心血管疾病預(yù)防—5條防線

1.防發(fā)病

一級(jí)預(yù)防，防患于未然;一級(jí)預(yù)防最基本的措施是改變不健康的生活方式。一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)有3個(gè)：干預(yù)血糖、干預(yù)血壓、干預(yù)血脂。

因?yàn)楹苌偃酥挥幸粋€(gè)危險(xiǎn)因素，往往是吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、靜息生活方式等多種危險(xiǎn)因素并存。因此，一級(jí)預(yù)防也需要心臟、糖尿病、神經(jīng)、內(nèi)分泌及老年病等學(xué)科聯(lián)合起來，共同綜合治理控制多重危險(xiǎn)因素。建立科學(xué)研究→院內(nèi)治療→院內(nèi)急救→院前急救→社會(huì)、社區(qū)多種醫(yī)學(xué)功能的集合。要特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)院?？漆t(yī)生與社區(qū)全科(通科)醫(yī)生的聯(lián)防。只有?？漆t(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生在心血管疾病防治上認(rèn)識(shí)一致，行動(dòng)一致，才能保證心血管病防治實(shí)踐的連續(xù)性。如高危的高血壓病人(占20%)，僅靠飲食、鍛煉是不能控制血壓的，必須用藥物干預(yù)，而且要特別強(qiáng)調(diào)溫和適度的鍛煉;中危的高血壓患者(10%)，改變生活方式如合理飲食與有氧代謝運(yùn)動(dòng)鍛煉;5%低危的、很輕的高血壓病人，可以靠運(yùn)動(dòng)、控制危險(xiǎn)因素等調(diào)整6個(gè)月，以觀后效。糖尿病合并高脂血癥，兩個(gè)危險(xiǎn)因素者，必須吃藥的同時(shí)有效改變不良的生活方式。對(duì)于沒有糖尿病的輕度高血壓病患者，可以通過改變生活方式、限鹽6個(gè)月后再?zèng)Q定是否用藥。這里要特別提醒一句，在血脂異常的干預(yù)力度上，糖尿病和冠心病心肌梗死的危險(xiǎn)程度是等同稱等危癥，切切不可忽視。

世衛(wèi)組織在9月26日“世界心臟日”來臨之際發(fā)表的一份公報(bào)中，鼓勵(lì)兒童、青少年要的生活方式，因?yàn)楫?dāng)今越來越多的青少年肥胖癥、不合理的飲食、抽煙酗酒和不愛運(yùn)動(dòng)等不良現(xiàn)象是釀成心臟病和其他心血管疾病的主要原因。鼓勵(lì)公眾增加體育活動(dòng)，提倡有氧代謝運(yùn)動(dòng)走路、跑步、跳繩、騎自行車、滑旱冰、球類等，提倡健康飲食與戒煙，特別推薦跳繩作為有氧代謝運(yùn)動(dòng)的簡(jiǎn)便方式在全球開展。 對(duì)于血糖的干預(yù)，內(nèi)分泌專家呼吁甚至應(yīng)在非糖尿病的患者中進(jìn)行早期識(shí)別與診斷代謝綜合征。這些病人應(yīng)接受強(qiáng)有力的行為干預(yù)，改變生活方式，對(duì)降壓、降脂的治療更加強(qiáng)化。

對(duì)于血壓的干預(yù)，高血壓患者的血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。1998年6月在荷蘭阿姆斯特丹與香港兩地，同時(shí)宣布了一項(xiàng)國(guó)際“高血壓理想治療”HOT實(shí)驗(yàn)的結(jié)果。實(shí)驗(yàn)對(duì)26個(gè)國(guó)家的18790名高血壓患者進(jìn)行了平均3.8年的隨訪，結(jié)果表明：①防治高血壓病患者發(fā)生急性心肌梗死、腦卒中和其他心血管性死亡的最佳血壓值為139/83mmHg 。如果能將血壓降至這個(gè)水平，可在每1000例患者中預(yù)防四起由上述原因?qū)е碌乃劳?。②如果血壓繼續(xù)下降，低于139/83mmHg，也未見風(fēng)險(xiǎn)增加。③顯著降壓對(duì)糖尿病及缺血性心臟病的二級(jí)預(yù)防，會(huì)帶來明顯益處。④阿司匹林在高血壓患者尤其高危人群中，可明顯減少心腦血管事件，并且安全，未引起腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的增加。

干預(yù)血脂異常是一級(jí)預(yù)防的重中之重，也是貫穿5條防線始終的主線。心臟病學(xué)專家正在驗(yàn)證一個(gè)解讀心臟保護(hù)的假說，這就是可能沒有統(tǒng)一固定的目標(biāo)膽固醇水平，而應(yīng)綜合考慮病人具有的危險(xiǎn)水平，干預(yù)的是危險(xiǎn)水平，而不是單一的血脂水平。有學(xué)者提出，“他汀就是新的阿司匹林”，對(duì)于已患冠心病的患者或高危人群，應(yīng)廣泛使用。目前對(duì)血脂異常的干預(yù)達(dá)標(biāo)率很低，以他汀類藥為主線的調(diào)脂藥用得太晚、太少，劑量太小，時(shí)間太短。50%的病人1年后停藥，90%的病人5年后停藥，以往接受介入治療的病人合理使用他汀類藥者不足1/4。

2.防事件

保持動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，預(yù)防血栓形成，預(yù)防急性冠狀動(dòng)脈綜合征ACS和腦卒中等可能致殘、致死的嚴(yán)重事件。

發(fā)生心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件的基礎(chǔ)是“不穩(wěn)定斑塊”及其破裂后引發(fā)的不同程度的血栓，前面說過，半數(shù)以上事件并無先兆而突然發(fā)作，目前尚無預(yù)測(cè)手段。防事件對(duì)于穩(wěn)定斑塊的患者，見于穩(wěn)定性心絞痛，是保證其斑塊繼續(xù)穩(wěn)定，不向不穩(wěn)定的方向發(fā)展;對(duì)于不穩(wěn)定斑塊，見于不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死，是促使其向穩(wěn)定轉(zhuǎn)化，防止發(fā)生心梗及腦卒中。防事件的第一是構(gòu)筑一條調(diào)脂—他汀類藥物的防線。他汀類藥物除降脂作用外，可能具有穩(wěn)定斑塊的作用，即通過改善血管內(nèi)皮功能的作用、抗炎作用和抗栓促使斑塊穩(wěn)定。第二是抗栓，最便宜、最有效的百年老藥阿司匹林，預(yù)防用量75～80mg，1次/d，晚上睡前服。但在不穩(wěn)定心絞痛或急性心肌梗死發(fā)病時(shí)，第1次阿司匹林劑量不應(yīng)小于150毫克，應(yīng)將藥片嚼碎服下，以便盡快起作用。“高血壓理想治療”實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，在滿意控制血壓的同時(shí)，每天服用阿司匹林75毫克，可使心肌梗死的危險(xiǎn)降低30%左右，而不增加腦出血的危險(xiǎn)，但可能使腦以外的其他部位出血，如胃腸出血增加2倍?？傮w上講，充分治療高血壓，聯(lián)合使用小劑量阿司匹林對(duì)預(yù)防心肌梗死有益。但應(yīng)注意兩點(diǎn)：①應(yīng)在把血壓控制在滿意水平基礎(chǔ)上聯(lián)合用阿司匹林。②注意減少出血并發(fā)癥，有潰瘍病史者，尤其是老年病人應(yīng)更加小心。目前抗栓治療又有了新的思路，對(duì)于不穩(wěn)定性斑塊(臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛)單用阿司匹林不夠，對(duì)于這些高危病人還應(yīng)聯(lián)合使用上氯吡格雷。氯吡格雷副作用小，對(duì)胃刺激小，對(duì)減少白細(xì)胞的威脅小?，F(xiàn)在已成為冠心病介入治療(PTCA，球囊擴(kuò)張支架)前后的常規(guī)用藥?？傊?，對(duì)于臨床表現(xiàn)為急性冠脈綜合征的斑塊不穩(wěn)定情況，強(qiáng)調(diào)強(qiáng)化抗栓，應(yīng)采用多管齊下的策略。

對(duì)于后果嚴(yán)重的靜脈血栓栓塞和心房顫動(dòng)的血栓栓塞，阿司匹林的療效較差，不如華法林，但使用華法林時(shí)，一定要定期監(jiān)測(cè)用藥后的抗凝強(qiáng)度，采用的指標(biāo)是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)。INR過高(>3.0)，易出血;過低(<2.0)，常療效差，INR控制在2.0～3.0較合適。華法林確實(shí)有效，但臨床效果受飲食等多種情況干擾，需要監(jiān)測(cè)INR，給患者帶來很多不便。目前正在研究一種新的直接口服的凝血酶抑制劑，口服后迅速轉(zhuǎn)化為有效代謝物，無需監(jiān)測(cè)，更加安全可靠有效。圍繞該藥的臨床研究從4個(gè)方面展開：①大骨科術(shù)后的靜脈血栓栓塞預(yù)防;②靜脈血栓栓塞的治療和二級(jí)預(yù)防;③非瓣膜心房顫動(dòng)的腦卒中預(yù)防;④急性冠狀動(dòng)脈綜合征后，預(yù)防死亡、心梗和嚴(yán)重腦缺血復(fù)發(fā)。

3.防后果

發(fā)生ACS等嚴(yán)重事件后，及早識(shí)別，及早干預(yù)，挽救心肌，挽救生命;這里要送大家一句警言：“有胸痛上醫(yī)院”。冠心病最常見的表現(xiàn)為胸痛，急性心肌梗死半數(shù)以上無先兆，而以突發(fā)的胸悶、胸痛為表現(xiàn)。從血栓形成到血管供應(yīng)的心肌組織壞死，動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)是1h，在人身上最晚是6～12h。所以我們心臟科醫(yī)生最重要的理念是“命系1h”，這就是醫(yī)學(xué)上常說的“時(shí)間窗”--即搶救的黃金時(shí)間。時(shí)間窗沒抓住，病人將付出致殘、致死的代價(jià)。溶栓要求在到達(dá)醫(yī)院后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，PTCA要求在到達(dá)醫(yī)院后60～90min之內(nèi)進(jìn)行，如能在起病1h內(nèi)血運(yùn)重建，則心肌幾乎不發(fā)生壞死。

4.防復(fù)發(fā)

二級(jí)預(yù)防。亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)未晚;對(duì)于已獲救的心肌梗死、腦卒中的存活者，最重要的是二級(jí)預(yù)防—防復(fù)發(fā)。這是再發(fā)嚴(yán)重心血管事件的極高危人群。一級(jí)預(yù)防是沒發(fā)病去防病，那么二級(jí)預(yù)防就是已發(fā)病后防止第2次復(fù)發(fā)。已有充分的臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，二級(jí)預(yù)防的五條防線具有重大意義。

(1)Aspirin(阿司匹林);ACE抑制劑(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。

(2)β-Blocker(β-受體阻斷劑);Blood pressure control(控制血壓)。

(3)Cholesterol lowing(降膽固醇);Cigarette quitting(戒煙)。

(4)Diabetes control(控制糖尿病);Diet(合理飲食)。

(5)Exercise(運(yùn)動(dòng));Education(病人教育)。

這個(gè)性命攸關(guān)的二級(jí)預(yù)防的五個(gè)方面，每項(xiàng)有兩個(gè)內(nèi)容，都非常重要，每一個(gè)病人都要逐條逐項(xiàng)嚴(yán)格去做，并持之以恒。這個(gè)二級(jí)預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量?，F(xiàn)在很大一部分患者雖然服用的藥品品種對(duì)了，但是劑量太小或用的時(shí)間不對(duì);再有相當(dāng)一部分人第1次發(fā)病后已經(jīng)過救治沒事了，不去看病，也不吃藥了，這很危險(xiǎn);還有的嫌用藥麻煩，吃吃停停，停停吃吃，不但效果不好，而且危險(xiǎn)。如果家里人有需要二級(jí)預(yù)防，監(jiān)督他們按時(shí)有效地服藥，有效地鍛煉，有效地控制危險(xiǎn)因素。需要二級(jí)預(yù)防的患者應(yīng)遵循這5條，對(duì)自己的病情、病程進(jìn)行自我管理，不妨做一個(gè)健康檔案，每天記健康日記，探詢自我健康的規(guī)律。已患冠心病、腦卒中或作過PTCA或搭橋的患者應(yīng)定期到醫(yī)院或社區(qū)復(fù)查隨訪，有事報(bào)病情，無事報(bào)平安，獲取防病的指導(dǎo)。

5.防治心力衰竭

由于早期干預(yù)的成功，使越來越多的心梗、腦卒中的患者存活下來。一般慢性心衰是從心梗后10～15年的一個(gè)常見歸宿，因?yàn)槁孕乃ヮA(yù)后差，花費(fèi)巨大，已成為全球性最沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前對(duì)慢性心衰有很多新的治療，藥品相對(duì)便宜，但住院費(fèi)用高，因?yàn)槁孕乃ゲ〉牟〕滔鄬?duì)較長(zhǎng)而壓床，所以大醫(yī)院不愿收，病人不愿住。慢性心衰的用藥需逐漸調(diào)整劑量，需相對(duì)固定的醫(yī)生負(fù)責(zé)個(gè)體化的系統(tǒng)治療過程。我們?cè)O(shè)想的模式是在大醫(yī)院建立心衰門診，為每一位病人建病例檔案，與社區(qū)的電子病歷形成聯(lián)網(wǎng)，設(shè)家庭病歷，對(duì)每位患者病情實(shí)施監(jiān)控，其治療費(fèi)、住院費(fèi)可控制在最低消耗水平。這個(gè)家庭病房的模式在許多發(fā)達(dá)國(guó)家做得很好，如丹麥早期醫(yī)院很多，后來養(yǎng)老院多了起來，再后來醫(yī)院和養(yǎng)老院都少了，患者特別是一些慢性的重病患者回歸社會(huì)，回歸了家庭。這是一個(gè)系統(tǒng)的工程。我們整合出首都心血管總體防治規(guī)劃可以省很多錢，用最小的代價(jià)、最高的質(zhì)量去挽救更多的生命。