不同年齡兒童對(duì)聲刺激的反應(yīng)能力

　　嬰幼兒(0—6歲)行為測(cè)聽(tīng)

　　言語(yǔ)測(cè)試

　　客觀聽(tīng)功能測(cè)試

　　聽(tīng)力是學(xué)習(xí)語(yǔ)言以發(fā)展認(rèn)識(shí)能力所必需的基本條件，發(fā)育中的小兒通過(guò)聽(tīng)力感知聲音，識(shí)別事物，并通過(guò)模仿，逐漸形成字、句、和完善語(yǔ)言，以表達(dá)意見(jiàn)和感覺(jué)，并形成內(nèi)在的概念。嬰幼兒早期是學(xué)習(xí)語(yǔ)言的關(guān)鍵時(shí)期，在此時(shí)期，即使是輕度聽(tīng)覺(jué)功能障礙也可導(dǎo)致小兒心理和行為交往上的缺陷。因此，早期確定有無(wú)聽(tīng)力損失，從而進(jìn)行早期相應(yīng)處理或聽(tīng)力言語(yǔ)康復(fù)，可最大限度減少因聽(tīng)力問(wèn)題造成的殘疾。

　　聾兒的早期發(fā)現(xiàn)已廣泛受到重視，但如何盡早和準(zhǔn)確地對(duì)小兒聽(tīng)功能進(jìn)行評(píng)估和測(cè)試仍是耳科學(xué)家和聽(tīng)力工作者的重要研究課題。新生兒聽(tīng)力篩選在許多國(guó)家已成為制度，根據(jù)研究20%-30%小兒聽(tīng)力減退出現(xiàn)在嬰幼兒時(shí)期。因此，定期追蹤特別是聽(tīng)力高危兒的追蹤評(píng)估不能忽視。70年代以前對(duì)2歲以下嬰兒的聽(tīng)力評(píng)估和測(cè)試只能采用行為測(cè)試方法，近年來(lái)，隨著測(cè)聽(tīng)技術(shù)的進(jìn)展，通過(guò)客觀聽(tīng)力測(cè)定為早期準(zhǔn)確地進(jìn)行小兒聽(tīng)功能測(cè)試提供了可靠依據(jù)。

　　不同年齡兒童對(duì)聲刺激的反應(yīng)能力

　　對(duì)小兒的聽(tīng)力評(píng)價(jià)應(yīng)以其聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和智力發(fā)育狀態(tài)作為基礎(chǔ)，如新生兒及2歲以下嬰兒對(duì)閾級(jí)聲信號(hào)常不能引起反應(yīng)，因此，當(dāng)行為觀察測(cè)試時(shí)引起反應(yīng)的最小強(qiáng)度可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)閾強(qiáng)度，而只能稱(chēng)之為最小反應(yīng)級(jí)。且其對(duì)刺激的反應(yīng)可能僅出現(xiàn)一次，或僅為輕微的反應(yīng)，故當(dāng)能清楚地觀察到反應(yīng)時(shí)可認(rèn)為是聽(tīng)覺(jué)反應(yīng);相反，如觀察不到反應(yīng)則并不能肯定認(rèn)為聽(tīng)覺(jué)有問(wèn)題。并且為避免反復(fù)刺激產(chǎn)生適應(yīng)，常需變換測(cè)試信號(hào)或方法，以保持反應(yīng)持久。此外，當(dāng)生理或智力發(fā)育存在障礙時(shí)，常不能觀察到相應(yīng)年齡預(yù)期的聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)。如聽(tīng)力正常，而智力障礙，則行為表現(xiàn)常只相當(dāng)于低年 (月)齡的反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn);而如聽(tīng)力障礙，但智力正常，則可表現(xiàn)為低強(qiáng)度聲刺激時(shí)反應(yīng)差，而高強(qiáng)度刺激時(shí)反應(yīng)與正常兒相同。因此，嬰幼兒聽(tīng)力應(yīng)按不同年齡組(0 —6歲)采用不同技術(shù)進(jìn)行評(píng)估測(cè)試，對(duì)結(jié)果的判斷也應(yīng)考慮到其他非聽(tīng)覺(jué)因素的影響。

　　正常嬰兒聽(tīng)覺(jué)行為反應(yīng)

　　月齡 對(duì)聲音的反應(yīng)

　　0 反射性反應(yīng)—聽(tīng)瞼反射、驚嚇?lè)瓷?Mororeflex)、全身運(yùn)動(dòng)

　　1 反射性反應(yīng)(有可能被抑制)

　　2 停止運(yùn)動(dòng)狀態(tài)

　　3 開(kāi)始出現(xiàn)水平聲定位，眼或頭轉(zhuǎn)向聲源

　　6 定位反應(yīng)建立發(fā)育較好，并可間接轉(zhuǎn)向下方聲源

　　9 定位反應(yīng)靈敏

　　12 對(duì)簡(jiǎn)單語(yǔ)言有反應(yīng)(如對(duì)自己名字、再見(jiàn)、找媽媽等)

　　18 認(rèn)識(shí)身體的部位或一些物品(如鼻、耳、鞋、帽等)

　　21 根據(jù)名T~n-J'找出熟悉的物體(如玩具馬、狗、飛機(jī)等)

　　24 根據(jù)名稱(chēng)可指出熟悉的圖畫(huà)，有可能行游戲測(cè)聽(tīng)

　　36 應(yīng)用條件反射測(cè)聽(tīng)可獲可靠聽(tīng)覺(jué)閾值

　　嬰幼兒(0—6歲)行為測(cè)聽(tīng)

　　一、0—6月

　　行為觀察測(cè)聽(tīng) 6個(gè)月以下小嬰兒的行為測(cè)聽(tīng)主要是應(yīng)用不附加強(qiáng)化條件的行為觀察測(cè)聽(tīng)，為一種被動(dòng)的方法，即觀察受試兒與聲刺激一致的反射性行為反應(yīng)。此法雖不能定量，且對(duì)較大嬰兒由于可產(chǎn)生適應(yīng)性，而失去興趣，難于獲得準(zhǔn)確恒定的反應(yīng)結(jié)果，但對(duì)不能采用強(qiáng)化條件刺激的小嬰兒仍是唯一的一種行為測(cè)聽(tīng)方法?？傮w來(lái)講，4個(gè)月前小兒聽(tīng)性行為反應(yīng)無(wú)明顯變化，仍表現(xiàn)為驚嚇?lè)瓷?、?tīng)瞼反射、和喚醒反應(yīng)(驚嚇?lè)瓷湓谏?—3個(gè)月內(nèi)逐漸消失)，但隨月齡增加引起反應(yīng)所需的刺激強(qiáng)度降低(表12—2)，到4個(gè)月時(shí)反應(yīng)敏感性有明顯增加，對(duì)言語(yǔ)反應(yīng)強(qiáng)度由47dB降至21dB左右，且此時(shí)期由于肌肉、眼、及運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)明顯增進(jìn)，聽(tīng)覺(jué)定位反應(yīng)開(kāi)始發(fā)育建立，此時(shí)主要是水平向定位，可用分散注意力試驗(yàn)測(cè)試。

　　試驗(yàn)由兩個(gè)測(cè)試者進(jìn)行。小兒坐于母親腿上，一測(cè)試者面對(duì)小兒引逗其注意力，另一測(cè)試者在小兒背后，其視線看不到處，于距耳1m處給聲響，可用不同發(fā)聲物體，如玩具聲，或以口發(fā)出“SS'’聲作為聲信號(hào)，先一側(cè)，后另側(cè)，觀察小兒有無(wú)轉(zhuǎn)頭尋找聲源的定位反應(yīng)。

　　二、6月-2歲

　　(一)聲定位反應(yīng)測(cè)試

　　隨小兒月齡增長(zhǎng)，聲定位能力逐漸發(fā)育成熟，6個(gè)月時(shí)聲定位能力已發(fā)育很好，有清楚的定位運(yùn)動(dòng)，8個(gè)月時(shí)開(kāi)始有垂直向定位能力，先向下方，后向上方。測(cè)試方法仍采用分散注意力試驗(yàn)，方法與上述相同，但除測(cè)定水平聲源外，也測(cè)定垂直向聲源。聲定位能力的測(cè)試對(duì)6月—2歲小兒聽(tīng)敏度的評(píng)估是一種很有價(jià)值的方法。

　　(二)條件定向反射測(cè)聽(tīng) 條件定向反射測(cè)聽(tīng)為一種附加強(qiáng)化條件刺激的行為測(cè)試，即將每一次由聽(tīng)覺(jué)刺激引起的行為反應(yīng)與一強(qiáng)化條件相結(jié)合，以增加小兒對(duì)聲刺激反應(yīng)的興趣，保持反應(yīng)的持久性，因在此年齡段小兒易對(duì)單純聲刺激失去興趣，從而不再產(chǎn)生反應(yīng)，故本試驗(yàn)方法是使由聲刺激引起的反應(yīng)增強(qiáng)，并保持恒定，以提高測(cè)試的敏感性和準(zhǔn)確性。常用的方法為視覺(jué)強(qiáng)化測(cè)聽(tīng)，即應(yīng)用視覺(jué)刺激來(lái)強(qiáng)化對(duì)聲刺激的反應(yīng)，聲刺激由揚(yáng)聲器給予，小兒坐在母親腿上，面對(duì)兩揚(yáng)聲器之間，距揚(yáng)聲器80cm，揚(yáng)聲器上置可發(fā)光或活動(dòng)的玩具(在小兒周邊視野之內(nèi))開(kāi)始時(shí)，同時(shí)給予聲和光刺激，如小兒有反應(yīng)，經(jīng)幾次條件訓(xùn)練后，改為先給聲刺激，而視刺激延遲至小兒對(duì)聲刺激產(chǎn)生反應(yīng)轉(zhuǎn)向揚(yáng)聲器時(shí)再給予，目的在于通過(guò)視覺(jué)刺激強(qiáng)化對(duì)聲刺激引起的轉(zhuǎn)頭或定向反應(yīng)。試驗(yàn)可由預(yù)估小兒聽(tīng)閾上30-40dBSPL強(qiáng)度開(kāi)始，通過(guò)逐漸降低聲刺激強(qiáng)度，可評(píng)估小兒的“最小反應(yīng)級(jí)”，聲刺激信號(hào)最好采用囀音或窄帶噪聲。Wilson等用VRA進(jìn)行聲場(chǎng)測(cè)試，采用復(fù)合噪聲作為聲刺激信號(hào)，如出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭反應(yīng)，則將強(qiáng)度衰減20dB，反之，增強(qiáng)10dB再進(jìn)行測(cè)試，且每次出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭反應(yīng)時(shí)均給一視覺(jué)強(qiáng)化條件刺激(活動(dòng)玩具)，以6次測(cè)試中出現(xiàn)3次反應(yīng)的最低信號(hào)強(qiáng)度為閾強(qiáng)度。Schneider等用半倍頻程或1倍頻程200—1000Hz窄帶噪聲作為聲信號(hào)進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果示嬰兒對(duì)低頻聲反應(yīng)與成人差別較大，而高頻一致。

　　三、3—6歲

　　3歲以上小兒的行為測(cè)聽(tīng)有可能使其每次聽(tīng)到聲音時(shí)作簡(jiǎn)單的動(dòng)作反應(yīng)，即小兒主動(dòng)參加試驗(yàn)，區(qū)別于對(duì)2歲以下小嬰兒反射性反應(yīng)觀察的測(cè)試方法，且聲刺激可通過(guò)耳機(jī)給予，并可分別得出雙耳較精確的閾值。

　　(一)操作性條件反射方法 本法為使被測(cè)試對(duì)象在特定情景下，如對(duì)刺激產(chǎn)生反應(yīng)后，可獲得獎(jiǎng)賞，從而使被測(cè)試對(duì)象保持對(duì)刺激反應(yīng)的興趣和持久性。

　　1.有獎(jiǎng)強(qiáng)化操作性條件測(cè)聽(tīng) 當(dāng)受試者對(duì)刺激產(chǎn)生恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)時(shí)，可獲得一食物獎(jiǎng)賞。測(cè)試時(shí)小兒坐在桌前，桌上有一手動(dòng)開(kāi)關(guān)，經(jīng)聲場(chǎng)或耳機(jī)給聲，鼓勵(lì)小兒聽(tīng)到聲音時(shí)即按開(kāi)關(guān)，如反應(yīng)正確則有一小塊糖果自盒中落出。聲刺激可采用500、1 000、2000和4000Hz囀音，強(qiáng)度自估計(jì)小兒聽(tīng)閾上強(qiáng)度開(kāi)始，或用500Hz90dB HL，以后逐漸降低強(qiáng)度，至到達(dá)閾值，應(yīng)注意給聲不應(yīng)是節(jié)律性的，以免出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。

　　2.視覺(jué)強(qiáng)化操作性條件測(cè)聽(tīng) 為用視刺激強(qiáng)化，如熒屏上出現(xiàn)畫(huà)面等代替食物獎(jiǎng)勵(lì)。

　　(二)游戲測(cè)聽(tīng) 游戲測(cè)聽(tīng)為教小兒在聽(tīng)到聲音后完成一個(gè)動(dòng)作，從而對(duì)小兒進(jìn)行聽(tīng)敏度測(cè)試。檢查者可選擇一個(gè)適合小兒運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)發(fā)育和小兒認(rèn)為有興趣的反應(yīng)行為，此法常是對(duì)2 歲半以上的嬰幼兒獲得聽(tīng)閾的最可靠方法，可通過(guò)聲場(chǎng)或耳機(jī)進(jìn)行，可根據(jù)此原理設(shè)計(jì)多種測(cè)試方法，經(jīng)典的方法有古典式和配景箱法。

　　1.古典式游戲測(cè)聽(tīng) 方法為利用純音聽(tīng)力計(jì)，給受試兒戴好耳機(jī)，在受試兒面前放置一串珠式或套環(huán)狀玩具，或置一盤(pán)塑料小球，囑小兒于每次聽(tīng)到聲音后，即拔動(dòng)一個(gè)串珠，或套上一環(huán)，或揀出一小球，為保持小兒興趣應(yīng)注意給予較多不同色彩的球、珠、或環(huán)等。另外測(cè)試時(shí)間勿過(guò)長(zhǎng)，可用500Hz及2000Hz，氣、骨導(dǎo)下降法給聲，?？色@得極有價(jià)值的聽(tīng)力資料，或必要時(shí)加高頻4000、8000Hz測(cè)試。

　　2.配景箱測(cè)試法 應(yīng)用純音聽(tīng)力計(jì)和一特制觀景箱，箱上設(shè)有信號(hào)燈、觀看窗口、箱內(nèi)照明開(kāi)關(guān)，此開(kāi)關(guān)也可同時(shí)由測(cè)試者控制。測(cè)試時(shí)，讓小兒戴好耳機(jī)，坐于箱前，當(dāng)聲信號(hào)發(fā)出 1—2秒時(shí)，箱上信號(hào)燈亮，此時(shí)教小兒按壓箱內(nèi)照明開(kāi)關(guān)，受試兒即可通過(guò)觀看窗口看到箱內(nèi)的活動(dòng)玩具景象。經(jīng)過(guò)1、2次訓(xùn)練后，改為只給聲，而箱上信號(hào)燈不亮，觀察小兒是否會(huì)為了試圖觀察箱內(nèi)景物而有按壓箱內(nèi)照明開(kāi)關(guān)的反應(yīng)。反復(fù)連續(xù)進(jìn)行，并逐步降低聲信號(hào)強(qiáng)度至反應(yīng)閾值，從而可了解小兒的聽(tīng)覺(jué)能力。如小兒不是按照給聲要求而任意地按壓照明開(kāi)關(guān)，則檢查者不予接通線路，使小兒不能觀察到箱內(nèi)的景象。

　　(三)純音聽(tīng)力計(jì)測(cè)試 純音聽(tīng)力計(jì)測(cè)試可詳細(xì)了解受試者各測(cè)試音頻的聽(tīng)閾，并對(duì)耳聾性質(zhì)作出初步診斷，但需受檢查者主動(dòng)配合才能得出可靠結(jié)果，故可適合于3歲以上聽(tīng)力損失較輕且智力發(fā)育正常的小兒。

　　測(cè)試前應(yīng)先與小兒建立感情，使其消除恐懼感，戴好耳機(jī)，并耐心向其解釋。當(dāng)聽(tīng)到聲音存在時(shí)迅速將手舉起，聲音消失時(shí)，迅速將手放下，測(cè)試采用下降法。測(cè)試正式開(kāi)始前應(yīng)多次訓(xùn)練受試兒，至其理解為止。由于小兒常不能耐受長(zhǎng)時(shí)間測(cè)試，故可減少測(cè)試頻率，如僅進(jìn)行500—4000Hz4個(gè)倍頻程音，并加大強(qiáng)度變化分檔間隔;也可分在3、4次檢查中完成全部測(cè)試。測(cè)試過(guò)程中，對(duì)小兒的合作及正確反應(yīng)應(yīng)時(shí)時(shí)給予表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，以保持小兒對(duì)反應(yīng)的積極性，特別是對(duì)5、6歲小兒，經(jīng)耐心測(cè)試均可獲得準(zhǔn)確的氣、骨導(dǎo)聽(tīng)力曲線。

　　言語(yǔ)測(cè)試

　　聽(tīng)覺(jué)在語(yǔ)言形成過(guò)程中是信息來(lái)源的主要途徑，且對(duì)言語(yǔ)活動(dòng)起著反饋調(diào)整作用，研究證實(shí)嬰幼兒不僅是被動(dòng)地接受聲信號(hào)，而且顯示出具有主動(dòng)接受聲信號(hào)的能力。發(fā)育正常的嬰兒，至少在6個(gè)月時(shí)已證明可識(shí)別或分辨言語(yǔ)和聲音的變化。如生長(zhǎng)在不同語(yǔ)系環(huán)境中的嬰兒，在6個(gè)月時(shí)音調(diào)已有區(qū)別。因此認(rèn)為，嬰兒自出生起即帶有感知語(yǔ)言?xún)?nèi)在特點(diǎn)線索的能力，從而在生后第一年中，根據(jù)其所處的語(yǔ)言環(huán)境，可進(jìn)一步認(rèn)知學(xué)習(xí)，正確地把握語(yǔ)言中的語(yǔ)音學(xué)規(guī)律，因此，可根據(jù)小兒言語(yǔ)發(fā)育狀態(tài)及言語(yǔ)測(cè)試對(duì)小兒聽(tīng)力進(jìn)行有價(jià)值的評(píng)估。

　　對(duì)小兒行言語(yǔ)測(cè)試受許多因素限制，如年齡影響、言語(yǔ)發(fā)育不成熟、理解力差、甚或存在言語(yǔ)疾病，使對(duì)小兒不能采用復(fù)誦測(cè)試詞匯的方法，特別是聽(tīng)力障礙兒，其言語(yǔ)發(fā)育更滯后于正常兒，且在試驗(yàn)方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)上均無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的依據(jù)。對(duì)小兒進(jìn)行言語(yǔ)聽(tīng)力測(cè)試主要是應(yīng)用言語(yǔ)信號(hào)附加強(qiáng)化條件，或?qū)ζ涫煜さ奈锛姆椒ǎ鶕?jù)反應(yīng)情況，降低信號(hào)強(qiáng)度，以估測(cè)小兒的言語(yǔ)聽(tīng)敏度。

　　(一)同韻字畫(huà)片試驗(yàn) 將畫(huà)片按相同韻母單音節(jié)詞(字)分組，每組4張，具有相同韻母，但聲母不同(如：虎、豬、鼠、兔;花、瓜、蛙、馬;等)，測(cè)試之前，應(yīng)肯定小兒能正確理解此組畫(huà)片命名，然后測(cè)試者站在小兒背后，敘述每個(gè)單詞(字)，讓小兒指出相應(yīng)的畫(huà)片然后漸漸遠(yuǎn)離小兒，直至3米距離，并可根據(jù)分辨不清的詞匯輔音頻率來(lái)分析聽(tīng)力損失的情況，正常小兒在5m距離時(shí)可分辨耳語(yǔ)強(qiáng)度的每個(gè)單詞。

　　(二)多選擇圖片試驗(yàn)(圖片詞匯試驗(yàn)) 應(yīng)用多選擇法指令小兒確認(rèn)圖片，共8組測(cè)試材料，每組內(nèi)有10張圖片，代表10個(gè)詞匯，讓小兒根據(jù)測(cè)試者所說(shuō)的詞匯指出所說(shuō)的圖片。

　　客觀聽(tīng)功能測(cè)試

　　通過(guò)觀察聲刺激引起的生理變化來(lái)客觀評(píng)估聽(tīng)功能狀態(tài)，由于不需受試者主觀反應(yīng)，對(duì)小兒聽(tīng)力評(píng)估是極有價(jià)值的。傳統(tǒng)的客觀測(cè)試方法曾采用監(jiān)測(cè)皮膚電反應(yīng)，或呼吸、心臟節(jié)律變化等的形式來(lái)評(píng)估聽(tīng)覺(jué)反應(yīng)，但可靠性差，實(shí)用價(jià)值不大，近二三十年來(lái)先后發(fā)展了聽(tīng)性誘發(fā)電位、聲導(dǎo)抗、及耳聲發(fā)射等客觀聽(tīng)功能測(cè)試方法，已普遍應(yīng)用于小兒聽(tīng)力評(píng)估。

　　一、聽(tīng)性腦干反應(yīng)(ABR)

　　70年代以來(lái)，聽(tīng)性誘發(fā)電位測(cè)試已廣泛應(yīng)用于臨床，作為新生兒及不合作小兒客觀聽(tīng)功能測(cè)試，以短潛伏期聽(tīng)性腦干反應(yīng)最普遍。此種測(cè)試由于應(yīng)用表面電極，對(duì)受試者完全無(wú)創(chuàng)、記錄方便、且可在睡眠麻醉下進(jìn)行。因此，適用于自新生兒至各不同年齡的嬰幼兒，包括高危兒篩選、或行為篩選不能通過(guò)，以及聽(tīng)力言語(yǔ)發(fā)育障礙小兒的進(jìn)一步評(píng)估。

　　二、耳聲發(fā)射(OAE)

　　耳聲發(fā)射是除耳蝸電圖外唯一可客觀測(cè)定耳蝸功能的檢測(cè)方法?？煞譃樽园l(fā)及誘發(fā)耳聲發(fā)射兩大類(lèi)。自發(fā)耳聲發(fā)射(SOAE)在正常小兒中約50%—60%可記錄到，其頻率范圍高頻部分較成人寬，在250—5000Hz范圍，且振幅亦較成人大，誘發(fā)耳聲發(fā)射 (EOAE)在正常小兒中均可引出，根據(jù)刺激信號(hào)不同可分為瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)、刺激頻率誘發(fā)耳聲發(fā)射(SFOAE)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射 (DPOAE)，臨床應(yīng)用于小兒測(cè)試以TEOAE為主，TEOAE為短聲刺激后5—15ms出現(xiàn)的一組波峰，強(qiáng)度不超過(guò)20dB，頻率分布于500— 5000Hz，以1000—3000Hz為主。

　　三、聲導(dǎo)抗測(cè)試

　　是通過(guò)聲刺激所引起的中耳傳音結(jié)構(gòu)生物物理變化來(lái)觀察聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)功能狀態(tài)的一種客觀測(cè)試方法。70年代以后普遍應(yīng)用于臨床，由于不需受試者主觀反應(yīng)，操作簡(jiǎn)單、迅速，因此，很適合于測(cè)試嬰幼兒，并可作為篩選應(yīng)用。