老年人缺血性心肌病預(yù)防

1.一級(jí)預(yù)防

(1)膳食結(jié)構(gòu)：

冠心病的危險(xiǎn)因素如血脂，血壓升高，超重肥胖，凝血等，都和膳食營養(yǎng)因素有密切關(guān)系，改善膳食結(jié)構(gòu)是預(yù)防冠心病的重要措施之一，根據(jù)我國對(duì)長壽老人的調(diào)查表明，長壽老人飲食多以素食為主，不偏食，不暴飲暴食，流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，少吃動(dòng)物脂肪有利于減少心血管病的發(fā)病和死亡，老年人生理性消化功能減退，消化液分泌減少，應(yīng)提倡多吃易消化，具有一定營養(yǎng)的低動(dòng)物脂肪食物，提倡戒煙，忌大量飲酒，目前認(rèn)為小量飲酒，每日酒精攝入量小于28.34g，有可能提高血液中高密度脂蛋白膽固醇的水平，對(duì)健康是有益的。

近20年來我國科學(xué)家的調(diào)查研究顯示，中國人群的傳統(tǒng)膳食對(duì)于預(yù)防心血管病有利也有弊，中國膳食的特點(diǎn)是以植物性食物為主，尤其是谷類，蔬菜水果等副食不夠，大部分地區(qū)水產(chǎn)品及魚類很少，奶類也很少，這樣的膳食結(jié)構(gòu)固然是低動(dòng)物脂肪和低膽固醇，但抗氧化維生素較少，加之高鹽，低鉀，低鈣，低動(dòng)物蛋白質(zhì)，有利于促進(jìn)血壓升高，而血壓升高是中國人群冠心病和腦卒中發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，因此，中國的傳統(tǒng)膳食有待于改進(jìn)，為增進(jìn)健康，預(yù)防各種慢性疾病，針對(duì)傳統(tǒng)膳食的不足，中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)1997年通過了中國居民的膳食指南，其主要原則是：①食物多樣，谷類為主，②多吃蔬菜，水果和薯類，③常吃奶類，豆類或其制品，④經(jīng)常吃適量的魚，蛋，瘦肉，少吃肥肉和葷油，⑤食量與體力活動(dòng)要平衡，保持適宜體重，⑥吃清淡少鹽的膳食，⑦如飲酒要限量，⑧吃清潔衛(wèi)生，不變質(zhì)的食物，通過合理的飲食可降低心血管病的發(fā)病和死亡。

(2)控制高血壓：

冠心病是高血壓最常見的臨床并發(fā)癥，即使無臨床癥狀或僅僅血壓偏高，但未達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠心病的發(fā)病率已成倍增加，血壓降至正常范圍內(nèi)，可使動(dòng)脈硬化延遲，首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高血壓的檢出和控制，低鹽飲食，每天鈉攝入量2.4～6g，控制體重，藥物治療結(jié)合改善生活方式，但是在治療老年高血壓時(shí)，要避免血壓過度降低引起靶器官供血不足及體位性低血壓。

(3)控制糖尿?。?/strong>

長期高血糖使由此產(chǎn)生的體內(nèi)蛋白質(zhì)非酶促糖化作用增強(qiáng)和糖化終產(chǎn)物的形成，脂質(zhì)的過氧化作用增強(qiáng)等，可能加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，女性在絕經(jīng)期后雌激素對(duì)冠心病的作用消失，故老年女性糖尿病患者發(fā)生冠心病較非糖尿病患者高4倍，除飲食和藥物控制血糖外，更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)重視早期檢出糖尿病前期和對(duì)糖尿病患者早期給予膳食指導(dǎo)或降糖治療，達(dá)到減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后的目的。

(4)體力活動(dòng)：

體力活動(dòng)可通過減輕肥胖來改善冠心病的危險(xiǎn)因素，如改善體脂分布，降低非胰島素依賴性糖尿病的發(fā)病率，中等強(qiáng)度體力活動(dòng)還對(duì)調(diào)整血壓和血脂有益處，現(xiàn)已公認(rèn)，經(jīng)常參加體力活動(dòng)的人，心血管病危險(xiǎn)因素升高率較低，因此體育鍛煉是改善危險(xiǎn)因素的重要輔助治療手段，堅(jiān)持體育鍛煉可防治高血壓，增強(qiáng)胰島素敏感性，使葡萄糖利用增加，減輕肥胖，有調(diào)查研究，體育運(yùn)動(dòng)還能降低膽固醇，纖維蛋白原下降，減少血小板啟動(dòng)，從而減少血栓的形成，另外，體育運(yùn)動(dòng)還能改善血管內(nèi)皮功能，提高副交感神經(jīng)活性，老年人的體育運(yùn)動(dòng)應(yīng)因人而異，堅(jiān)持長期鍛煉，以達(dá)到防病治病的目的。

(5)女性冠心病與激素替代療法：

冠心病為絕經(jīng)后婦女的重要死因之一，流行病學(xué)資料表明，絕經(jīng)后婦女冠心病的發(fā)病率和病死率是絕經(jīng)前的4倍，且其發(fā)病年齡約推遲10年，提示與絕經(jīng)前雌激素的保護(hù)有關(guān)，激素替代療法(HRT)通過對(duì)機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的有益保護(hù)可降低絕經(jīng)后婦女各種原因的總死亡率達(dá)46%，且對(duì)冠心病患者的益處最大。

HRT不僅在形態(tài)學(xué)上控制粥樣斑塊的消退，更主要的是改善體內(nèi)生理?xiàng)l件，如內(nèi)皮功能的保護(hù)，血管舒張功能的恢復(fù)與維持，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝效應(yīng)及抗氧化，抗血栓形成傾向等血流動(dòng)力學(xué)特性得到改善，現(xiàn)有的粥樣硬化病變趨于穩(wěn)定，不易發(fā)生退變或破裂，從而降低冠心病臨床事件的發(fā)生率和病死率，但如何用藥，多大劑量須在醫(yī)生嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行。

(6)心理社會(huì)因素：

Lindon等的薈萃分析表明，冠心病是一種心身疾病，心理因素及生物學(xué)危險(xiǎn)因素對(duì)冠心病的發(fā)病均有一定的作用，并且，疾病的轉(zhuǎn)歸，預(yù)后及防治均與心理社會(huì)因素密切相關(guān)，老年人應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，樂觀，多參加社會(huì)活動(dòng)和集體活動(dòng)，以減少工作和生活中與冠心病相關(guān)的應(yīng)激事件發(fā)生，保證心理和生理的健康狀態(tài)。

(7)感染因素：

最近幾年，越來越多的流行病學(xué)，基礎(chǔ)和臨床研究提示，冠狀動(dòng)脈或其他部位的炎癥與冠心病密切相關(guān)，引起炎癥的微生物通常包括肺衣原體，單純皰疹病毒，幽門螺旋菌，巨細(xì)胞病毒等，感染引起冠心病的主要機(jī)理可能是，感染和炎癥啟動(dòng)了炎癥細(xì)胞并產(chǎn)生了多種酶和炎癥介質(zhì)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，發(fā)展和破裂，促進(jìn)血栓的形成，目前傾向認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化有一個(gè)慢性炎性變化，感染或炎癥是冠心病特別是不穩(wěn)定性心絞痛及冠狀動(dòng)脈急性事件的原因之一，因此老年人應(yīng)增強(qiáng)體質(zhì)，避免上述各種病原菌感染，減少冠心病的致病機(jī)會(huì)。

2.二級(jí)預(yù)防

在改變生活方式，運(yùn)動(dòng)，控制體重等基礎(chǔ)上給予藥物治療，包括預(yù)防心絞痛發(fā)作，心律失常等。

(1)β-受體阻滯藥：

可減慢心率而延長心肌灌注時(shí)間，降低血壓和心肌收縮力，降低心肌耗氧量，減少斑塊的損傷，破裂和血栓堵塞所導(dǎo)致的急性冠脈事件，并具有抗心律失常的作用，實(shí)驗(yàn)證明，AMI發(fā)病后持續(xù)服用β阻滯劑≥90天，第一年內(nèi)減低再梗死發(fā)生率35%～40%，減少猝死發(fā)生率18%～39%，對(duì)心力衰竭者也可考慮應(yīng)用，劑量要因人而異。

(2)硝酸鹽類：

可松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流，也可擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈降低周圍血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，減少回心血量和左室前負(fù)荷使心肌耗氧量下降以達(dá)到改善心肌缺血，預(yù)防心絞痛發(fā)作的效果。

(3)鈣拮抗藥：

對(duì)心絞痛的治療作用效果顯著，但對(duì)心肌梗死的二級(jí)預(yù)防作用尚有爭論，有報(bào)道短效制劑對(duì)高血壓和冠心病有害，新一代長效鈣離子拮抗藥短期療效雖已肯定，但缺少大規(guī)模的臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)，鈣拮抗藥比較適用于有冠狀動(dòng)脈痙攣等血管張力性心肌缺血或并發(fā)高血壓者。

(4)抗血小板治療：

研究證明，冠心病心絞痛患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)血小板的數(shù)量及活性均增高，且血小板容易活化和聚集，患者的精神，情緒改變，心理壓力及環(huán)境應(yīng)激，性格等諸多因素，均可影響血小板聚集，斑塊破裂及血栓形成，故抗血小板藥物對(duì)預(yù)防心絞痛發(fā)作尤為重要，常用的有阿司匹林，劑量50～150mg/d，噻氯匹定(抵克力得)具有同時(shí)抑制外源性及內(nèi)源性ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集能力，并可阻斷血小板上纖維蛋白原的受體，使與聚集有關(guān)的物質(zhì)同時(shí)失活，是一種廣譜的血小板抑制劑，常用劑量為0.25～0.5g/d，常見的副作用有惡心，嘔吐，少數(shù)可有白細(xì)胞減少及肝功異常，個(gè)別人可引起再生障礙性貧血。

(5)降血脂藥物：

降脂治療應(yīng)從改善膳食開始，這是降脂治療的基礎(chǔ)，經(jīng)一定時(shí)間積極膳食治療效果不理想，可在膳食治療的基礎(chǔ)上加用降脂藥物，1997年在日本動(dòng)脈硬化學(xué)會(huì)上，根據(jù)冠心病及危險(xiǎn)因子的影響確定了低密度脂蛋白膽固醇及總膽固醇的目標(biāo)值：建議沒有冠心病及危險(xiǎn)因素時(shí)分別應(yīng)低于3.6mmol/L及5.7mmol/L，沒有冠心病但有危險(xiǎn)因素存在時(shí)，前者宜低于3.1mmol/L，后者宜低于5.2mmol/L，如已患有冠心病時(shí)要分別低于2.6mmol/L及4.7mmol/L為宜，臨床常用的一線降脂藥物有4類：氯貝丁酯類，如苯扎貝特，非諾貝特，吉非貝齊等，HMG-CoA還原酶抑制藥類如普伐他汀，辛伐他汀，洛伐他汀，阿托伐他汀鈣(立普妥)，煙酸類，膽酸結(jié)合樹脂類，應(yīng)根據(jù)病情因人而異，選用不同的降脂藥物，HMG-CoA還原酶抑制劑不僅能降低膽固醇，三酰甘油，還能升高高密度脂蛋白，同時(shí)還有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

(6)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)：

ACEI作為缺血性心肌病的二級(jí)預(yù)防長期用藥是安全和有效的，自從SAVE，SOLVD，CONSENSUS等大型臨床試驗(yàn)后，開始用于心衰及左室功能低下患者的治療通過臨床研究，有學(xué)者主張心肌梗死發(fā)病后兩天可應(yīng)用ACEI，能預(yù)防心室重塑和改善左室功能。

3.三級(jí)預(yù)防

(1)抗心律失常：

冠心病患者可有多種心律失常，室性心律失常，尤其是室性心動(dòng)過速及室顫可致猝死，故一直是臨床防治的重點(diǎn)，在心肌缺血時(shí)，交感神經(jīng)興奮心肌內(nèi)兒茶酚胺濃度增加和血小板活化可能參與室性心律失常的發(fā)生，心律失常防治的主要目標(biāo)是減輕和消除癥狀，防止心功能惡化，預(yù)防措施：一般選用β阻滯劑，但要注意適應(yīng)證，不主張使用Ⅰ類抗心律失常藥物，因?yàn)镃AST研究，長期內(nèi)服ⅠA和ⅠC類藥，雖可減少期前收縮，但是增加病死率，可能與藥物的致心律失常作用有關(guān)，如有反復(fù)發(fā)作室速，可選用利多卡因和胺碘酮，循環(huán)狀態(tài)惡化者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律，有房顫或反復(fù)發(fā)作者，可用地高辛和胺碘酮長期服用。

(2)糾正心力衰竭：

①膳食控制總熱量，膳食結(jié)構(gòu)和脂肪構(gòu)成合理，每日食鹽0.2～2.0g，并戒煙，限酒，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，多食蔬菜，水果，防止便秘。

②運(yùn)動(dòng)：體力活動(dòng)有利于冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和側(cè)支循環(huán)形成和提高心臟代償能力，減少血小板聚集并增加纖溶活性，缺血性心肌病患者既要強(qiáng)調(diào)休息，更要重視體力活動(dòng)，對(duì)病情較重者，需延長臥床和睡眠時(shí)間，重癥患者應(yīng)完全臥床，休息有利于鈉和水的排出及水腫的消退，心力衰竭緩解時(shí)，因病情而異，活動(dòng)量從輕量開始，逐漸增加以不出現(xiàn)不適癥狀為宜，如活動(dòng)肢體，散步，做體操和打太極拳等。

③藥物治療：利尿藥和ACEI是心力衰竭的基本治療，首選呋塞米，該藥口服吸收良好，不會(huì)受腸道淤血的影響，以患者體重波動(dòng)為指標(biāo)，每次增減40mg，但必須注意維持水和電解質(zhì)的平衡，尤其是用量大于80mg/d的時(shí)候，ACEI對(duì)老年人應(yīng)選用開始作用時(shí)間緩慢，持續(xù)時(shí)間長的藥物如培哚普利等，用藥從小劑量開始，常見的副作用有低血壓，干咳，較少見的有血管性水腫，可能與緩激肽增多有關(guān)，減少劑量可能有助于減少咳嗽，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可減少咳嗽的發(fā)生率，病人易耐受，對(duì)重度心力衰竭者，應(yīng)該三重治療，如強(qiáng)心，利尿，ACEI治療，必須排除合并有使心功能惡化，誘發(fā)因素(感染，過勞，輸液過多等)或聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)取?/p>

此外應(yīng)長期服用阿司匹林預(yù)防血小板集聚及血栓形成，極重度心力衰竭時(shí)，應(yīng)選用血管擴(kuò)張藥，硝普鈉等，間歇應(yīng)用多巴酚胺，以過渡到某一指定的治療措施，如激光心肌血運(yùn)重建術(shù)及心臟移植。

4.小區(qū)干預(yù)

小區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)缺血性心肌病患者及親屬進(jìn)行醫(yī)療，衛(wèi)生方面的宣傳教育，使他們對(duì)疾病建立正確的認(rèn)識(shí)，消除心理緊張因素，焦慮，恐懼等，配合醫(yī)生的治療，并指導(dǎo)和開展非藥物治療，戒煙，戒酒，平衡合理的膳食結(jié)構(gòu)，對(duì)小區(qū)內(nèi)冠心病人群，定期檢查隨訪，及時(shí)檢出缺血性心肌病的高危險(xiǎn)個(gè)體，并采取有針對(duì)性的預(yù)防措施，糾正其高危險(xiǎn)因素如對(duì)肥胖，高血壓，高血糖，高血脂等的干預(yù)治療，尤其對(duì)老年人，因發(fā)病比較隱匿，癥狀和體征不典型，病程長更應(yīng)注意早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，在小區(qū)內(nèi)應(yīng)開展適量的，特別是適于缺血性心肌病患者的體育活動(dòng)，如低強(qiáng)度的太極拳，體操等，以提高心臟和機(jī)體的耐受力，提高生活質(zhì)量，同時(shí)，小區(qū)醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)指導(dǎo)缺血性心肌病患者的藥物治療，合理用藥，防止濫用藥，減少藥物的毒副作用，對(duì)病情變化者，應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)他們就醫(yī)，以防止病情惡化及減少猝死的發(fā)生率。