結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發(fā)于粟栗性結(jié)核或其他臟器結(jié)核病變，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的病變，是后遺癥多，也是導(dǎo)致患兒死亡的主要原因之一。早期發(fā)現(xiàn)、早治療和精心護理是提高救治成功率、減少病死率的關(guān)鍵。我結(jié)核科于2009年1月至2011年11月共收治小兒結(jié)核性腦膜炎23例，經(jīng)過細(xì)心觀察和護理，取得滿意效果，現(xiàn)將主要護理體會總結(jié)如下：
1 資料與方法
1.1一般資料
全部病例均是住院患兒，年齡1個月至15歲，其中6歲以下18 例，昏迷患兒7例，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失6例，驚厥，抽搐16例，嘔吐7例，肢體活動障礙4例，體溫≥39℃7例。與結(jié)核病接觸史10例，預(yù)防接種卡介苗12例，合并有繼發(fā)性肺結(jié)核的4例，血行播散性肺結(jié)核的5例，淋巴結(jié)核1例。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療
根據(jù)結(jié)核接觸史，臨床表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)及腦脊液檢查證實，診斷為結(jié)核性腦膜炎。住院后根據(jù)患兒不同情況，給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結(jié)核藥物3-4種強化化療，配合腰穿+鞘內(nèi)注藥，甘露醇和甘油果交替使用降低顱內(nèi)壓輔以激素及對癥支持治療。
1.3結(jié)果
癥狀明顯好轉(zhuǎn)14例，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療2例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院繼續(xù)治療1例，因經(jīng)濟困難或認(rèn)為治療效果欠佳而自動出院的5例，1例因入院三天發(fā)生腦疝導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。
2 護理
2.1密切觀察病情
2.1.1嚴(yán)密觀察患兒的神志、意識，生命體征及瞳孔變化，給予低流量吸氧，必要時給予心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測。顱內(nèi)壓增高可影響腦脊液循環(huán)，使腦水腫進一步加重，嚴(yán)重可致腦疝危急生命。患兒顱內(nèi)壓增高發(fā)生時間越早，壓力越高，持續(xù)時間越長，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，因此對顱內(nèi)壓增高先兆的觀察尤為重要。年長兒可自訴頭痛，嬰幼兒語言表達能力差，如果發(fā)現(xiàn)幼兒緊鄒眉頭或撫摩額頭，血壓升高，心率、呼吸變慢，前囟門膨隆，煩躁、驚厥等表現(xiàn)，則為顱內(nèi)壓升高，若出現(xiàn)意識障礙進行性加重，呼吸不規(guī)則，瞳孔縮小或大小不一，對光反射遲鈍，提示腦疝的可能。應(yīng)立即報告，并積極配合搶救搶救。
2.1.2補液適當(dāng)
因補液不足，易發(fā)生循環(huán)不良，補液過多，又容易引起腦水腫，故護理過程中要詳細(xì)記錄24小時出入量。
2.2驚厥和抽搐的護理
2.2.1結(jié)核性腦膜炎患兒由于腦細(xì)胞受炎癥的刺激，或并發(fā)低鈉血癥，腦細(xì)胞興奮性增加[1]，而抽搐和驚厥可加重腦缺氧，損害腦組織，所以抽搐時給予調(diào)整吸氧濃度2-4L/min，以改善腦缺氧，并使用鎮(zhèn)靜劑如安定，必要時給予咪噠唑倫持續(xù)泵入，泵入速度視抽搐情況調(diào)節(jié)。
2.2.2為防止肢體強直或抽動磨擦造成皮膚損傷，關(guān)節(jié)突出部位用小棉墊保護，尤其對反復(fù)抽搐者應(yīng)注意，兩手握拳較緊者置紗布球于手中，以免皮膚受汗?jié)穸訝€。
2.2.3保持大便通暢，大便干結(jié)給緩瀉劑，禁用高壓及大量灌腸，以致腹壓突然增高引起顱內(nèi)壓的波動。
2.2.4光線應(yīng)柔和，避免強光刺激，各項治療護理應(yīng)集中進行，減少刺激，減少各種誘發(fā)抽搐的因素。并做好安全保護工作，如加床欄，使用約束帶，掛防墜床等醒目標(biāo)記。
2.3昏迷期的護理
2.3.1將患兒的頭部偏向一側(cè)，定時1至2小時翻身一次，叩背，注意吸痰，避免口腔分泌物、嘔吐物吸入氣管。
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2.3.2為防止肌肉萎縮和肢體強直，保持肢體功能位置，每天給予按摩和被動鍛煉，或配合針炙治療，使后遺癥得以改善。
2.3.3保持床單清潔、整齊、無鄒折，勤換尿布，預(yù)防尿路感染。
2.3.4昏迷患兒口腔常緊閉且長期留置胃管，做好口腔護理每天三次，口唇干裂者涂液體石蠟，防干裂而導(dǎo)致的感染。眼瞼不能閉全者，可涂眼膏，并用紗布覆蓋，保護好角膜。
2.4腰穿+鞘內(nèi)注藥的護理：腰穿是一種有創(chuàng)性檢查，術(shù)前應(yīng)向患兒家長解釋清楚，取得配合，并設(shè)法減少患兒的恐懼心理。術(shù)中對哭鬧患兒要注意制動，放腦脊液及鞘內(nèi)注藥時，注意觀察患兒的面部、意識及生命體征的變化，以防腦疝的發(fā)生，穿刺部位用無菌方紗覆蓋以防感染。術(shù)后去枕平臥4-6小時，不能過早坐起和下床，以防出現(xiàn)頭痛等并發(fā)癥。
2.5用藥的護理
2.5.1脫水劑的應(yīng)用
甘露醇是常用的脫水劑，它是通過提高血漿滲透壓達到利尿脫水降顱壓等作用，若靜脈注射速度過，血漿滲透壓急劇增高，大量吸收組織水分，使血容量增加，血壓升高致頭痛眩暈，視力模糊和急性肺水腫，嚴(yán)重者可致心力衰竭。若靜脈注射速度過慢，不能明顯提高血漿滲透壓，無組織脫水作用。嬰幼兒甘露醇用注射泵泵入，速度90ml/h-100ml/h，否則影響效果。輸液過程要注意保護血管，盡量采用中心靜脈置管輸液。兩次用藥之間相隔12小時以上用25U/ml肝素鈉2ml-3ml封管，6小時以內(nèi)用0.9%NS封管即可。杜絕甘露醇注射液外滲外漏，因甘露醇為高滲溶液，如果滲出血管外可導(dǎo)致局部組織腫脹、疼痛甚至壞死，所以注射前觀察置管是否在血管內(nèi)，確認(rèn)在血管內(nèi)方可注射，在注射過程中要注意觀察，發(fā)現(xiàn)液體外漏外滲時及時更換部位。
2.5.2結(jié)核藥的應(yīng)用
抗結(jié)核治療應(yīng)早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則，按時給患者服藥，因嬰幼兒無法表達或表達不清，所以護理人員要注意觀察有無藥物的不良反應(yīng)，如皮膚鞏膜黃染、皮疹等，定期檢查血常規(guī)、肝腎等功能。
2.6發(fā)熱的護理
密切觀察體溫變化，每1小時一次，注意觀察降溫效果，防止虛脫，及時更換濕衣服，預(yù)防感冒。鼓勵患兒多飲水，可根據(jù)患兒習(xí)慣提供給患兒可口的飲料，必要時靜脈補中水份及營養(yǎng)物質(zhì)。體溫高于39℃，使用冰帽持續(xù)冰敷頭部或睡冰毯，注意保護耳廓，防止凍瘡。
2.7飲食護理
本病為慢性消耗性疾病，且大量應(yīng)用激素，代謝旺盛，應(yīng)鼓勵患兒多進食高蛋白高熱量易消化的食物，如蛋類、瘦肉、牛奶等，以滿足機體的需要?；杳曰颊邞?yīng)給予鼻飼飲食。鼻飼時應(yīng)抬高床頭15°～30°，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物嗆入氣管而窒息。鼻飼前要檢查胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼前后要用溫開水沖管，鼻飼液應(yīng)由小劑量開始，量根據(jù)患兒年齡及病情決定，50ml-150ml/ 次，每次間隔時間≥2小時，攝入不足，給予靜脈補充高營養(yǎng)治療，提高自身免疫力。
2.8心理護理
結(jié)核性腦膜炎病情重，治療時間長、費用大，給患兒及家長的心理帶來沉重的負(fù)擔(dān)。家長對患兒的預(yù)后尤為擔(dān)心，護理人員應(yīng)耐心解釋，介紹疾病的發(fā)生發(fā)展過程和每種治療和護理的意義，給家長提供心理上的支持，克服焦慮的心理，密切配合治療。與患兒建立友好關(guān)系，取得患兒信任感、親近感和安全感，利于觀察病情和護理操作順利完成。
2.9做好消毒隔離，防止交叉感染：嚴(yán)格限制探視及陪護人員，保持室內(nèi)空氣新鮮,每天用健之素有效氯含500mg/L的稀釋液擦試地面、床及床頭柜2次，每次操作前后均進行手消毒。
2.10出院指導(dǎo)：告知遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥，囑勿擅自減藥，停藥或亂服藥，避免產(chǎn)生耐藥而影響療效。定期進行肝腎功能檢查，在服藥過程中家長要注意觀察患兒，如出現(xiàn)不適及時就診。
3 討論
結(jié)腦為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的常見病，發(fā)病特征表現(xiàn)為兒童發(fā)病高于成人[2]。結(jié)腦如果診斷不及時或不規(guī)則抗結(jié)核治療，可出現(xiàn)腦積水、癲癇、失明、智力低下等嚴(yán)重后遺癥，故早期診斷早抗結(jié)核治療是治愈結(jié)核的關(guān)鍵。預(yù)防結(jié)腦最基本的方法是：防止小兒受到結(jié)核桿菌的感染，出生后即接種卡介苗，避免接觸結(jié)核病患者。小兒不會用語言表達癥狀，當(dāng)小孩出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、咳嗽不易治愈時，應(yīng)到專科醫(yī)院檢查，如果確定為結(jié)核應(yīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療，可有效控制和治療結(jié)核性腦膜炎，減少后遺癥的發(fā)生。 細(xì)致的護理工作對小兒結(jié)腦的治療和恢復(fù)起到了很的效的作用。