造影對診斷正常顱壓腦積水也有重要意義。

⑥遺傳變性疾病：

A.蒼白球-黑質(zhì)色素變性病(Hallervorden-Spatz disease)。

B.Huntinton舞蹈病。

C.Lubag(X-連肌張力失常-PDS)。

D.線粒體細胞病伴紋狀體壞死。

E.神經(jīng)棘紅細胞增多癥(beta-脂蛋白缺乏癥)。

F.肝豆狀核變性(Wilson病)。

原發(fā)性PD在這些臨床類型中占總數(shù)75%～80%;繼發(fā)性(或癥狀性)PD相對少見;遺傳變性病與帕金森疊加綜合征占10%～15%。

對大多數(shù)已有明顯的動作緩慢、減少、肌強直、震顫的中老年患者均會被考慮到IPD，而對那些早期或癥狀不典型的病例有時確會被誤診。為此，Takahashi等(1992)和Calne等(1992)提出原發(fā)性帕金森病(IPD)早期診斷的必要條件和刪除條件的初步標準(表1、2)。