癲癇所致精神障礙的分類及表現(xiàn)

(1)按發(fā)作的不同階段(目前多采用的分類方法)：

①發(fā)作前精神障礙(preictal disorder)：發(fā)作前精神障礙是指部分病人在癲癇發(fā)作前出現(xiàn)焦慮、緊張、易激惹、沖動、抑郁、淡漠或一段時間的愚笨或自主神經(jīng)功能紊亂，如胃納減退、面色蒼白、潮紅及消化不良等前驅(qū)癥狀?？煞譃橄日?aura)-癲癇發(fā)作前數(shù)秒或數(shù)分鐘，和前驅(qū)(Prodromata)-癲癇發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)天。常于發(fā)作前數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天即有相同的癥狀出現(xiàn)，使病人感到發(fā)作即將來臨，稱之為前驅(qū)癥狀，目前對這一現(xiàn)象發(fā)生的機制尚未闡明。過去在發(fā)作前稱之為“先兆”(aura)的癥狀可以表現(xiàn)為各種類型的精神障礙，如情感、情緒、認知方面為表現(xiàn)的感覺性癥狀?！跋日住睂Q定癲癇源的起始部位有很大的定位價值?！跋日住北仨毰c前驅(qū)癥狀相鑒別，后者系在發(fā)作前數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)的癥狀，而“先兆”實際上已經(jīng)是臨床發(fā)作的開始，病人的意識存在可能回憶并加以描述。必須熟悉各種先兆的表現(xiàn)特點，因為部分病人在很長的時間內(nèi)先兆可能是癲癇惟一癥狀，常易被忽略，至全身性大發(fā)作出現(xiàn)后才被引起重視。同樣，在大發(fā)作被抗癲癇藥物控制后，“先兆”仍可保留，成為僅有的癥狀。

②發(fā)作時精神障礙(disorder associated with ictal)：發(fā)作時精神障礙主要包括精神運動性發(fā)作、發(fā)作性情感障礙及短暫的精神分裂癥樣發(fā)作等。又稱精神運動性發(fā)作或顳葉癲癇可為先兆，也可單獨發(fā)生。多見于由于皮質(zhì)的限局性病灶所引起，而發(fā)作時的各種不同癥狀是由病灶的部位決定的。多數(shù)病灶在顳葉，也有的在額葉或邊緣葉。發(fā)作時為一過性的精神病性體驗，發(fā)作時多伴有意識障礙，常見的精神障礙主要有下列幾種：

A.知覺障礙：多為原始性的幻覺。

a.視覺發(fā)作：這一發(fā)作主要是由枕葉視覺皮質(zhì)的異常放電所引起，但也可由其他皮質(zhì)部位所引起。這是一種常見的感覺癥狀，如看見火光、閃光、黑蒙，但亦可看到很復(fù)雜而完整的情景，或既往經(jīng)歷的重現(xiàn)，有時出現(xiàn)錯覺或感知綜合障礙，后者常為視物顯大癥、視物顯小癥及視物變形癥等。此外，病人還可有自身幻視或自窺癥。

b.聽覺發(fā)作：這是由于顳葉聽覺皮質(zhì)或第一顳回附近的異常放電所致。出現(xiàn)的是內(nèi)容單調(diào)的聽幻覺，如耳鳴，有時可伴有眩暈。如病灶靠近后部，則幻聽的內(nèi)容也可為言語聲，如仿佛聽到呼叫聲或音樂或歌曲的片段等。

c.嗅覺發(fā)作：主要由于鉤回和杏仁核周圍部位異常放電所致。病人可嗅到難聞的氣味，有時像燒焦了的膠皮味。單純的嗅覺發(fā)作較少見，大多和顳葉發(fā)作合并出現(xiàn)。

d.味覺發(fā)作：由皮質(zhì)味覺區(qū)的異常放電所致。病人可嘗到某些不愉快或特殊的味道。這種發(fā)作常和嗅覺發(fā)作及顳葉發(fā)作合并出現(xiàn)。

B.記憶障礙：病人可體驗到一種記憶障礙，表現(xiàn)“似曾相識癥”或“舊事如新癥”。如對某些熟悉的名字，突然不能回憶，或在一個新的環(huán)境中有一種似乎過去早已體驗過的感覺，稱為熟悉感(又稱似曾相識感)，或在一個熟悉的環(huán)境中好像有完全陌生的感覺，稱為陌生感(又稱舊事如新感)。

C.思維障礙：可有思維中斷、強迫性思維(forced thinking)等。病人感覺自己的思潮突然停止或病人的思潮不受自己意愿的支配，強制性地大量涌現(xiàn)在腦內(nèi)，并常互相缺乏聯(lián)系。這種癥狀可能是由于額葉病灶所致。還有強迫性回憶，有人認為是和顳葉外上側(cè)面的異常放電有關(guān)。

D.情感障礙：多為恐懼感或幸福感。也有表現(xiàn)以抑郁、焦慮為主者，但為數(shù)較少，偶有自笑?？捎锌植?、抑郁、喜悅及憤怒發(fā)作?？植腊l(fā)作是情緒發(fā)作中最常見的一種，程度可輕可重，內(nèi)容不一。發(fā)作性的情感障礙無明顯精神因素，突然發(fā)病，時間短暫，反復(fù)出現(xiàn)同樣內(nèi)容的臨床癥狀，有時發(fā)作常與錯覺、幻覺同時存在。

E.自主神經(jīng)功能障礙：是指單獨出現(xiàn)的自主神經(jīng)發(fā)作，臨床可見頭痛、頭脹、腹痛、惡心、流涎、嘔吐、心悸、脈快、呼吸急促或暫停、出汗、面色蒼白或潮紅、體溫改變等癥狀。這些以單獨出現(xiàn)的自主神經(jīng)發(fā)作較少，大多和其他發(fā)作合并出現(xiàn)，并常在復(fù)雜部分性發(fā)作之前出現(xiàn)。其精神運動性發(fā)作持續(xù)時間多較短，常為數(shù)秒、數(shù)分鐘，偶見達數(shù)小時者。

F.自動癥：自動癥(automatism)是復(fù)雜部分性發(fā)作的一種常見表現(xiàn)，約75%的顳葉癲癇有自動癥發(fā)作。但顳葉癲癇并非僅有自動癥，常同時伴有大發(fā)作及其他形式的發(fā)作。

核心癥狀為意識障礙，不過常常在意識模糊的情況下作出一些目的不明確的動作或行為，令人難以理解，且與當(dāng)時的處境不相適宜。整個發(fā)作過程一般長達半分鐘到數(shù)分鐘之久。復(fù)雜部分性發(fā)作(CPS)依發(fā)作的過程可分兩類，第1類以簡單部分性發(fā)作(SPS)的任何一種發(fā)作開始，接續(xù)并意識障礙，此時又可能合并自動癥，因此整個過程的演進為SPS→CPS。第2類一開始就出現(xiàn)意識障礙，有的只有意識障礙，有的則在發(fā)作的過程中合并自動癥。所謂自動癥是指病人在意識障礙時，出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)氖ФY儀，或無目的、無效率的反復(fù)無意義動作。主要動作有反復(fù)咀嚼、咂嘴、吞咽、舔舌甚至咳嗽、吐痰、扮鬼臉、反復(fù)轉(zhuǎn)頭的尋找或疑惑狀，或無目標(biāo)的走動、跑步、玩弄衣物、搔首弄姿、搬動?xùn)|西等，此外也會重復(fù)語言或自言自語。在此期間詢問病人，無法獲得迅速正確的答復(fù)，如果阻止病人時，甚至?xí)霈F(xiàn)反抗的動作，但罕有攻擊性的行為。發(fā)作快結(jié)束時，病人的意識狀態(tài)逐漸恢復(fù)，但常常不知道剛才發(fā)生了什么事。歸納如下：

a.發(fā)作先兆：多數(shù)病人發(fā)作有先兆。臨床表現(xiàn)為軀體感覺異?；虺霈F(xiàn)錯覺、幻覺、感知綜合障礙、思維紊亂等。

b.發(fā)作過程：突然開始?；颊咭庾R模糊，常做出一些令人難以理解的自動性動作，有時是較簡單的動作，如伸舌、舔唇、咀嚼、吞咽、咂嘴、摸索、走動、奔跑、點頭、旋轉(zhuǎn)等。有的則是較復(fù)雜的動作，如脫衣、穿衣、解扣、系扣、梳頭、撕毀衣物、搬動物體、整理床鋪等。一些病人在自動癥發(fā)作后仍繼續(xù)發(fā)作前的工作，如繼續(xù)走路、騎車等。

c.言語自動癥：一些癲癇自動癥表現(xiàn)為言語自動癥，即言語重復(fù)、刻板。發(fā)作通常持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘，偶有持續(xù)數(shù)十分鐘者。意識恢復(fù)后對發(fā)作完全遺忘。

d.表現(xiàn)形式多樣：根據(jù)發(fā)作表現(xiàn)，可見點頭癲癇、奔跑性癲癇、發(fā)笑性癲癇、神游癥、夢游癥等。

G.朦朧狀態(tài)：朦朧狀態(tài)(twilight state)是癲癇病人最常見的發(fā)作性精神障礙。臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，意識障礙的程度不一，從心不在焉、反應(yīng)遲鈍、思維紊亂到完全不認識周圍環(huán)境，對外界刺激毫無反應(yīng)，常有嚴重的精神運動遲滯和異常?？稍诙喾N情況下發(fā)生，包括復(fù)雜部分性發(fā)作、發(fā)作前后朦朧狀態(tài)，復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)及失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)等。朦朧狀態(tài)有時可在一次或多次癲癇發(fā)作以后出現(xiàn)，或可能以全身強直陣攣性發(fā)作而告終。其特征是意識清晰程度降低，意識范圍縮小，對周圍環(huán)境的定向力差，有明顯的精神運動性遲滯，反應(yīng)遲鈍，有時情感異常如恐怖、憤怒，有生動、鮮明的幻覺，大多為幻視，常伴有情緒爆發(fā)所致的沖動行為和其他殘暴行為，病人還可有思維障礙，內(nèi)容凌亂及片段性妄想等。在朦朧狀態(tài)時，病人可有瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍、流涎、多汗、腱反射亢進及步態(tài)不穩(wěn)等。病人也可能表現(xiàn)淡漠，沉默不語、動作遲緩，對周圍毫無反應(yīng)或臥床不動，出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲，臨床表現(xiàn)酷似精神分裂癥緊張型，稱為癲癇性木僵狀態(tài)。朦朧狀態(tài)的持續(xù)時間不定，?？捎?～2h，亦有長達1～2周或更長一些。發(fā)作結(jié)束時意識突然清醒，對發(fā)作情況可有部分回憶或完全遺忘。腦電圖可以見到持續(xù)出現(xiàn)的高波幅異常節(jié)律或棘慢波綜合節(jié)律。歸納如下：

a.突然發(fā)作，意識不清，對周圍環(huán)境定向力不良，感知事物不清晰，不能與之正常接觸，此時病人有很大危險性。

b.有生動幻覺，多為幻視?？僧a(chǎn)生片斷妄想，少語或不語，或有重復(fù)語言，思維常零亂。

c.情感障礙：表現(xiàn)恐懼、憤怒、行為紊亂、缺乏目的性，沖動傷人、毀物，易激惹，甚至出現(xiàn)行兇等殘暴行為。

d.譫妄狀態(tài)：癲癇性譫妄狀態(tài)可表現(xiàn)為較深的意識障礙，有豐富、生動、鮮明的幻覺。病人可出現(xiàn)情緒紊亂，如恐懼、憤怒，或出現(xiàn)諸如殺人、自殺等危險行為。幻覺或妄想有時帶有迷信或宗教色彩。

e.木僵狀態(tài)：癲癇性木僵狀態(tài)可出現(xiàn)酷似精神分裂癥緊張性木僵，也可出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲等。持續(xù)時間數(shù)小時至數(shù)天，然后突然清醒并遺忘。

H.自動癥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：自動癥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus of automatism)是指一種特定的癲癇發(fā)作狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為有較深的意識障礙，有明顯的定向力喪失，注意力渙散，對周圍事物理解困難等。伴有生動、鮮明、恐怖的錯覺及幻覺，如看到兇惡的鬼怪向自己沖來，或聽到槍炮聲，將周圍人當(dāng)作敵人與之搏斗或奪窗而逃。病人思維不連貫，并可有片段性妄想等。安靜淡漠的病人也可能突然興奮，甚至突然出現(xiàn)攻擊和破壞行為。自動癥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)時，腦電圖顯示一側(cè)或兩側(cè)的顳部導(dǎo)聯(lián)有持續(xù)存在的異常節(jié)律性活動。主要病變的腦區(qū)在海馬、杏仁核、鉤回、額葉眶面、扣帶回。蝶骨電極導(dǎo)聯(lián)往往能夠顯示顳前葉局灶性的棘波或尖波持續(xù)發(fā)放。

③發(fā)作后精神障礙(postictal disorder)：發(fā)作后精神障礙系癲癇發(fā)作后出現(xiàn)意識模糊、定向障礙、反應(yīng)遲鈍，或出現(xiàn)生動幻視、自動癥及躁動狂暴行為。一般持續(xù)幾分鐘～數(shù)小時;少有持續(xù)至幾天或數(shù)周之久者?？砂l(fā)生于任何年齡的病人，但最常見于30～40歲。癲癇發(fā)作后的朦朧狀態(tài)常發(fā)生于全身強直-陣攣性發(fā)作及部分性癲癇發(fā)作后，尤其是全身強直-陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)后。在發(fā)作后可出現(xiàn)意識模糊、定向力障礙、幻覺、妄想及興奮激動等癥狀，其中興奮激動及意識模糊是常見的癥狀。有時視幻覺或聽幻覺及妄想很明顯，視幻覺常具有完整的結(jié)構(gòu)及迫害性，以致病人企圖逃避，偶然會出現(xiàn)意外。此后病人可入睡或意識模糊逐漸減輕，直至完全恢復(fù)正常。每次可持續(xù)5～10min到數(shù)小時或更長。再次出現(xiàn)全身性大發(fā)作亦可終止發(fā)作后精神障礙。發(fā)作后精神障礙時的腦電圖主要表現(xiàn)為高波幅節(jié)律，逐漸恢復(fù)至正常的基本節(jié)律。

④發(fā)作間精神障礙(interictal disorder)：這類精神障礙是指一組無意識障礙，但其精神癥狀的病期具有遷延性，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年之久。包括慢性精神病狀態(tài)樣精神病、神經(jīng)癥樣癥狀、人格改變、智能缺陷及性功能障礙等。發(fā)作間期精神病發(fā)生于兩次發(fā)作之間，并且與發(fā)作本身并不直接相關(guān)。與發(fā)作時及發(fā)作后的精神障礙比較相對少見，在非選擇的病例中約占10%～30%。然而，就嚴重程度與持續(xù)時間而言，臨床上要比發(fā)作時及發(fā)作后的精神障礙更明顯，后者通常是短暫，且往往是自限性的。

A.慢性精神分裂癥樣精神?。哼@是指慢性癲癇病人，尤其是顳葉癲癇所出現(xiàn)慢性幻覺妄想性精神病，或稱為“慢性癲癇妄想性精神病”。約占癲癇病人的1%，多在癲癇發(fā)作10～20年后出現(xiàn)精神分裂癥樣癥狀。多呈慢性病程，可持續(xù)數(shù)月～數(shù)年?？沙霈F(xiàn)精神分裂癥的所有主要癥狀，但以慢性偏執(zhí)幻覺狀態(tài)多見。如關(guān)系妄想、被害妄想、被控制感、思維被奪，也可出現(xiàn)思維中斷、語詞新作、強制性思維等思維形式障礙。約半數(shù)有幻聽、內(nèi)容為迫害或命令性，常具有宗教迷信色彩，也可出現(xiàn)幻視、幻嗅和幻味。情感異常多為易激惹、抑郁、恐懼、焦躁，偶見欣快，也可表現(xiàn)情感淡漠。Pond曾把慢性癲癇患者所發(fā)生的慢性偏執(zhí)幻覺性精神病描述為一種獨立的臨床疾病單元。Slater認為如果沒有癲癇發(fā)作，病人所表現(xiàn)出的精神障礙可能會被診斷為精神分裂癥。但也指出，精神分裂癥與癲癇性精神分裂癥樣精神病之間存在明顯的差別，后者存在某些特征，如情感保留、頻發(fā)妄想和神秘宗教體驗，以及較少的運動性癥狀。在癲癇性精神障礙中，負性癥狀少見且缺乏真正的思維紊亂及緊張癥。Mckenna等指出，視幻覺要比聽幻覺更明顯突出。Tellenbach認為，妄想的內(nèi)容缺乏組織性及條理性。一般認為癲癇性精神病與精神分裂癥之間不存在任何的精神病理差異。Slater認為癲癇性精神病的長期預(yù)后要比精神分裂癥的好。他經(jīng)過隨診病人后發(fā)現(xiàn)，盡管是慢性的，但精神癥狀有逐漸消失的趨勢且很少出現(xiàn)人格障礙。其作者也認為癲癇性精神病總的預(yù)后是好的。但目前尚無癲癇性精神病與精神分裂癥間長期隨后的縱向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

B.躁狂抑郁癥樣精神?。翰∪丝梢詥为氼净家钟艋蚪箲]，但在大多數(shù)情況下上述癥狀是同時并存的。一旦上述癥狀都表現(xiàn)比較輕微時則很難將二者在臨床上區(qū)分開來。癲癇由于對患者正常生活的破壞而可能引發(fā)上述兩種癥狀的出現(xiàn)。同時，上述癥狀的出現(xiàn)也可能與患者生活環(huán)境的改變、癲癇的存在以及抗癲癇藥物的治療無明顯關(guān)系。然而一旦上述精神癥狀出現(xiàn)，人們則可能帶有偏見性地認為它們與癲癇或其他一些外來的引起患者情緒不穩(wěn)的因素有關(guān)。輕微的抑郁癥狀可表現(xiàn)為患者主觀上的乏力、情緒低落、不悅，以及悲傷感等。與此不同的是在生理上抑郁患者往往能夠洞悉自己的情緒狀態(tài)。焦慮癥的癥狀則更具有心理學(xué)上的特征，如具有恐懼色彩的期望、易激惹和不安、交感性的一些生理癥狀及肌張力增高等。在一些焦慮癥狀嚴重的患者中還可能表現(xiàn)有過度換氣等癥狀，這常常被患者本人或醫(yī)生誤認為癲癇發(fā)作。也有周期性心境惡劣(dysphoria)。病人在無明顯誘因的情況下突然出現(xiàn)情緒低落、焦躁、激惹、緊張、苦悶、恐懼，對周圍一切都感到不滿意，挑剔找碴、怨天尤人、有時暴虐、兇狠、敵意，可出現(xiàn)攻擊行為。

C.癲癇伴發(fā)的神經(jīng)癥：Pond等報道約有1/2伴有心理因素的癲癇病人患有神經(jīng)癥。對患有神經(jīng)癥的癲癇病人予以重視有利于癲癇的治療，因為情緒穩(wěn)定對癲癇發(fā)作的控制可以起到重要的輔助作用。有關(guān)癲癇的社會壓力問題可追溯至2000年以前，早在希波克拉地時代就將癲癇認為是一種恐怖性的疾病。從此已有過大量有關(guān)癲癇社會壓力問題的文章。今天，甚至在我們對癲癇已有較清楚認識的時代里，這一嚴重的問題依然存在。對癲癇患者、家屬及大眾進行有關(guān)癲癇知識的教育是消除各類社會偏見最有效的方法之一。有關(guān)癲癇患者中存在的社會羞辱感、歧視、就業(yè)困難、在參加集體活動中所出現(xiàn)的不可預(yù)測的突然意識障礙等問題、社會的壓力及對自身生活不能完全控制的感覺與患者抑郁癥的產(chǎn)生具有極其密切的相關(guān)關(guān)系。一項對有關(guān)2601例在近3年內(nèi)才確診為癲癇的患者進行的心理學(xué)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，約80%的患者平時最擔(dān)心的問題就是癲癇發(fā)作。其次，約有69%的患者在平時工作中常有因癲癇而所致的自我社會羞辱感。同時，患者癲癇發(fā)作越頻繁其上述心理癥狀也就越明顯，這表明在患者的癲癇早期階段，患者可得到的醫(yī)療條件與其所遭受的各種心理壓力存在有一定的關(guān)系。該研究的作者還進一步認為，患者因冠以癲癇病名而產(chǎn)生的心理壓力要比因患癲癇后心理和社會因素所造成的壓力輕。同時還指出需要長時間的追蹤調(diào)查研究方法才能進一步明確，癲癇這一慢性的病理過程是如何導(dǎo)致患者的心理發(fā)展障礙以及在心理學(xué)上各種社會壓力是如何形成的。有時還可能伴有焦慮性的生理癥狀，如心悸、惡心、腹部不適感、眩暈、不真實感、震顫以及氣短等。強迫癥(OCD)是一常見的精神癥狀，其主要特征為反復(fù)出現(xiàn)的偏執(zhí)和不能自我擺脫的強迫行為。偏執(zhí)是指一種持續(xù)性的、從外界侵入性的和不恰當(dāng)?shù)牟⒛茉斐苫颊呖鄲篮徒箲]的意念、思想、沖動或者影響等。強迫是指重復(fù)性的行為(如反復(fù)的清洗或反復(fù)的檢查等)或心理程序(如不停的計數(shù)等)。強迫行為的出現(xiàn)常常是為了中和因偏執(zhí)而造成的焦慮情緒?；颊咄鶗杏X到被強迫或被驅(qū)使從事某種強迫性動作的感覺，并認為自我很難抗拒而且還可能會加重自身的焦慮情緒。患者所敘述的一些重復(fù)性的、刻板的和不能自我控制的想法或行為表現(xiàn)可能與部分性癲癇發(fā)作中的一些癥狀相混淆。

D.性功能障礙：癲癇患者中出現(xiàn)性功能障礙較多見。許多報道性功能障礙常見于顳葉癲癇病人。男性癲癇病人的性欲及性交能力減低是性功能障礙最常見的癥狀。有些學(xué)者認為引起性功能障礙的原因是由于抗癲癇藥物引起血清游離睪丸素濃度減低所致，也有的認為高催乳素血癥可以影響性交能力。對女性癲癇病人的性功能障礙的研究很少，但Herzog發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳葉癲癇的異常放電特別容易引起性冷淡。也有人認為許多癲癇病人的性心理不成熟，依賴性強，缺乏性交的技能和社會適應(yīng)能力不良是引起性功能障礙的原因。

E.癲癇性人格改變：有關(guān)癲癇特別是顳葉癲癇患者出現(xiàn)人格障礙等癥狀相關(guān)關(guān)系的研究已有不少的文獻報道，流行病學(xué)調(diào)查資料證明僅有少數(shù)低能的癲癇病人有嚴重的人格障礙，故人格障礙不是癲癇發(fā)作的必然后果。人格改變常給人際交往和就業(yè)帶來困難，易發(fā)生司法問題。其特征性的臨床表現(xiàn)包括智能及情感兩部分。一般認為，凡有癲癇性智能衰退者都有不同程度的人格改變，而人格改變以情感反應(yīng)最明顯，可帶有“兩極性”。如一方面易激惹、殘暴、兇狠、固執(zhí)、敵視、仇恨、沖動、敏感及多疑等;另一方面又表現(xiàn)過分客氣、溫順、親切及贊美等。病人可在不同的時間內(nèi)具有某一特點的傾向，但也有同時具有兩個極端的特點。病人常因瑣事發(fā)生沖突及攻擊性行為。此外，病人的思維遲緩、黏滯和內(nèi)容貧乏。癲癇性人格改變的黏滯性或爆發(fā)性比一般腦器質(zhì)性人格改變者更為明顯。

在過去的幾十年中，就是否存在“癲癇性人格”這一問題曾引起激烈的爭論，大多數(shù)現(xiàn)代癲癇病學(xué)家持否定，并且有些人極力反對試圖對癲癇患者人格特點加以闡述的做法。正是因為數(shù)百年以來，癲癇病人曾被認為是不可信任甚至是危險的，認為他們是被邪惡纏身的，受到了包括醫(yī)生在內(nèi)大多數(shù)人的躲避及嘲諷，癲癇病人常常被迫形成了各種古怪異常的行為方式，這就容易使人誤解為他們存在精神障礙。另外，早期的抗癲癇藥物(如溴劑、苯妥英鈉、巴比妥類藥物)，可能引起認知及行為方面的副作用。所以，即使在發(fā)作獲得較好控制的情況下，癲癇病人仍被另眼看待，仍存在對于癲癇病人的偏見，只有通過共同不懈的努力，才能改變這一局面，使癲癇病人享有充分的社會權(quán)利。目前，對于“癲癇性人格”的直接否定就是出于這一方面的努力。

有關(guān)暴力行為與癲癇的相關(guān)關(guān)系問題爭論已久。一些來自監(jiān)獄的調(diào)查報告認為，在統(tǒng)計學(xué)上監(jiān)獄中犯人的癲癇患病率較普通人群高，但進一步的研究觀察卻發(fā)現(xiàn)癲癇病本身與犯罪性暴力行為未能證實有密切關(guān)系，但犯罪人群中患癲癇的比例僅略高于正常人群。

然而近來在對這一問題的重新審定中卻發(fā)現(xiàn)在部分罪犯中，是由于為了達到逃避法律制裁的目的才驅(qū)使他們自認為患有癲癇自動癥。

關(guān)于癲癇發(fā)作過程中出現(xiàn)的攻擊性行為，曾成立了一個國際工作組來對其進行深入的研究。其研究結(jié)果認為在癲癇發(fā)作時出現(xiàn)的攻擊性行為，一般是突然的、毫無計劃性的，持續(xù)時間平均約29s，多在復(fù)雜部分性癲癇發(fā)作中出現(xiàn)。攻擊性行為的出現(xiàn)，可能是由于在發(fā)作期中患者出現(xiàn)的恐懼心理所致，或可能是對一些來自外界的制約性行為的反應(yīng)。在癲癇發(fā)作中直接性的攻擊性行為是十分罕見的，而一些所謂犯罪性的謀殺、胡亂性的屠殺以及不可控制的精神運動性自動癥狀等幾乎都是不可能的。研究報告中列舉了一些診斷標(biāo)準(zhǔn)，用以鑒別這些暴力性行為是否是由于癲癇發(fā)作所致。Devinsky和Bear在對具有攻擊性行為史的5名顳葉癲癇患者的詳細觀察研究結(jié)果表明，癲癇發(fā)作期的攻擊性行為是十分少見的。在他們的研究中還觀察到，真正頻繁發(fā)作的和具有臨床意義的攻擊性行為很少出現(xiàn)在癲癇發(fā)作期。

F.智能障礙及癡呆：過去曾認為癲癇病人不可避免地會導(dǎo)致智能低下，但據(jù)近代許多學(xué)者的臨床觀察表明，僅有少數(shù)癲癇病人出現(xiàn)智力低下。Lennox報道1905例癲癇病人中，智力有輕度低下者占22%，中度低下者占12%，嚴重低下者占2%。因此，約有2/3的癲癇病人智力正常;1/7的病人智力明顯低下。國內(nèi)劉永剛報道126例成人癲癇患者中，智能低下者38例(30.6%)，明顯智能低下者8例(6.35%)。其他學(xué)者所報道的明顯智力衰退發(fā)生率亦相似。一般認為癲癇發(fā)病年齡越早，發(fā)作次數(shù)越多，智能障礙和人格改變就越明顯。大發(fā)作、額葉病灶最易引起人格和智能改變。有些病人智能低下較輕，當(dāng)發(fā)作控制后可逐漸恢復(fù)。嚴重者多系進行性衰退?？砂l(fā)展成為癡呆，這種癡呆亦稱癲癇性癡呆。臨床表現(xiàn)主要是慢性腦病綜合征。首先是近記憶力減退，繼之累及遠記憶、理解、計算、分析及判斷等能力。同時在思維、情感、行為方面均具有癲癇病人的共同特點-黏滯性和刻板性：做事過分細致、一絲不茍、在生活工作上固執(zhí)于已經(jīng)習(xí)慣了的模式、墨守成規(guī)、一成不變、難以適應(yīng)變化了的新環(huán)境。癲癇性癡呆發(fā)生的原因較多，除腦部器質(zhì)性損害外，有人認為同時還有遺傳和心理社會因素。也有學(xué)者認為與癲癇病人長期服用抗癲癇藥導(dǎo)致葉酸缺乏有關(guān)，故采用減少抗癲癇藥來控制精神障礙。但歷史上有些杰出的作家、學(xué)者，雖患癲癇多年，但始終保持優(yōu)異的工作能力，并未發(fā)展為癡呆。

(2)其他：如按意識清晰度可分為意識清晰狀態(tài)下發(fā)生的精神障礙、意識障礙狀態(tài)下發(fā)生的精神障礙。按精神障礙特點可分為體驗性精神運動性發(fā)作、發(fā)作性精神障礙、慢性精神障礙。

診斷本病首先應(yīng)符合腦器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時還要有原發(fā)性癲癇的證據(jù)，且精神障礙的發(fā)生及病程與癲癇相關(guān)。因為癲癇所致精神障礙可發(fā)生于癲癇病程中的任何一個時段，所以診斷癲癇所致精神障礙應(yīng)首先需具有明確的癲癇診斷。

1.癲癇的診斷 癲癇發(fā)作是因為大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的異常放電而在臨床上引起各種類型的發(fā)作性表現(xiàn)，它是腦部功能障礙的癥狀，不是一種疾病。癲癇的診斷依據(jù)其完整的病史、臨床表現(xiàn)、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)體征、常規(guī)實驗室檢查等。在診斷時，首先要確定病人的主訴是不是癲癇發(fā)作。當(dāng)確定是癲癇發(fā)作時，要進一步判定癲癇發(fā)作的類型，接著還要確定病人是否有一種以上的癲癇發(fā)作類型。大部分通過仔細而詳盡的病史便可由當(dāng)時的臨床表現(xiàn)與經(jīng)過，診斷癲癇發(fā)作及判定癲癇發(fā)作類型。但是提供病史資料的常常是家屬及其親眼目睹者，他們在驚慌之余往往不見得能有完整的觀察，或觀察不夠仔細或只能追憶到最深刻的現(xiàn)象，而造成描述不足，或甚至只強調(diào)可能與事實不盡相同的自己主觀看法，而引導(dǎo)醫(yī)師錯誤的判斷。故醫(yī)生應(yīng)注意詢問初發(fā)年齡、發(fā)作情況及發(fā)作頻度、發(fā)作時間、場合、有無先兆、發(fā)作時有無意識喪失、具體表現(xiàn)及治療情況等。目前，腦電圖仍為診斷癲癇最有價值的診斷依據(jù)，但在首次檢查時，癲癇病人腦電圖異常率約為60%～90%，間歇期檢查的陽性率僅在50%以上，即將近有一半的病人并沒有異常發(fā)現(xiàn)。因此，除了醫(yī)師現(xiàn)場看到病人癲癇發(fā)作外，所有的癲癇發(fā)作，癲癇診斷都是回溯性的。必要時可以讓病人住院，接受近年來開發(fā)的長時間腦電圖監(jiān)測和電視錄像(video-EEG)以進一步提高檢查陽性率，幫助診斷。

在探究病因時，最主要的是與病因有關(guān)的病史詢問，然后找出最可能的原因，進行的診斷性檢查。值得提示的是：注意在病史方面需要詳細的詢問產(chǎn)程和產(chǎn)后的狀況;發(fā)展與發(fā)育的經(jīng)過;是否曾有發(fā)熱驚厥(febrile convulsion)史?其情況又是如何;是否有頭部外傷?其情況又如何;是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及其他各種急性或慢性腦損傷的情況?最后還要詳細了解家族內(nèi)成員是否有發(fā)熱驚厥或癲癇。

腦電圖對本病診斷有重要參考價值，一般說來腦電圖檢查幾乎已成例行性檢查，它的主要目的是希望在發(fā)作間歇期中能記錄到癲癇特異波[主要癲癇波有棘渡、尖波、棘(尖)慢波等]，以供癲癇發(fā)作類型分類的重要參考，此外也可反應(yīng)腦功能是否有廣泛性或局灶性的異常。常規(guī)清醒腦電圖檢查一般還包括各種誘發(fā)試驗，包括睜閉眼、閃光刺激及過度換氣。這些誘發(fā)試驗可能誘發(fā)出癲癇波，甚至也可以誘導(dǎo)癲癇發(fā)作。睡眠腦電圖通過睡眠誘發(fā)可以大大地提高癲癇波檢出陽性率。因為癲癇在淺睡期較易被誘發(fā)放電。蝶骨電極可幫助確定前額葉的病變。腦磁圖(MEG)是最新的檢查方法，定位功能尤佳。有少數(shù)病人臨床并無癲癇發(fā)作，但腦電圖檢查有癲癇放電的表現(xiàn)，有人稱此為“閾下癲癇”。但并非所有癲癇病人均有腦電圖異常，即不能因為腦電圖檢查正常否認癲癇診斷，還要以臨床觀察為主。如果神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征或是有部分性癲癇發(fā)作，則需要進一步進行神經(jīng)影像檢查。目前最佳的檢查工具是核磁共振(MRI)，其他可根據(jù)需要做腦功能定位檢查，如單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)、正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)，以發(fā)現(xiàn)腦部是否有結(jié)構(gòu)性的病變。

2.在診斷時精神障礙，如能確定精神障礙類型者，應(yīng)標(biāo)明屬何種精神障礙類型。能確定癲癇發(fā)作類型者，還應(yīng)按癲癇的國際分類，明確癲癇的類型。如癲癇是繼發(fā)于其他疾病，則應(yīng)按原發(fā)疾病所致精神障礙做診斷。本病精神障礙的特點有：

(1)病程為發(fā)作性。

(2)突然發(fā)生，驟然結(jié)束，持續(xù)短暫。

(3)它可以出現(xiàn)在痙攣發(fā)作或小發(fā)作之前或之后，成為發(fā)作的一個組成部分;也可單獨發(fā)作，好像是代替了一次痙攣發(fā)作。

(4)癲癇的發(fā)作間歇期精神障礙多持續(xù)時間較長，但臨床上也具有明顯的癲癇特征。