梅毒
梅毒癥狀診斷
一、癥狀
梅毒臨床分期
1.潛伏梅毒
潛伏梅毒是指已被確診為梅毒患者，在某一時期，皮膚、粘膜以及任何器官系統(tǒng)和腦脊液檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，物理檢查，胸部X線均缺乏梅毒臨床表現(xiàn)，腦脊液檢查正常，而僅梅毒血清反應陽性者，或有明確的梅毒感染史，從未發(fā)生任何臨床表現(xiàn)者。
2.一期梅毒
潛伏期平均3-4周，典型損害為硬下疳(Hard Chancre，Ulcus Durum)，硬下疳由于性交感染，所以損害多發(fā)生在外陰部及性接觸部位。硬下疳常合并包皮水腫。有的病人可在陰莖背部出現(xiàn)淋巴管炎，呈較硬的線狀損害。女性硬下疳多見于大小陰唇、陰蒂、尿道口、陰阜，尤多見于宮頸，易于漏診。硬下疳出現(xiàn)一周后，附近淋巴結腫大，其特點為不痛，皮表不紅腫，不與周圍組織粘連，不破潰，稱為無痛性橫痃(無痛性淋巴結炎)。硬下疳如不治療，經3-4周可以自愈。經有效治療后可迅速愈合，遺留淺在性萎縮瘢痕。
硬下疳發(fā)生2-3周后，梅毒血清反應開始呈陽性。一期梅毒除發(fā)生硬下疳外，少數(shù)患者尚可在大陰唇、包皮或陰囊等處出現(xiàn)硬韌的水腫。猶如象皮，稱為硬性浮腫(Edema Induratum)。如患者同時感染由杜克雷氏嗜血桿菌引起的軟下疳，或由性病淋巴肉芽腫引起的崩蝕性潰瘍，則稱為混合下疳。
3.二期梅毒
為梅毒的泛發(fā)期。自硬下疳消失至二期梅毒疹出現(xiàn)前的時期，稱為第二潛伏期。二期梅毒疹一般發(fā)生在硬下疳消退后3-4周，相當于感染后9-12周。二期梅毒是梅毒螺旋體經淋巴結進入血行引起全身廣泛性損害。丘疹及斑丘疹，臨床亦常見，約占二期梅毒40%左右。發(fā)生時間較斑疹稍遲。依其癥狀及臨床經過，可分為大型丘疹及小型丘疹。除引起皮膚損害外，尚可侵犯內臟及神經系統(tǒng)。
二期梅毒在發(fā)疹前可有流感樣綜合征(頭痛，低熱，四肢酸困)，這些前驅癥，約持續(xù)3-5日，皮疹出后即消退。本期梅毒血清反應呈強陽性。PCR檢測梅毒螺旋體DNA呈陽性反應。
梅毒性脫發(fā)：約10%二期梅毒病人發(fā)生。這是毛囊受梅毒性浸潤所致，毛發(fā)區(qū)微細血管阻塞，供血不良引起。表現(xiàn)為梅毒性斑禿或彌漫性脫發(fā)，前者為0.5cm左右的禿發(fā)斑，呈蟲蛀狀。彌漫性脫發(fā)，面積較大，稀疏，頭發(fā)長短不齊。
梅毒性白斑，多見于婦女患者。一般發(fā)于感染后4-5個月或1年，好發(fā)于頸項兩側，亦可見于胸、背、乳房、四肢、腋窩、外陰、肛周等部?；疾可赝耆撌?，周圍色素增加，類似白癜風。
梅毒相關性腎?。褐饕l(fā)生于后天性二期梅毒，其發(fā)生率較低。后天性梅毒腎損害的臨床表現(xiàn)是多種多樣的，如急性腎病綜合征、膜性腎小球腎病、急性進行性腎小球腎炎等
4.三期梅毒(晚期梅毒)
發(fā)生時間一般在發(fā)病后2年，但也可更長時間達3-5年者。好發(fā)于40-50歲之間。主要是由于未經抗梅毒治療或治療時間不足，用藥量不夠。機體內外環(huán)境失調亦有一定關系。過度飲酒，吸咽，身體衰弱及患者有結核等慢性病者預后不良。
三期梅毒的特征如下
①發(fā)生時間晚(感染后2-15年)，病程長，如不治療，可長達10-20-30年，甚至終生;
②癥狀復雜，可累及任何組織器官，包括皮膚、粘膜、骨、關節(jié)以及各內臟，較易侵犯神經系統(tǒng)，易與其它疾病混淆，診斷困難;
③體內及皮損中梅毒螺旋體少，傳染力弱，但破壞組織力強，常造成組織缺損，器官破壞，可致殘廢，甚至危及生命;
④抗梅治療雖有療效，但對已破壞的組織器官則無法修復。
⑤梅毒血清反應不穩(wěn)定，陰性率可達30%以上，腦脊液常有改變。
1)結節(jié)性梅毒疹(nodular Syphilid)
多發(fā)生于感染后3-4年內，損害好發(fā)于頭部、肩部、背部及四肢伸側。為一群直徑約為0.3-1.0cm大小的浸潤性結節(jié)，呈銅紅色，表面光滑或附有薄鱗屑，質硬，患者無自覺癥狀，結節(jié)的演變可能有兩種結局，一是結節(jié)變平吸收，留下小的萎縮斑，長期留有深褐色色素沉著。另一結局是中心壞死，形成小膿腫，破潰后形成潰瘍，形成結節(jié)性潰瘍性梅毒疹，愈后留下淺瘢痕。瘢痕周圍有色素沉著，萎縮處光滑而薄，在邊緣可出現(xiàn)新?lián)p害。這是本癥的特征。新舊皮疹此起彼伏，新的又發(fā)生，可遷延數(shù)年。
2)樹膠腫(gumma)在三期梅毒中多見，約占三期梅毒61%
為深達皮之下硬結。初發(fā)如豌豆大小，漸增大如蠶豆乃李子大或更大，堅硬，觸之可活動，數(shù)目多少不定。開始顏色為正常皮色，隨結節(jié)增大，顏色逐漸變?yōu)榈t、暗紅乃至紫紅。結節(jié)容易壞死，可逐漸軟化，破潰，流出樹膠樣分泌物，可形成特異的園形、橢園形、馬蹄形潰瘍，境界清楚，邊緣整齊隆起如堤狀，周圍有褐紅或暗紅浸潤，觸之有硬感。常一端愈合，另一端仍蔓延如蛇行狀。
3)梅毒性心血管病
是梅毒螺旋體侵入人體后于晚期(第三期)累及心血管系統(tǒng)引起的心血管病變，包括梅毒性主動脈炎、梅毒性主動脈瓣關閉不全、梅毒性主動脈瘤、冠狀動脈口狹窄和心肌樹膠樣腫。
妊娠相關梅毒感染
1)妊娠合并梅毒：梅毒與妊娠可相互影響。妊娠梅毒可通過胎盤傳染胎兒，由于妊娠梅毒的胎盤血管梗阻，影響胎兒營養(yǎng)，易發(fā)生流產，早產或死產，雖可足月分娩，但約有64.5%胎兒已感染梅毒，發(fā)生先天梅毒，其中有15%~20%為早發(fā)性先天梅毒。
2)先天性梅毒：先天梅毒在胎期由梅毒孕婦借血行通過胎盤傳染于胎兒，故亦稱胎傳梅毒。通常約在懷孕四個月經胎盤傳染，胎兒可死亡或流產。如孕婦感染梅毒五年以上，胎兒在子宮內傳染就不大可能。2歲以內為早期先天梅毒，超過2歲為晚期先天梅毒，特點是不發(fā)生硬下疳，早期病變較后天梅毒為重，晚期較輕，心血管受累少，骨骼，感管系統(tǒng)如眼、鼻受累多見。
二、診斷標準
梅毒的診斷應十分認真仔細、因為它和許多其它疾病的表現(xiàn)有相似之處，表現(xiàn)多樣，復雜且病程很長，有很長的時間處于潛伏狀態(tài)，診斷時必須結合病史，體格檢查及化驗結果，進行綜合分析判斷，必要時還需進行追蹤隨訪，家庭調查和試驗治療等輔助方法。
1.病史
1)不潔性交史：應盡量詢問患者的嫖娼史或其他不潔性交史以確定傳染源。如肛門有硬下疳，應詢問是否有肛交史。問清楚不潔性交的時間，對于確定梅毒的潛伏期是十分必要的。
2)現(xiàn)病史：有無陰部潰爛、皮膚紅斑、丘疹、濕疣史，有否發(fā)生過硬下疳、二、三期梅毒史。梅毒血清學試驗檢測情況。
3)婚姻史：有無涉外婚姻，結婚次數(shù)，配偶有無性病或可疑性病的臨床表現(xiàn)等。
4)分娩史：有無先兆流產、早產、流產和死產的病史，過去有無分娩胎傳梅毒兒史。
5)如有可疑先天性梅毒，應詢問父母是否患過梅毒，及兄弟姐妹受染情況及本人有無早期和晚期梅毒的癥狀和體征。
6)如懷疑潛伏梅毒，詢問傳染史以及有無存在致使血清試驗生物學假陽性的疾病。
7)治療史：是否做過驅梅治療，用藥劑量及療程，是否正規(guī)，有無藥物過敏史等。
2.體格檢查
1)一般檢查：生長發(fā)育狀況是否良好，精神狀態(tài)情況;
2)皮膚粘膜：根據早期和晚期梅毒的皮膚損害特點仔細檢查全身皮膚、粘膜、淋巴結、毛發(fā)、生殖器官、肛門、口腔等。
3)特殊檢查：眼、骨骼系統(tǒng)、心臟及神經系統(tǒng)的深入檢查或進行?？茩z查。
3.實驗室檢查
1)早期梅毒應做梅毒螺旋體暗視野顯微鏡檢查。
2)梅毒血清反應素試驗(如VDRL、USR或RPR試驗)，有必要時再做螺旋體抗原試驗(如FTA-ABS或TPHA試驗)。
3)腦脊液檢查，以除外神經梅毒，尤其無癥狀神經梅毒，早期梅毒即可有神經損害，二期梅毒有35%的病人腦脊液異常，因此要檢查腦脊液。
4)基因診斷檢測。
三、分類
1.晚期先天性梅毒：一般在5-8歲開始發(fā)病，到13-14歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右才發(fā)生。晚期先天性梅毒主要侵犯皮膚、骨骼、牙、眼及神經等。
2.先天潛伏梅毒：無臨床癥狀，梅毒血清反應陽性為先天潛伏梅毒。
3.胎兒梅毒：梅毒螺旋體進入胎兒體內，可引起各個臟器的病理改變，其損害輕重，與母體的病期以及胎兒被傳染的時間有關。
4.先天性梅毒性肝硬化 ：先天性梅毒患者中，80%累及肝臟，可能系梅毒螺旋體透過胎盤，進入臍靜脈最后到達肝臟。先天性梅毒和成紅細胞瘤病都可導致黃疸，兩者易混淆，但先天性梅毒患兒血清學檢查均為陽性。
5.梅毒性葡萄膜炎：5%～10%的二期梅毒患者發(fā)生葡萄膜炎。
四、其他類型梅毒
1.神經梅毒：為蒼白密螺旋體(梅毒螺旋體)感染神經系統(tǒng)所引起的疾病。分為先天性與后天性梅毒兩類。本病主要由于不潔的性交導致感染，也可經黏膜及接觸帶病原體之血液而感染人體。臨床常見的幾種神經梅毒為：
①無癥狀性神經梅毒;
②腦膜神經梅毒;
③血管神經梅毒;
④脊髓癆;
⑤麻痹性癡呆;
⑥先天性神經梅毒。
2.梅毒合并HIV感染：近年來，出現(xiàn)了許多梅毒患者合并HIV感染的病例，改變了梅毒的臨床病程。因為梅毒患者生殖器潰瘍是獲得及傳播HIV感染的重要危險因素;而HIV可致腦膜病變，使梅毒螺旋體易穿過血腦屏障而引起神經梅毒。
3.梅毒性關節(jié)炎：一般發(fā)病于20～40歲。有的患者在感染梅毒后，經過10年以上潛伏期后才出現(xiàn)關節(jié)癥狀。還有的潛伏性梅毒，在外傷、分娩、感染等誘因下，引起關節(jié)梅毒發(fā)病。。
4.非性病性梅毒：是由Ⅱ型蒼白密螺旋體引起的地方流行性疾病，非性傳播引起。人與人間的傳播主要是通過黏膜接觸。
5.脊髓梅毒：是中樞神經梅毒的重要類型，包括脊髓癆(tabes dorsalis)、脊髓膜血管性梅毒(spinal meningovascular syphilis)和梅毒性脊髓炎。梅毒性脊髓炎因病變常累及脊膜。
6.胃梅毒：是由于梅毒螺旋體侵犯胃壁所致，是一種罕見的胃疾病。
7.食管梅毒：吞咽困難是食管梅毒的最常見癥狀，多為無痛性，病程長、進展緩慢是其特點，這與食管癌不同。當病變進展時進食流質也可發(fā)生吞咽困難并伴有胸骨后壓迫感，可因攝入不足致體重下降、脫水、貧血乃至惡病質。
8.梅毒性鞏膜炎：常見的主要眼部病變?yōu)榛|性角膜炎、葡萄膜炎、脈絡膜視網膜炎、視神經炎、視神經周圍炎、視神經視網膜炎、視神經萎縮、上瞼下垂、斜視、眼瞼緣或角膜緣下疳、眶骨膜炎、Argyll-Roberston瞳孔及鞏膜炎或鞏膜外層炎。
