不同年齡兒童對聲刺激的反應(yīng)能力

　　嬰幼兒(0—6歲)行為測聽

　　言語測試

　　客觀聽功能測試

　　聽力是學(xué)習(xí)語言以發(fā)展認識能力所必需的基本條件，發(fā)育中的小兒通過聽力感知聲音，識別事物，并通過模仿，逐漸形成字、句、和完善語言，以表達意見和感覺，并形成內(nèi)在的概念。嬰幼兒早期是學(xué)習(xí)語言的關(guān)鍵時期，在此時期，即使是輕度聽覺功能障礙也可導(dǎo)致小兒心理和行為交往上的缺陷。因此，早期確定有無聽力損失，從而進行早期相應(yīng)處理或聽力言語康復(fù)，可最大限度減少因聽力問題造成的殘疾。

　　聾兒的早期發(fā)現(xiàn)已廣泛受到重視，但如何盡早和準確地對小兒聽功能進行評估和測試仍是耳科學(xué)家和聽力工作者的重要研究課題。新生兒聽力篩選在許多國家已成為制度，根據(jù)研究20%-30%小兒聽力減退出現(xiàn)在嬰幼兒時期。因此，定期追蹤特別是聽力高危兒的追蹤評估不能忽視。70年代以前對2歲以下嬰兒的聽力評估和測試只能采用行為測試方法，近年來，隨著測聽技術(shù)的進展，通過客觀聽力測定為早期準確地進行小兒聽功能測試提供了可靠依據(jù)。

　　不同年齡兒童對聲刺激的反應(yīng)能力

　　對小兒的聽力評價應(yīng)以其聽覺系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和智力發(fā)育狀態(tài)作為基礎(chǔ)，如新生兒及2歲以下嬰兒對閾級聲信號常不能引起反應(yīng)，因此，當行為觀察測試時引起反應(yīng)的最小強度可能遠遠超過閾強度，而只能稱之為最小反應(yīng)級。且其對刺激的反應(yīng)可能僅出現(xiàn)一次，或僅為輕微的反應(yīng)，故當能清楚地觀察到反應(yīng)時可認為是聽覺反應(yīng);相反，如觀察不到反應(yīng)則并不能肯定認為聽覺有問題。并且為避免反復(fù)刺激產(chǎn)生適應(yīng)，常需變換測試信號或方法，以保持反應(yīng)持久。此外，當生理或智力發(fā)育存在障礙時，常不能觀察到相應(yīng)年齡預(yù)期的聽覺反應(yīng)。如聽力正常，而智力障礙，則行為表現(xiàn)常只相當于低年 (月)齡的反應(yīng)標準;而如聽力障礙，但智力正常，則可表現(xiàn)為低強度聲刺激時反應(yīng)差，而高強度刺激時反應(yīng)與正常兒相同。因此，嬰幼兒聽力應(yīng)按不同年齡組(0 —6歲)采用不同技術(shù)進行評估測試，對結(jié)果的判斷也應(yīng)考慮到其他非聽覺因素的影響。

　　正常嬰兒聽覺行為反應(yīng)

　　月齡 對聲音的反應(yīng)

　　0 反射性反應(yīng)—聽瞼反射、驚嚇反射(Mororeflex)、全身運動

　　1 反射性反應(yīng)(有可能被抑制)

　　2 停止運動狀態(tài)

　　3 開始出現(xiàn)水平聲定位，眼或頭轉(zhuǎn)向聲源

　　6 定位反應(yīng)建立發(fā)育較好，并可間接轉(zhuǎn)向下方聲源

　　9 定位反應(yīng)靈敏

　　12 對簡單語言有反應(yīng)(如對自己名字、再見、找媽媽等)

　　18 認識身體的部位或一些物品(如鼻、耳、鞋、帽等)

　　21 根據(jù)名T~n-J'找出熟悉的物體(如玩具馬、狗、飛機等)

　　24 根據(jù)名稱可指出熟悉的圖畫，有可能行游戲測聽

　　36 應(yīng)用條件反射測聽可獲可靠聽覺閾值

　　嬰幼兒(0—6歲)行為測聽

　　一、0—6月

　　行為觀察測聽 6個月以下小嬰兒的行為測聽主要是應(yīng)用不附加強化條件的行為觀察測聽，為一種被動的方法，即觀察受試兒與聲刺激一致的反射性行為反應(yīng)。此法雖不能定量，且對較大嬰兒由于可產(chǎn)生適應(yīng)性，而失去興趣，難于獲得準確恒定的反應(yīng)結(jié)果，但對不能采用強化條件刺激的小嬰兒仍是唯一的一種行為測聽方法?？傮w來講，4個月前小兒聽性行為反應(yīng)無明顯變化，仍表現(xiàn)為驚嚇反射、聽瞼反射、和喚醒反應(yīng)(驚嚇反射在生后1—3個月內(nèi)逐漸消失)，但隨月齡增加引起反應(yīng)所需的刺激強度降低(表12—2)，到4個月時反應(yīng)敏感性有明顯增加，對言語反應(yīng)強度由47dB降至21dB左右，且此時期由于肌肉、眼、及運動的協(xié)調(diào)明顯增進，聽覺定位反應(yīng)開始發(fā)育建立，此時主要是水平向定位，可用分散注意力試驗測試。

　　試驗由兩個測試者進行。小兒坐于母親腿上，一測試者面對小兒引逗其注意力，另一測試者在小兒背后，其視線看不到處，于距耳1m處給聲響，可用不同發(fā)聲物體，如玩具聲，或以口發(fā)出“SS'’聲作為聲信號，先一側(cè)，后另側(cè)，觀察小兒有無轉(zhuǎn)頭尋找聲源的定位反應(yīng)。

　　二、6月-2歲

　　(一)聲定位反應(yīng)測試

　　隨小兒月齡增長，聲定位能力逐漸發(fā)育成熟，6個月時聲定位能力已發(fā)育很好，有清楚的定位運動，8個月時開始有垂直向定位能力，先向下方，后向上方。測試方法仍采用分散注意力試驗，方法與上述相同，但除測定水平聲源外，也測定垂直向聲源。聲定位能力的測試對6月—2歲小兒聽敏度的評估是一種很有價值的方法。

　　(二)條件定向反射測聽 條件定向反射測聽為一種附加強化條件刺激的行為測試，即將每一次由聽覺刺激引起的行為反應(yīng)與一強化條件相結(jié)合，以增加小兒對聲刺激反應(yīng)的興趣，保持反應(yīng)的持久性，因在此年齡段小兒易對單純聲刺激失去興趣，從而不再產(chǎn)生反應(yīng)，故本試驗方法是使由聲刺激引起的反應(yīng)增強，并保持恒定，以提高測試的敏感性和準確性。常用的方法為視覺強化測聽，即應(yīng)用視覺刺激來強化對聲刺激的反應(yīng)，聲刺激由揚聲器給予，小兒坐在母親腿上，面對兩揚聲器之間，距揚聲器80cm，揚聲器上置可發(fā)光或活動的玩具(在小兒周邊視野之內(nèi))開始時，同時給予聲和光刺激，如小兒有反應(yīng)，經(jīng)幾次條件訓(xùn)練后，改為先給聲刺激，而視刺激延遲至小兒對聲刺激產(chǎn)生反應(yīng)轉(zhuǎn)向揚聲器時再給予，目的在于通過視覺刺激強化對聲刺激引起的轉(zhuǎn)頭或定向反應(yīng)。試驗可由預(yù)估小兒聽閾上30-40dBSPL強度開始，通過逐漸降低聲刺激強度，可評估小兒的“最小反應(yīng)級”，聲刺激信號最好采用囀音或窄帶噪聲。Wilson等用VRA進行聲場測試，采用復(fù)合噪聲作為聲刺激信號，如出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭反應(yīng)，則將強度衰減20dB，反之，增強10dB再進行測試，且每次出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭反應(yīng)時均給一視覺強化條件刺激(活動玩具)，以6次測試中出現(xiàn)3次反應(yīng)的最低信號強度為閾強度。Schneider等用半倍頻程或1倍頻程200—1000Hz窄帶噪聲作為聲信號進行測試，結(jié)果示嬰兒對低頻聲反應(yīng)與成人差別較大，而高頻一致。

　　三、3—6歲

　　3歲以上小兒的行為測聽有可能使其每次聽到聲音時作簡單的動作反應(yīng)，即小兒主動參加試驗，區(qū)別于對2歲以下小嬰兒反射性反應(yīng)觀察的測試方法，且聲刺激可通過耳機給予，并可分別得出雙耳較精確的閾值。

　　(一)操作性條件反射方法 本法為使被測試對象在特定情景下，如對刺激產(chǎn)生反應(yīng)后，可獲得獎賞，從而使被測試對象保持對刺激反應(yīng)的興趣和持久性。

　　1.有獎強化操作性條件測聽 當受試者對刺激產(chǎn)生恰當?shù)姆磻?yīng)時，可獲得一食物獎賞。測試時小兒坐在桌前，桌上有一手動開關(guān)，經(jīng)聲場或耳機給聲，鼓勵小兒聽到聲音時即按開關(guān)，如反應(yīng)正確則有一小塊糖果自盒中落出。聲刺激可采用500、1 000、2000和4000Hz囀音，強度自估計小兒聽閾上強度開始，或用500Hz90dB HL，以后逐漸降低強度，至到達閾值，應(yīng)注意給聲不應(yīng)是節(jié)律性的，以免出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。

　　2.視覺強化操作性條件測聽 為用視刺激強化，如熒屏上出現(xiàn)畫面等代替食物獎勵。

　　(二)游戲測聽 游戲測聽為教小兒在聽到聲音后完成一個動作，從而對小兒進行聽敏度測試。檢查者可選擇一個適合小兒運動系統(tǒng)發(fā)育和小兒認為有興趣的反應(yīng)行為，此法常是對2 歲半以上的嬰幼兒獲得聽閾的最可靠方法，可通過聲場或耳機進行，可根據(jù)此原理設(shè)計多種測試方法，經(jīng)典的方法有古典式和配景箱法。

　　1.古典式游戲測聽 方法為利用純音聽力計，給受試兒戴好耳機，在受試兒面前放置一串珠式或套環(huán)狀玩具，或置一盤塑料小球，囑小兒于每次聽到聲音后，即拔動一個串珠，或套上一環(huán)，或揀出一小球，為保持小兒興趣應(yīng)注意給予較多不同色彩的球、珠、或環(huán)等。另外測試時間勿過長，可用500Hz及2000Hz，氣、骨導(dǎo)下降法給聲，?？色@得極有價值的聽力資料，或必要時加高頻4000、8000Hz測試。

　　2.配景箱測試法 應(yīng)用純音聽力計和一特制觀景箱，箱上設(shè)有信號燈、觀看窗口、箱內(nèi)照明開關(guān)，此開關(guān)也可同時由測試者控制。測試時，讓小兒戴好耳機，坐于箱前，當聲信號發(fā)出 1—2秒時，箱上信號燈亮，此時教小兒按壓箱內(nèi)照明開關(guān)，受試兒即可通過觀看窗口看到箱內(nèi)的活動玩具景象。經(jīng)過1、2次訓(xùn)練后，改為只給聲，而箱上信號燈不亮，觀察小兒是否會為了試圖觀察箱內(nèi)景物而有按壓箱內(nèi)照明開關(guān)的反應(yīng)。反復(fù)連續(xù)進行，并逐步降低聲信號強度至反應(yīng)閾值，從而可了解小兒的聽覺能力。如小兒不是按照給聲要求而任意地按壓照明開關(guān)，則檢查者不予接通線路，使小兒不能觀察到箱內(nèi)的景象。

　　(三)純音聽力計測試 純音聽力計測試可詳細了解受試者各測試音頻的聽閾，并對耳聾性質(zhì)作出初步診斷，但需受檢查者主動配合才能得出可靠結(jié)果，故可適合于3歲以上聽力損失較輕且智力發(fā)育正常的小兒。

　　測試前應(yīng)先與小兒建立感情，使其消除恐懼感，戴好耳機，并耐心向其解釋。當聽到聲音存在時迅速將手舉起，聲音消失時，迅速將手放下，測試采用下降法。測試正式開始前應(yīng)多次訓(xùn)練受試兒，至其理解為止。由于小兒常不能耐受長時間測試，故可減少測試頻率，如僅進行500—4000Hz4個倍頻程音，并加大強度變化分檔間隔;也可分在3、4次檢查中完成全部測試。測試過程中，對小兒的合作及正確反應(yīng)應(yīng)時時給予表揚鼓勵，以保持小兒對反應(yīng)的積極性，特別是對5、6歲小兒，經(jīng)耐心測試均可獲得準確的氣、骨導(dǎo)聽力曲線。

　　言語測試

　　聽覺在語言形成過程中是信息來源的主要途徑，且對言語活動起著反饋調(diào)整作用，研究證實嬰幼兒不僅是被動地接受聲信號，而且顯示出具有主動接受聲信號的能力。發(fā)育正常的嬰兒，至少在6個月時已證明可識別或分辨言語和聲音的變化。如生長在不同語系環(huán)境中的嬰兒，在6個月時音調(diào)已有區(qū)別。因此認為，嬰兒自出生起即帶有感知語言內(nèi)在特點線索的能力，從而在生后第一年中，根據(jù)其所處的語言環(huán)境，可進一步認知學(xué)習(xí)，正確地把握語言中的語音學(xué)規(guī)律，因此，可根據(jù)小兒言語發(fā)育狀態(tài)及言語測試對小兒聽力進行有價值的評估。

　　對小兒行言語測試受許多因素限制，如年齡影響、言語發(fā)育不成熟、理解力差、甚或存在言語疾病，使對小兒不能采用復(fù)誦測試詞匯的方法，特別是聽力障礙兒，其言語發(fā)育更滯后于正常兒，且在試驗方法及判斷標準上均無標準化的依據(jù)。對小兒進行言語聽力測試主要是應(yīng)用言語信號附加強化條件，或?qū)ζ涫煜さ奈锛姆椒ǎ鶕?jù)反應(yīng)情況，降低信號強度，以估測小兒的言語聽敏度。

　　(一)同韻字畫片試驗 將畫片按相同韻母單音節(jié)詞(字)分組，每組4張，具有相同韻母，但聲母不同(如：虎、豬、鼠、兔;花、瓜、蛙、馬;等)，測試之前，應(yīng)肯定小兒能正確理解此組畫片命名，然后測試者站在小兒背后，敘述每個單詞(字)，讓小兒指出相應(yīng)的畫片然后漸漸遠離小兒，直至3米距離，并可根據(jù)分辨不清的詞匯輔音頻率來分析聽力損失的情況，正常小兒在5m距離時可分辨耳語強度的每個單詞。

　　(二)多選擇圖片試驗(圖片詞匯試驗) 應(yīng)用多選擇法指令小兒確認圖片，共8組測試材料，每組內(nèi)有10張圖片，代表10個詞匯，讓小兒根據(jù)測試者所說的詞匯指出所說的圖片。

　　客觀聽功能測試

　　通過觀察聲刺激引起的生理變化來客觀評估聽功能狀態(tài)，由于不需受試者主觀反應(yīng)，對小兒聽力評估是極有價值的。傳統(tǒng)的客觀測試方法曾采用監(jiān)測皮膚電反應(yīng)，或呼吸、心臟節(jié)律變化等的形式來評估聽覺反應(yīng)，但可靠性差，實用價值不大，近二三十年來先后發(fā)展了聽性誘發(fā)電位、聲導(dǎo)抗、及耳聲發(fā)射等客觀聽功能測試方法，已普遍應(yīng)用于小兒聽力評估。

　　一、聽性腦干反應(yīng)(ABR)

　　70年代以來，聽性誘發(fā)電位測試已廣泛應(yīng)用于臨床，作為新生兒及不合作小兒客觀聽功能測試，以短潛伏期聽性腦干反應(yīng)最普遍。此種測試由于應(yīng)用表面電極，對受試者完全無創(chuàng)、記錄方便、且可在睡眠麻醉下進行。因此，適用于自新生兒至各不同年齡的嬰幼兒，包括高危兒篩選、或行為篩選不能通過，以及聽力言語發(fā)育障礙小兒的進一步評估。

　　二、耳聲發(fā)射(OAE)

　　耳聲發(fā)射是除耳蝸電圖外唯一可客觀測定耳蝸功能的檢測方法?？煞譃樽园l(fā)及誘發(fā)耳聲發(fā)射兩大類。自發(fā)耳聲發(fā)射(SOAE)在正常小兒中約50%—60%可記錄到，其頻率范圍高頻部分較成人寬，在250—5000Hz范圍，且振幅亦較成人大，誘發(fā)耳聲發(fā)射 (EOAE)在正常小兒中均可引出，根據(jù)刺激信號不同可分為瞬態(tài)聲誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)、刺激頻率誘發(fā)耳聲發(fā)射(SFOAE)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射 (DPOAE)，臨床應(yīng)用于小兒測試以TEOAE為主，TEOAE為短聲刺激后5—15ms出現(xiàn)的一組波峰，強度不超過20dB，頻率分布于500— 5000Hz，以1000—3000Hz為主。

　　三、聲導(dǎo)抗測試

　　是通過聲刺激所引起的中耳傳音結(jié)構(gòu)生物物理變化來觀察聽覺系統(tǒng)功能狀態(tài)的一種客觀測試方法。70年代以后普遍應(yīng)用于臨床，由于不需受試者主觀反應(yīng)，操作簡單、迅速，因此，很適合于測試嬰幼兒，并可作為篩選應(yīng)用。