一、癥狀

1.腫瘤出血引起的癥狀

1)便血

腫瘤表面與正常黏膜不同，在與大便摩擦后甚易出血。低位大腸中大便干硬，故便血最常見。因病變距肛門較近，血色多呈鮮紅色或暗紅色，且往往是血、便分離。據(jù)相關(guān)報道，如直腸癌病人中88.5%有便血，左半結(jié)腸癌病人中74.8%有便血。但右半結(jié)腸中大便尚處于半流體狀，故右半結(jié)腸癌出血量相對較少，又加血混于大便中后色澤改變，因此不易為病人察覺，大多為隱血陽性，只在出血量較多時才可見大便呈棕紅色、果醬樣。

2)貧血

當(dāng)長期慢性失血超過機體造血的代償功能時，病人即可出現(xiàn)貧血。一般來說，病期越晚，出現(xiàn)貧血的頻率越高，貧血程度越嚴(yán)重。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的左、右半結(jié)腸癌病人分別有38%及58.8%血紅蛋白低于100g/L，最低者甚至在30g/L以下。但貧血并非一定屬于晚期表現(xiàn)，如該院治療的I、Ⅱ期結(jié)腸癌病人中分別有34.9%及50.9%血紅蛋白低于100g/L。尤其是右半結(jié)腸癌常以貧血為首發(fā)癥狀，故臨床醫(yī)師絕不能因為單純貧血而放棄積極的手術(shù)治療。

2.腫瘤阻塞引起的癥狀

當(dāng)腫瘤長至相當(dāng)體積或浸潤腸壁肌層時，可引起腸管狹窄，腸腔變小，腸內(nèi)容通過受阻。此時可出現(xiàn)腸鳴、腹痛、腹脹、便秘、排便困難等癥狀。病灶位于直腸時，可出現(xiàn)大便變形、變細，大便費力，不易一次排凈，大便次數(shù)增加或里急后重的感覺，進一步發(fā)展即可出現(xiàn)部分性甚至完全性腸梗阻。左半結(jié)腸中腸內(nèi)容物比右半結(jié)腸中干稠，故阻塞癥狀往往較常見，發(fā)生腸梗阻的機會比右半結(jié)腸癌多1倍左右。有2%～16%的大腸癌病人在發(fā)生完全性腸梗阻時始發(fā)現(xiàn)為本病。有時，印戒細胞癌等高度惡性大腸癌浸潤腸管整周的腸壁肌層，肌層破壞失去蠕動能力，此時雖腸腔尚未被腫瘤堵塞，但由于腫瘤段腸管失去蠕動功能而“麻痹”，臨床也可出現(xiàn)梗阻癥狀。

大腸癌引起腸梗阻時預(yù)后將明顯受影響。如有作者報道，有梗阻者5年生存率為31%，而無梗阻者可達72%。完全性腸梗阻時，腫瘤近側(cè)擴張的結(jié)腸或盲腸處可發(fā)生穿孔。在急診手術(shù)的大腸癌病人中約3/4為腸梗阻，1/4為穿孔(其中約75%穿孔于腫瘤所在的腸壁，約25%發(fā)生于腫瘤近側(cè)的結(jié)腸或盲腸)。

3.其他原發(fā)灶引起的癥狀

1)黏液便

絨毛狀腺瘤常分泌較多的黏液，由其演變而來的大腸癌，常有大便黏液的癥狀。

2)腹塊

20%～30%的結(jié)腸癌病人在確定診斷時可觸及腹塊。腹塊是右半結(jié)腸癌最常見的癥狀之一，有報道占就診時癥狀的79.1%。值得注意的是右半結(jié)腸癌出現(xiàn)的腹塊并不完全是腫瘤本身，常常是腫瘤合并感染，甚至穿孔引起的粘連團塊，有時是由于腫瘤引起的腸套疊，后一種情況常表現(xiàn)為時隱時現(xiàn)的腹部包塊。由于結(jié)腸癌的生物學(xué)惡性行為一般比胃癌、胰腺癌等為低，因此往往腫瘤可長至相當(dāng)體積而尚未出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。如復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院治療的觸及腹塊的結(jié)腸癌病人中，63.9%在手術(shù)時發(fā)現(xiàn)還可作根治性切除，20.1%的病人腫瘤還未穿透腸壁而屬第Ⅰ期病例。

3)穿孔

當(dāng)癌灶呈深潰瘍穿透腸壁時可發(fā)生穿孔。其中一半穿孔進入腹膜腔可造成腹膜炎，其余的則局部形成膿腫或蜂窩組織炎。有穿孔的病人預(yù)后差，癌細胞播散種植，日后局部復(fù)發(fā)多見，死于癌的危險性為無穿孔者的3.4倍。

4.腫瘤外侵、轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn)

1)局部浸潤引起的癥狀

直腸癌擴散出腸壁在盆腔內(nèi)有較廣泛浸潤時(或手術(shù)后盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)時)，可引起腰、骶部酸痛、脹墜感;當(dāng)腫瘤浸潤或壓迫坐骨神經(jīng)或閉孔神經(jīng)根(腰骶叢)時還可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或閉孔神經(jīng)痛;腫瘤向前侵及陰道及膀胱黏膜時可出現(xiàn)陰道流血或血尿等;結(jié)腸癌如侵及與之接觸、粘連的小腸形成內(nèi)瘺時可出現(xiàn)餐后腹瀉，排出尚未完全消化食物的癥狀;腫瘤累及輸尿管時可出現(xiàn)腎盂積水，如雙側(cè)輸尿管受累時則可引起尿閉、尿毒癥，為直腸癌術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)而致死亡的常見原因。

2)血道播散引起的癥狀

大腸癌發(fā)生血道轉(zhuǎn)移的情況常見，根據(jù)血道轉(zhuǎn)移的部位不同而可以出現(xiàn)不同的癥狀和體征。肝臟為最常見的血道轉(zhuǎn)移部位，文獻報道有8%～25%的病人在確定診斷時已有肝轉(zhuǎn)移，而大腸癌手術(shù)切除后的病人在隨訪中又有20%～30%發(fā)生肝轉(zhuǎn)移。除此之外，肺、骨、卵巢、腦等也是容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位。如復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療的直腸癌病人術(shù)后5年內(nèi)有14.4%發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，最常見的部位為肝、肺、骨，分別占36.5%、34.6%、19.2%。女性病人中4%～8%可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移。偶爾大腸癌病人原發(fā)灶癥狀不明顯，卻以血道轉(zhuǎn)移如肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移等為首見臨床癥狀。

3)種植播散引起的臨床表現(xiàn)

當(dāng)癌侵及漿膜層時癌細胞可脫落進入游離腹膜腔，種植于腹膜面。膀胱-直腸凹(或子宮-直腸凹)為腹膜腔最低的部位，癌細胞易集積種植于此。直腸指檢(或陰道-直腸指檢)可觸及該處有種植結(jié)節(jié)。當(dāng)腹膜面廣泛種植播散時可出現(xiàn)腹水或種植灶浸潤壓迫腸管而致的腸梗阻。有時癌細胞可隨腸腔中的大便下行而種植于肛瘺或誤將直腸癌診斷為“痔出血”而作痔切除的手術(shù)創(chuàng)面上，并形成一種植性轉(zhuǎn)移灶。

4)淋巴道轉(zhuǎn)移的臨床癥狀

左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為大腸癌的晚期表現(xiàn)。結(jié)、直腸癌發(fā)生髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，淋巴可逆流至腹股溝而發(fā)生腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦屬晚期表現(xiàn)。但肛管癌出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，如病變局限則仍可行腹股溝淋巴結(jié)清除而有根治的可能。當(dāng)腹膜后淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，腫大的淋巴結(jié)團塊壓迫下腔靜脈、髂靜脈時可出現(xiàn)兩側(cè)或一側(cè)下肢水腫、陰囊或陰唇水腫等。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.排便習(xí)慣與糞便性狀改變或藥物治療無效之粘液膿血便。腹部不確切之持續(xù)隱痛。

2.消瘦，貧血，急，慢性腸梗阻表現(xiàn)。

3.腹部可捫及質(zhì)硬，表面欠光滑，活動度差或可活動之包塊。

4.大便潛血試驗持續(xù)陽性。癌胚抗原升高。

5.纖維結(jié)腸鏡檢見有潰瘍，腫塊，狹窄等，病理檢查證實為癌組織。

三、分類

1、右半結(jié)腸癌

突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血。部分可出現(xiàn)粘液或粘液血便，便頻、腹脹、腸梗阻等癥，但遠較左半結(jié)腸少見。右半結(jié)腸腸腔寬大，原發(fā)癌待發(fā)現(xiàn)時常已增大甚大，以潰瘍腫塊多見，許多患者可于右腹部捫及腫塊，除非癌腫直接累及回盲瓣，一般較少出現(xiàn)腸梗阻。由于大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便在右半結(jié)腸內(nèi)仍呈半流體稀糊狀，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就較少，多數(shù)出血是因癌腫壞死潰瘍所致，因血液與糞液均勻混合而不易察覺可致長期慢性失血，患者往往因貧血而就醫(yī)。腹痛亦多見，常為隱痛，多由腫塊侵及腸壁所致。癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等。

2、左半結(jié)腸癌

突出癥狀為大便習(xí)性改變、粘液血便或血便、腸梗阻等。左半結(jié)腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長，易致腸腔縮窄，故便秘多見。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動亢進，故在便秘后又可出現(xiàn)腹瀉，常兩者交替出現(xiàn)。由于大便進入左半結(jié)腸漸由糊狀變成團狀，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見，患者常就醫(yī)較早，因長期慢性失血所致貧血就不如右半結(jié)腸突出。癌腫向腸壁四周浸潤致腸腔狹窄引起的腸梗阻多為慢性不完全性，患者常有較長期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。由于梗阻部位較低，嘔吐多不明顯。

3、直腸癌

突出的癥狀為便血、排便習(xí)慣改變及因晚期癌腫浸潤引起的伴發(fā)病征。原位癌部位較低，糞塊較硬，癌腫易受糞塊摩擦而易引起出血，多為鮮紅或暗紅色，與成形糞便不混或附于糞柱表面而誤診“痔”出血。因病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“菌痢”或“腸炎”。癌腫環(huán)狀生長導(dǎo)致腸腔縮窄，早期表現(xiàn)為糞柱變形變細，晚期表現(xiàn)為不全梗阻癥。