【診斷要點】
診斷要點概述
脊柱良性腫瘤一般發(fā)展較慢，病期較長，患者年輕，除疼痛及壓迫神經(jīng)癥狀外，多無全身癥狀，X線片和CT可提供診斷幫助，血沉正常。脊柱惡性腫瘤則發(fā)展較快，病期較短，較快出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀，X線片、CT、MRI呈現(xiàn)破壞性骨病變，多為單一病變，多發(fā)骨髓瘤，可為多發(fā)病變并應(yīng)做骨髓像檢查，血沉可增快。脊柱轉(zhuǎn)移瘤雖然也呈現(xiàn)骨破壞性病變，但半數(shù)以上患者的脊柱轉(zhuǎn)移病變?yōu)槎喟l(fā)，全身檢查多數(shù)可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，或有原發(fā)灶手術(shù)之歷史。
分型分期
脊柱腫瘤可分為三類，即原發(fā)良性骨腫瘤、原發(fā)惡性骨腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤。原發(fā)良性骨腫瘤與原發(fā)惡性骨腫瘤的發(fā)病率，大致相等或惡性者較多，美國Mayo醫(yī)院統(tǒng)計，發(fā)生在脊柱和骶骨的良性原發(fā)骨腫瘤占全身良性骨腫瘤的5.9%(57/956)，而脊柱原發(fā)惡性骨腫瘤則占全身惡性骨腫瘤的19.5%(186/9536)，我國劉子軍等報道，發(fā)生于脊柱良性骨腫瘤占全身良性骨腫瘤的4%，惡性骨腫瘤占全身惡性骨腫瘤的9.31%，惡性腫瘤均多于良性者，隨著人壽命的延長及檢查手段的進(jìn)展，轉(zhuǎn)移瘤的發(fā)生及檢出有增加之趨勢，轉(zhuǎn)移瘤的數(shù)量已超過了脊柱原發(fā)惡性腫瘤，因此總的來說發(fā)生于脊柱的腫瘤，惡性多于良性。
1.原發(fā)良性腫瘤
主要有骨樣骨病(osteoidosteoma)，成骨細(xì)胞瘤(osteoblastoma)，動脈瘤樣骨囊腫(aneurismacl bone cyst)，血管瘤(hemangioma)，嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granuloma)，骨軟骨瘤(osteochondroma)和良性巨細(xì)胞瘤(giant cell tumor)等。
(1)骨樣骨瘤和成骨細(xì)胞瘤
好發(fā)于兒童及青年人，男多于女，二者均系成骨性質(zhì)，發(fā)病部位以腰椎和胸椎最多，其次為頸椎和骶椎，約有1/2病變在椎弓或椎板，1/5發(fā)生在小關(guān)節(jié)，還可發(fā)生在橫突，其生長造成脊柱不平衡，發(fā)生脊柱畸形，脊柱側(cè)彎，有時局部可觸及腫物，癥狀主要為疼痛，突然發(fā)病，或慢性發(fā)病，服阿司匹林可能緩解疼痛，出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀者不少。
X線片腫瘤呈卵圓形或圓形病灶，中央骨質(zhì)松，比較透明，周圍骨質(zhì)硬密度增加，直徑1～2cm。CT檢查有助于確定腫瘤所在脊椎的部位，有助于手術(shù)計劃。
治療為局部切除，發(fā)生在脊椎附件者可以整個切除，發(fā)生在椎體者則行病灶內(nèi)去除。切除徹底可免復(fù)發(fā)，術(shù)后脊柱畸形可逐漸改善，Ozaki等(2002)報道9 例骨樣骨瘤和13例成骨細(xì)胞瘤。病變在頸椎2例，胸椎6例，腰椎10例，骶椎2例，從疼痛開始至手術(shù)切除時間8.6周者10例，16.6周者12例，17例有脊柱側(cè)彎，2例骨樣骨瘤，9例成骨細(xì)胞有壓迫神經(jīng)癥狀，術(shù)后16例脊柱側(cè)彎有改善，2例骨樣骨瘤切除不徹底而復(fù)發(fā)，2次切除。
(2)脊椎血管瘤
中年人發(fā)病者較多，亦見于青年人，大多在胸椎椎體，頸及腰椎者較少，亦有累及整個脊椎者，包括椎體、關(guān)節(jié)突、椎弓根、椎板及棘突，主要癥狀為疼痛，少數(shù)人無痛，病椎棘突常壓痛及叩擊痛。X線片可見椎體中有豎狀條紋，柵欄狀，CT顯示為“骨柱”(spike of bone)椎體呈正常大小且無膨脹，椎弓棘突病變則密度減低，MRI 胸2為高信號，胸1也為高信號(因有水與脂肪)。除疼痛外，可以壓迫脊髓。
治療，僅有疼痛者可進(jìn)行放射治療，3000～4000Gy，效果較好。對有脊髓壓迫癥狀者，可進(jìn)行減壓，但術(shù)中出血甚多。緩解脊髓受壓癥狀，主要依靠放射治療。椎體切除手術(shù)較大，并不是首選治療，近幾年經(jīng)皮椎體成形對脊柱血管瘤應(yīng)是首選，可較快止痛，術(shù)后進(jìn)行放療，放療效果較滿意。
(3)嗜酸性細(xì)胞肉芽腫
常見于胸椎，癥狀為漸進(jìn)性疼痛，病椎棘突壓痛和叩痛。X線平片可見椎體內(nèi)有溶骨樣腔狀改變或椎體已受壓成扁平椎(vertebral plane)。除疼痛外還可出現(xiàn)壓迫神經(jīng)癥狀。診斷應(yīng)行活檢或穿刺活檢，對兒童病變應(yīng)行支具保護(hù)，以防發(fā)生脊椎后凸。低劑量放療有效，本病有自限性，椎體高度可恢復(fù)50%以上，對有壓迫神經(jīng)癥狀者手術(shù)切除椎骨亦是可選擇的方法。
(4)骨巨細(xì)胞瘤
主要破壞椎體，手術(shù)切除為主要治療，但復(fù)發(fā)率較高。
(5)其他
如骨軟骨瘤，多長在椎弓部，可手術(shù)切除，脊柱纖維結(jié)構(gòu)不良，本節(jié)不詳述。
2.原發(fā)惡性骨腫瘤
(1)脊柱成骨肉瘤
其發(fā)病率占惡性腫瘤的20%，10～20歲青年人多，成人亦可發(fā)病，主要累及椎體，但后方附件亦可受侵犯。癥狀為疼痛，開始間歇性，很快成為持續(xù)性進(jìn)展較快，壓迫脊髓神經(jīng)癥狀，X線片呈破壞性或成骨性改變，MRI可顯示病變之全貌及壓迫脊髓情況，血堿性磷酸酶常增高。
(2)漿細(xì)胞或多發(fā)性骨髓瘤
也常見于脊柱，引起骨質(zhì)稀疏和溶骨性破壞，常表現(xiàn)出疼痛、病理性骨折以及彌漫性骨質(zhì)疏松。實驗室檢查包括鈣離子的增加、血細(xì)胞比容下降以及異常蛋白檢測。治療為放射治療30～40Gy(3000～4000rad)加或不加化療。對那些脊柱不穩(wěn)定和伴有頑固性神經(jīng)癥狀的患者可予手術(shù)治療。
(3)其他
脊柱軟骨肉瘤，可發(fā)生于脊柱，較成骨肉瘤略少，尤因瘤等亦可發(fā)生于脊柱，脊索瘤主要發(fā)生骶椎。
脊柱惡性腫瘤的診斷，依據(jù)活檢。
3.脊柱轉(zhuǎn)移瘤
其發(fā)生率較高，在20世紀(jì)80年代宋獻(xiàn)文等報道85例脊柱腫瘤中，轉(zhuǎn)移瘤23例，當(dāng)時主要選手術(shù)治療，可能選擇轉(zhuǎn)移瘤病例較少，20世紀(jì)90年代胡有谷等報道80例脊柱腫瘤中，轉(zhuǎn)移瘤占一半以上(43例)。楊榮利等(2002)報道脊柱轉(zhuǎn)移瘤87例。
發(fā)病年齡：轉(zhuǎn)移瘤發(fā)病以中年人為多，在45～56歲間最多。累及脊柱部位，綜合幾組276例中：胸椎103例(37.3%)，腰椎102例(36.9%)，頸椎42例(15.2%)，骶椎22例(7.97%)，多段7例(2.5%)。轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在多椎節(jié)者187例(67.75%)，單椎節(jié)89例(32.24%)。
原發(fā)瘤，明確原發(fā)瘤者248 例，其中肺癌最多80例(32.25%)，其次為乳癌47(18.95%)，消化道癌39例(15.72%)，前列腺癌16例(6.45%)，甲狀腺癌 14例(5.6%)，肝癌14例(5.6%)，腎癌13例(5.24%)，鼻咽癌9例(3.6%)，再次還有膀胱癌，黑色素瘤、鱗癌、胰腺癌、淋巴癌等。