一、治療目的
降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病率、死亡率及嚴(yán)重后遺癥。
二、治療原則
解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適時終止妊娠,有指征者擴(kuò)容和利尿; 監(jiān)測及促進(jìn)胎兒生長發(fā)育。
三、治療方法
(一)一般治療
1·休息。
2·側(cè)臥位,以左側(cè)臥位為好。
3·平衡膳食,補充鐵、鈣及多種維生素,控制鈉的過度攝入。
4·間斷吸氧(有指征者)。
(二)解痙
根據(jù)病情選擇下述任一方案。
1·方案Ⅰ:硫酸鎂15 g溶于1 000 ml液體靜脈滴注, 1·0~2·0 g/h(根據(jù)體重及用藥反應(yīng)調(diào)整用量),停止滴注6 h 后,肌內(nèi)注射硫酸鎂5 g。
2·方案Ⅱ:硫酸鎂5 g,肌內(nèi)注射+方案Ⅰ。
3·方案Ⅲ:硫酸鎂2·5~5·0 g緩慢靜脈注射+方案Ⅰ。
4·方案Ⅳ:硫酸鎂2·5~5·0 g緩慢靜脈注射,5 g肌內(nèi)注射+方案Ⅰ。
24 h硫酸鎂總量25~30 g。用藥前及用藥過程中監(jiān)測: 膝反射,呼吸(≥16次/min),尿量(≥25 ml/h)。
(三)鎮(zhèn)靜
鎮(zhèn)靜劑,兼有鎮(zhèn)靜及抗驚厥作用
1·地西泮(安定):10 mg肌內(nèi)注射或靜脈注射(必須在2 min以上),必要時可重復(fù)一次,抽搐過程中不可使用。
2·冬眠合劑1號(氯丙嗪、異丙嗪各50 mg,哌替啶100 mg)1/3~1/2量肌內(nèi)注射或靜脈注射,也可作靜脈滴注。
(四)降血壓
適用于重度妊高征血壓≥160/100 ~ 110 mm Hg (1 mmHg=0·133 kPa),血壓宜控制在140~150/90~100 mmHg。
1·肼苯噠嗪:5~10 mg加入5%葡萄糖液20 ml中,緩慢靜脈注射,繼之以10~20 mg加入5%葡萄糖液250 ml中靜脈滴注。
2·拉貝洛爾(柳氨芐心定):開始劑量100 mg日服2~3 次,必要時增加至200 mg,日服3~4次或100 mg加入5%葡萄糖液500 ml中,靜脈滴注,20~40滴/min,根據(jù)血壓調(diào)整滴速,血壓穩(wěn)定后可改為口服。
3·硝苯地平(心痛定);10 mg日服3次,不主張舌下含化,24 h總量在60 mg以內(nèi)。
4·酚妥拉明(立其丁):50 mg日服4次,逐漸增加劑量達(dá)75~100 mg,日服4次仍無效,應(yīng)停用或10~20 mg溶于5% 葡萄糖液250 ml中,靜脈滴注,嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化,血容量不足時應(yīng)糾正后使用。
5·尼莫地平(尼莫通):40 mg日服3次,24 h最大用量為240 mg。
6·硝酸甘油:0·5 mg/次,舌下含化或20 mg溶于5%葡萄糖液100 ml靜脈滴注,血壓降至預(yù)期值時調(diào)整至10~15 滴/min維持,青光眼及顱內(nèi)壓增高者禁用。
7·山莨菪堿(654-2):10~20 mg日服3次,或10 mg肌內(nèi)注射,每日2次,也可用10~20 mg溶于5%葡萄糖液500 ml 中,靜脈滴注,根據(jù)血壓、心率調(diào)整滴速,青光眼者忌用。
8·硝普鈉:50 mg加入5%葡萄糖液500 ml中,靜脈滴注,從6滴/min開始,嚴(yán)密監(jiān)測血壓,每5 min增加2滴,至出現(xiàn)效果后維持,24 h總量不超過100 mg,產(chǎn)前應(yīng)用不超過24 h,注意配制后即刻使用,滴注時要避光。僅適用于快速、短期降壓。
(五)擴(kuò)容
適用于:(1)紅細(xì)胞壓積>0·35;(2)尿少且尿比重> 1·020。
有以下情況者應(yīng)禁用:(1)心率>100次/min;(2)肺水腫、心功能衰竭;(3)腎功能不全。
1·低分子右旋醣酐500 ml加5%葡萄糖液500 ml,為1個擴(kuò)容單位。
2·靜脈應(yīng)用膠體溶液:白蛋白、血漿、全血。
(六)利尿
1·呋塞米(速尿):20~40 mg肌內(nèi)注射或溶于5%葡萄糖液20~40 ml中緩慢靜脈注射(5 min以上),必要時可用200 mg加入5%葡萄糖500 ml靜脈滴注。適用于肺水腫、心功能衰竭。
2·甘露醇:20%甘露醇250 ml,靜脈滴注,30 min滴完, 每4~6 h可以重復(fù)。僅適用于腦水腫。
四、病情監(jiān)測與療效評估
根據(jù)癥狀、體征及實驗室檢查判定療效及病情,主要實驗室檢查如下。
(一)血液及臟器功能
1·血液:常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、出凝血時間、纖維蛋白原、凝血酶原時間及活動度、抗凝血酶Ⅲ、外周血涂片有無異常紅細(xì)胞。
2·腎臟:尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、尿量、尿酸、肌肝、尿素氮。
3·心臟:心電圖、超聲心動。
4·肝臟:轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、白/球蛋白、膽紅素等,B 型超聲波。
5·腦:腦電圖、腦血流圖、腦計算機(jī)斷層掃描。
6·眼底:行眼底檢查。
7·其他:血氣分析,必要時行肺功能檢查。
(二)胎兒宮內(nèi)狀況檢測
1·妊娠圖。
2·胎動監(jiān)測。
3·電子胎心監(jiān)護(hù):發(fā)病即做,間隔時間酌情。
4·胎盤功能監(jiān)測:雌激素/肌酐(E/C)比值,雌三醇(E3),胎盤催乳素,妊娠特異性β1糖蛋白。
5·胎肺成熟度。
6·B超:檢查羊水量、胎兒生長發(fā)育、胎盤成熟度、胎盤后血腫、臍血流及胎兒大腦中動脈血流頻譜、生物物理5項評分等。
五、終止妊娠
是徹底治療妊高征的手段。
(一)終止妊娠時間(根據(jù)病情及療效)
1·輕度妊高征:不超過預(yù)產(chǎn)期。
2·中度妊高征:妊娠37周左右。
3·重度妊高征:妊娠34周左右、有條件者還可適當(dāng)提早。病情重,出現(xiàn)母、胎并發(fā)癥,控制病情后及時終止妊娠(注意促胎肺成熟)。
(二)分娩方式
1·陰道分娩:病情穩(wěn)定,宮頸成熟估計引產(chǎn)能夠成功或已臨產(chǎn),又不存在產(chǎn)科指征者可以陰道分娩。產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)測母胎情況,繼續(xù)控制妊高征病情,縮短第2產(chǎn)程,第3產(chǎn)程注意預(yù)防產(chǎn)后出血,24 h內(nèi)預(yù)防子癇及產(chǎn)后循環(huán)衰竭。
2·剖宮產(chǎn):病情重、不具備陰道分娩條件者,宜行剖宮產(chǎn)術(shù)。
六、臨床處理方案
1·輕度妊高征:一般治療,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。
2·中度妊高征:一般治療,解痙方案Ⅰ或Ⅱ,加強(qiáng)監(jiān)測, 適時終止妊娠。
3·重度妊高征:一般治療,解痙方案Ⅲ或Ⅳ,酌情選用降壓、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容、利尿等措施改善臟器功能,同時促胎肺成熟,嚴(yán)密監(jiān)測及時評估療效及估計胎兒宮內(nèi)的安危,確定適當(dāng)?shù)姆置鋾r間與方式。子癇控制后2 h即可終止妊娠。