一、癥狀

狂犬病患者典型三恐(恐風(fēng)、恐水、恐光)病癥占60%，另40%為不典型癥狀。

潛伏期因為個體差異導(dǎo)致時間差異大。大多數(shù)在3個月以內(nèi)發(fā)病，超過半年者占4%～10%，超過1年以上者約1%，文獻記載最長1例達(dá)19年。平均20-90天。   影響潛伏期長短的因素為年齡(兒童較短)、傷口部位(頭、面部發(fā)病較早)、傷口深淺(深者發(fā)病早)、病毒入侵?jǐn)?shù)量及毒株的毒力、受傷后是否進行了正規(guī)的擴創(chuàng)處理和接種狂犬病疫苗預(yù)防等。其他如外傷、受寒、過度勞累等均可能促使提前發(fā)病。由吸血蝙蝠嚙咬而引起的狂犬病，絕大多數(shù)病例不出現(xiàn)興奮期，也無咽肌痙攣和恐水現(xiàn)象，而以上行性癱瘓為主要臨床表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)可分為狂躁型(腦炎型)及麻痹型(靜型)兩型?？裨晷涂袢〉牟∽冎饕谀X干、頸神經(jīng)或更高部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)，麻痹型狂犬病的病變則局限于脊髓和延髓，因而造成臨床癥狀的差異。兩者都可分為下列三期：

1.前驅(qū)期

兩型的前驅(qū)期相似。在興奮狀態(tài)出現(xiàn)前大多數(shù)患者有低熱、嗜睡、食欲缺乏，少數(shù)有惡心、嘔吐、頭痛(多在枕部)、背腰痛、周身不適等;對痛、聲、光、風(fēng)等刺激開始敏感，并有咽喉緊縮感。具有重大診斷意義的早期癥候，是已愈合的傷口部位及神經(jīng)通路上，有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蟻走等感覺異常，約發(fā)生于80%的病例。這是由于病毒繁殖刺激神經(jīng)元，特別是感覺神經(jīng)元而引起，此癥狀可維持?jǐn)?shù)小時至數(shù)天。本期持續(xù)1～2天，很少超過4天以上。

2.興奮期或痙攣期

可分兩型，兩型的表現(xiàn)不同。

(1)躁狂型狂犬病

國內(nèi)最多見，國外約占2/3?；颊咧饾u進入高度興奮狀態(tài)，其突出表現(xiàn)為極度恐怖，有大難臨頭的預(yù)兆感，并對水聲、光、風(fēng)等刺激非常敏感，引起發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難等。

臨床癥狀

A)   恐水：是本病的特殊性癥狀，但不一定每例均有，更不一定在早期出現(xiàn)。典型者飲水、見水、聞流水聲，或僅提及飲水時，均可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。因此，患者渴極而不敢飲，即使飲也無法下咽，滿口流涎，沾污床褥或向四周胡亂噴吐。由于聲帶痙攣，故吐字不清，聲音嘶啞，甚至失音。

B)怕風(fēng)亦是本病特有的癥狀，微風(fēng)、吹風(fēng)、穿堂風(fēng)等都可導(dǎo)致咽肌痙攣。其他如音響、光亮、觸動等，也可引起同樣發(fā)作。

C)咽肌痙攣發(fā)作使患者極度痛苦，不僅無法飲水和進食，而且常伴有輔助呼吸肌痙攣，導(dǎo)致呼吸困難和缺氧，甚或全身進入疼痛性抽搐狀態(tài)，每次發(fā)作后患者仍煩躁不安，并有大量出汗及脫水現(xiàn)象。

D)自主神經(jīng)功能亢進，患者出現(xiàn)大汗、流涎、體溫升高達(dá)38℃以上，心率加快，血壓升高，瞳孔擴大。患者表情痛苦、焦急，但神志大多清楚，極少有侵人行為。隨著興奮狀態(tài)的增長，部分患者可出現(xiàn)精神失常、譫妄、幻視幻聽、沖撞嚎叫等癥狀。病程進展很快，多在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)1～3   天。

(2)麻痹型狂犬病(paralytic rabies)

狂躁型平均8天。印度及泰國較常見，約占總數(shù)1/3，國內(nèi)報道不到10例。臨床上無興奮期，無恐水癥狀和吞咽困難，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開始，繼則出現(xiàn)肢體軟弱、腹脹、共濟失調(diào)、部分或全部肌肉癱瘓、尿潴留或大小便失禁等，呈現(xiàn)橫斷性脊髓炎或上升性脊髓麻痹表現(xiàn)。早期用叩診錘叩擊胸肌，可見被叩擊隆起，數(shù)秒鐘后平復(fù)。早期僅在叩診處出現(xiàn)肌水腫與毛發(fā)豎立。病程持續(xù)4～5天。

3.昏迷期或麻痹期

麻痹型一般為13天左右。兩型狂犬病不易區(qū)別。痙攣停止，患者暫趨安靜，有時尚可勉強飲水吞食，反應(yīng)減弱或消失，轉(zhuǎn)為弛緩性癱瘓，其中以肢體軟癱最為多見。眼肌、顏面部及咀嚼肌癱瘓，表現(xiàn)為斜視、眼球運動失調(diào)、下頜下墜、口不能閉合和面部缺少表情。此外，尚有失音、感覺減退、反射消失、瞳孔散大等。在本期中患者的呼吸逐漸變?yōu)槲⑷趸虿灰?guī)則，并可出現(xiàn)潮式呼吸、脈搏細(xì)速、血壓下降、心音低鈍、四肢厥冷，可迅速因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。臨終前患者多進入昏迷狀態(tài)。本期持續(xù)6～18h。

二、體征

狂犬病病毒進入人體后的路徑是：首先侵染肌細(xì)胞，在肌細(xì)胞中渡過潛伏期，后通過肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞之間的乙酰膽堿受體進入神經(jīng)細(xì)胞，其在周圍神經(jīng)組織里的平均移動速率是3mm/h，上行到中樞神經(jīng)組織(腦-脊髓)后可在一天內(nèi)繁殖擴散到整個中樞神經(jīng)組織內(nèi)。然后沿著相同的通路進入脊髓，進而入腦，并不延血液擴散。病毒在腦內(nèi)感染海馬區(qū)、小腦、腦干乃至整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在灰質(zhì)大量復(fù)制，延神經(jīng)下行到達(dá)唾液腺、角膜、鼻粘膜、肺、皮膚等部位。   狂犬病病毒對宿主主要的損害來自內(nèi)基小體，即為其廢棄的蛋白質(zhì)外殼在細(xì)胞內(nèi)聚集形成的嗜酸性顆粒，內(nèi)基小體廣泛分布在患者的中樞神經(jīng)細(xì)胞中，也是本疾病實驗室診斷的一個指標(biāo)。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床診斷

詢問是否被以下動物咬過，需及時注射狂犬病疫苗：如人、貓、狗、雪貂、浣熊、臭鼬、狐貍、狼、熊、蝙蝠、馬等動物。   已屬發(fā)作階段的病例，根據(jù)患者過去有被狂犬或可疑狂犬或貓、狼、狐等動物咬傷史，診斷即可初步成立，如能了解被咬傷情況及該動物的健康狀況，則對診斷本病更有價值。如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應(yīng)將動物關(guān)在籠內(nèi)飼養(yǎng)，如動物在7～10天內(nèi)不發(fā)病，則一般可排除動物有狂犬病?；颊叱霈F(xiàn)典型的臨床癥狀如興奮、狂躁、恐水、怕風(fēng)、咽喉肌痙攣、大量流涎、癱瘓等，即可作出狂犬病的臨床診斷。對癥狀不明顯者特別注意有無“三怕”(怕水聲、光、風(fēng))現(xiàn)象，必要時用扇風(fēng)、倒水和亮燈試驗，狂躁癥狀不明顯應(yīng)注意咽肌水腫和毛發(fā)豎立現(xiàn)象。如生前免疫學(xué)抗原、抗體的檢測陽性，死后腦組織動物接種及神經(jīng)元胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)氏小體則可確診。

2.檢測診斷

A)血液檢查

白細(xì)胞總數(shù)12～30×109/L不等，中性粒細(xì)胞多在80%以上。

B)內(nèi)基小體檢查

從死者腦組織印壓涂片或作病理切片，用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體，陽性率約70～80%熒光抗體檢查法：取病人唾液、咽部或氣管分泌物、尿沉渣、角膜印片及有神經(jīng)元纖維的皮膚切片，用熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。

C)酶聯(lián)免疫技術(shù)檢測狂犬病毒抗原

可供快速診斷及流行病學(xué)之用。如病人能存活1周以上則中和試驗可見效價上升，曾經(jīng)接種狂犬疫苗的患者，中和抗體須超過1：5000方可診斷為本病。

D)病毒分離

病人唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液可接種動物，分離病毒，經(jīng)中和試驗鑒定可以確診，但陽性率較低。