母兒ABO血型不合癥狀

ABO溶血病的癥狀輕重差別很大。多數(shù)病情不重，最早出現(xiàn)的癥狀是黃疸，一般在出生后24～48h內(nèi)出現(xiàn)，3～7天內(nèi)消退，易被視為生理性黃疸而漏診，有的僅在晚期出現(xiàn)貧血。重癥可發(fā)生死胎、重度黃疸，或重度貧血，但與Rh溶血病相比，不論是黃疸程度、貧血輕重、肝脾大小和膽紅素腦病發(fā)生率等都比較輕。

1.妊娠期診斷

(1)病史

以往有死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒出生后很快死亡或于出生后24～36h內(nèi)出現(xiàn)膽紅素腦病者，應(yīng)及時(shí)想到并懷疑有母兒血型不合，并應(yīng)做進(jìn)一步檢查。

(2)血型檢查

孕婦及其丈夫均須做血型檢查。如丈夫?yàn)锳型、B型或AB型而孕婦為O型，可能發(fā)生ABO血型不合。如丈夫?yàn)镽h陽(yáng)性，孕婦為Rh陰性，可能發(fā)生Rh血型不合。發(fā)生新生兒溶血病時(shí)，要對(duì)母兒分別進(jìn)行ABO及Rh血型鑒定。典型的Rh溶血病，母兒ABO血型常相同，母為Rh陰性，兒為Rh陽(yáng)性，有時(shí)由于抗D抗體太多，將新生兒紅細(xì)胞幾乎全部覆蓋，可能誤將Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞判為Rh陰性。新生兒父親為Rh陽(yáng)性，如母兒D抗原性相同，應(yīng)注意是否為Rh系統(tǒng)中其他抗原(如E、C或c等)或其他少見(jiàn)血型抗原所致的同種免疫性溶血性貧血。

(3)抗體檢測(cè)

如孕婦血清學(xué)檢查陽(yáng)性，說(shuō)明已被致敏，應(yīng)定期測(cè)lgG抗體效價(jià)。孕28～32周，每2周測(cè)1次;孕32周以上則每周測(cè)1次。Rh血型不合IgG抗體效價(jià)>1∶32，ABO血型不合IgG抗A(B)效價(jià)>1∶128，胎兒可能發(fā)生溶血病。不過(guò)，抗體效價(jià)僅做參考，因效價(jià)高低和胎嬰兒的發(fā)病及病情嚴(yán)重程度并不一定成正比，因?yàn)槿苎〉陌l(fā)生還取決于胎盤(pán)對(duì)抗體通透的屏障作用;胎兒的保護(hù)性機(jī)制，即胎兒對(duì)溶血病的耐受能力等。

①孕婦血清學(xué)診斷方法

取孕婦血液6ml(5ml自凝血，1ml抗凝血)。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管內(nèi)。母兒血型不合時(shí)，血清中的抗體有完全與不完全兩種。后者能通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，故測(cè)定孕婦血清中的不完全抗體及其效價(jià)，對(duì)估計(jì)胎兒情況有臨床實(shí)用意義。

A.鹽水凝集試驗(yàn)：檢查血清中是否含有完全抗體(IgM)。血清完全抗體與紅細(xì)胞抗原在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。

B.膠體介質(zhì)試驗(yàn)：檢查血清中是否含有不完全抗體(IgG)。血清不完全抗體與紅細(xì)胞抗原在膠體介質(zhì)中出現(xiàn)凝集。

C.木瓜酶試驗(yàn)：用木瓜酶處理紅細(xì)胞后，再與血清不完全抗體結(jié)合，可在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。

D.直接或間接抗人體球蛋白試驗(yàn)(Coomb試驗(yàn))：凡表面結(jié)合不完全抗體的紅細(xì)胞稱為致敏紅細(xì)胞。人體球蛋白是一種抗原，用以免疫動(dòng)物可產(chǎn)生抗人體球蛋白血清?？谷梭w球蛋白血清可與致敏紅細(xì)胞表面的球蛋白抗原發(fā)生特異性反應(yīng)而出現(xiàn)凝集。直接法用以檢測(cè)新生兒的紅細(xì)胞上有無(wú)IgG抗體吸附，亦即該紅細(xì)胞是否已被致敏;間接法用以檢測(cè)孕婦血清中有無(wú)IgG抗體存在。如有凝集即為陽(yáng)性，再將血清經(jīng)倍數(shù)稀釋，從出現(xiàn)凝集的最大稀釋倍數(shù)得出抗體效價(jià)。

②新生兒血清學(xué)檢查

取臍血6ml，其中5ml不加抗凝劑，1ml加抗凝劑，作下列3項(xiàng)試驗(yàn)：

A.直接Coomb試驗(yàn)。

B.抗體釋放試驗(yàn)。此法是解決患兒紅細(xì)胞的遮斷問(wèn)題，通過(guò)釋放試驗(yàn)，使新生兒紅細(xì)胞上的Rh抗原釋放出母體IgG抗體，以便正確鑒定患兒的Rh血型。

C.游離抗體檢查。用標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞檢測(cè)血清中有無(wú)游離的IgG抗體。

(4)B型超聲檢查

如胎兒有嚴(yán)重溶血，B型超聲檢查可顯示典型的水腫兒狀態(tài)。胎兒腹腔、胸腔均可見(jiàn)積液;胎兒頭顱可見(jiàn)雙重光環(huán)(頭皮水腫)、心臟擴(kuò)大、肝脾大;胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)光點(diǎn)甚少(胎盤(pán)水腫增厚且大)。但輕度溶血時(shí)，則無(wú)以上典型表現(xiàn)。

(5)羊水檢查

在B超監(jiān)護(hù)下抽羊水，用分光光度計(jì)分析羊水中膽紅素吸光度。膽紅素于450nm處吸光度差(△OD450)，>0.06為危險(xiǎn)值，0.03～0.06為警戒值，<0.03為安全值。亦可測(cè)定膽紅素含量，孕36周以上膽紅素正常值為0.513～1.026μmol/L(0.03～0.06mg/dl)，如增加至3.42μmol/L(0.2mg/dl)，則提示胎兒有嚴(yán)重溶血。

①羊膜腔穿刺的指征

指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，對(duì)過(guò)去有新生兒溶血癥分娩史，且本次妊娠孕婦抗體效價(jià)又高，則檢查羊水中膽紅素含量，可確切了解胎兒的溶血程度，以便及時(shí)采取對(duì)策。羊膜腔穿刺的時(shí)間，一般最早在妊娠30～32周開(kāi)始，必要時(shí)每2周重復(fù)1次。對(duì)過(guò)去新生兒溶血癥發(fā)病早或死胎發(fā)生早者，亦可酌情提前做羊膜腔穿刺，一般可在前次終止妊娠孕周的前4周進(jìn)行。

②羊水中膽紅素含量與胎兒情況的關(guān)系

Liley根據(jù)數(shù)百例羊水膽紅素測(cè)定，繪圖說(shuō)明羊水中膽紅素光密度與孕周的關(guān)系。圖分3個(gè)區(qū)帶，然后將羊水在波長(zhǎng)450nm處的光密度讀數(shù)，減去基線的光密度讀數(shù)，落在半對(duì)數(shù)表的相應(yīng)的孕周上。處于第一區(qū)帶則很少或不發(fā)病，處于第二區(qū)帶或接近第三區(qū)帶，則為中度新生兒溶血癥，處于第三區(qū)帶說(shuō)明胎兒有嚴(yán)重溶血，如近期內(nèi)(7天)不終止妊娠很可能死亡。有人認(rèn)為其診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.4%，但一次測(cè)定不足為憑。應(yīng)于數(shù)天內(nèi)重復(fù)穿刺，如高值不變或繼續(xù)升高，提示診斷可靠性強(qiáng)。

③羊膜腔穿刺的注意點(diǎn)

首先應(yīng)在B超下做胎盤(pán)定位，盡量避開(kāi)胎盤(pán)穿刺，以減少胎兒、母體不必要的出血。如穿出的羊水混有血液，可影響化驗(yàn)結(jié)果的正確性，因胎兒血中膽紅素含量較羊水中含量大25倍，故穿刺應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。羊水取出后，應(yīng)立即放入棕色小瓶，或以黑紙或錫紙包裹的試管中，減少或避免光照。如抽出的羊水呈深黃色，提示膽紅素含量很高，應(yīng)采取適當(dāng)措施。

(6)少見(jiàn)血型不合的診斷

少見(jiàn)血型不合所致新生兒溶血病的診斷須符合下列條件：①新生兒Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性且有溶血性貧血;②母兒Rh及ABO血型相符;③母親Coomb試驗(yàn)陰性，可排除自身免疫抗體所致的新生兒溶血病;④新生兒血清或紅細(xì)胞釋放出對(duì)抗其本身少見(jiàn)血型抗原的IgG抗體。如第④項(xiàng)無(wú)條件檢查，在新生兒溶血病臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，加上前三項(xiàng)，亦可預(yù)診為少見(jiàn)血型抗原所致的新生兒溶血病。目前已發(fā)現(xiàn)能引起新生兒溶血病的少見(jiàn)血型有：Duffy、Kell、Kidd、MNSs、TJa、Lua(稀有)、Dia等。

2.產(chǎn)后診斷

對(duì)有早發(fā)性黃疸的新生兒、水腫兒，出生前未明確診斷者，出生后診斷的主要依據(jù)是血清特異性免疫抗體的檢查。①檢查新生兒及產(chǎn)婦血型，以確定有無(wú)AB0或Rh血型不合。②檢查嬰兒紅細(xì)胞是否被致敏，抗人體球蛋白試驗(yàn)直接法陽(yáng)性說(shuō)明嬰兒紅細(xì)胞被血型抗體致敏。并可做釋放試驗(yàn)以了解是哪種Rh血型抗體。③檢查嬰兒血清中有無(wú)血型抗體存在及其類型，將嬰兒血清與各標(biāo)準(zhǔn)細(xì)胞(CCDee，ccDEE，ccDee，Ccdee，ccdEe，ccdee)做抗人體球蛋白間接試驗(yàn)。若一患兒血清與上述各標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞做抗人體球蛋白間接試驗(yàn)結(jié)果CCDee，ccDEE，ccDee，ccdEe組發(fā)生凝集(陽(yáng)性)而Ccdee，ecdee組陰性，則可判斷該患兒血清無(wú)抗C、抗c及抗e抗體。ccDee，ccdEe組陽(yáng)性分別表明有抗D抗E抗體，則CCDee，ccDEE組凝集亦因含D、E抗原有關(guān)。④檢查母體血清中有無(wú)血型抗體存在，做間接抗人體球蛋白試驗(yàn)可以證實(shí)。

同時(shí)新生兒應(yīng)做下列檢查以判斷有無(wú)新生兒溶血癥：①血紅蛋白<140g>6%，有核紅細(xì)胞>2%～5%;②臍血膽紅素>51μmol/L(3mg/dl)，出生后72h>342μmol/L(20mg/dl)，已達(dá)危險(xiǎn)值，則有新生兒溶血的可能，須進(jìn)一步觀察黃疸發(fā)展的情況，并采取相應(yīng)措施。