妊娠期血糖的控制有哪些?北京糖尿病治療中心教授為廣大患者解析：由于妊娠期糖代謝發(fā)生一定變化,所以,妊娠期血糖控制方法及標準與非孕期糖尿病不完全相同,妊娠合并糖尿病患者的血糖應由糖尿病專家及產科醫(yī)生共同管理。
1 飲食療法 由于妊娠期胎兒生長發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供,所以,糖尿病孕婦的飲食控制不能過分嚴格,即使肥胖的孕婦妊娠期也不應過分限制飲食,否則易產生饑餓性酮癥。每日總熱量30-35kJ/kg,其中碳水化合物占50%-55%、蛋白質占20%、脂肪占20%-30%。 ADA(2001)建議,肥胖(BMI>30)者,每日熱量為25kJ/kg,碳水化合物占每日總熱量的35%-40%。提倡少量多餐制,每日分 5-6餐,早餐主食量不宜過多,注意多攝入富含纖維素和維生素的食品,為避免夜間低血糖發(fā)生建議睡前加餐。
2 胰島素應用 飲食調整3-5d后,在孕婦不感到饑餓的情況下,測定孕婦24h血糖,包括夜間12時血糖,3餐前及餐后2h血糖。血糖控制不理想者尤其伴有胎兒大于孕周者應及時加用胰島素。目前,常用的胰島素為人工合成的人胰島素,孕期應用不易產生抗體。美國有學者采用超短效胰島素 Lispro與常規(guī)短效胰島素(regularinsulin)相比,起效、達高峰時間較后者快,維持時間較短,餐前即刻給藥,使得孕婦依從性和滿意度提高。國外一些研究顯示,妊娠期應用效果優(yōu)于常規(guī)胰島素治療組。血糖控制正常后,仍連續(xù)監(jiān)測血糖,根據血糖監(jiān)測結果及時調整胰島素的用量,應避免治療過程中發(fā)生低血糖。
] 3 運動療法 2型糖尿病孕婦以及GDM者進行適當的運動,能增加機體對胰島素的敏感性,同時促進葡萄糖的利用,對降低血糖有一定幫助,尤其對胰島素治療不敏感的肥胖孕婦更應該在餐后進行一定的鍛煉。運動持續(xù)時間不宜太長,一般20-30min,選擇比較有節(jié)奏的運動項目,如散步等,避免進行劇烈的運動。先兆早產或者合并其他嚴重并發(fā)癥者不適于進行運動。
4 口服降糖藥在孕期的應用 近年來,研究發(fā)現(xiàn)2代磺脲類降糖藥-優(yōu)降糖胎盤通透性極低,美國有學者開始將該藥用于2型糖尿病和GDM孕婦的治療中。2000年Langer等一項隨機對照研究比較GDM孕婦,自妊娠11-33周,口服優(yōu)降糖控制孕期血糖,與同期胰島素治療組相比,兩組孕期血糖控制情況相接近,而且未增加母兒不良結局。此項研究表明:孕婦于其胎兒器官形成后,接受優(yōu)降糖治療,并不增加胎兒先天性畸形的發(fā)生率。由于FDA還沒有批準此藥可用于孕婦,ADA(2001)建議應進行大樣本研究,以確定該藥的安全性。其他口服降糖藥如二甲雙胍屬于FDA批準的B類藥物,目前國外已經陸續(xù)有許多關于該藥在妊娠期應用的報道,孕期應用該藥并不增加胎兒畸形等的發(fā)生率,但缺少關于該藥對胎兒遠期影響的評價。最近ACOG建議,在孕期口服降糖藥應用的安全性、有效性得到完全證實前,臨床上尚不能廣泛應用。
3 加強孕婦及胎兒的監(jiān)測
目前,采用簡易血糖儀測定毛細血管血糖代替靜脈血糖檢查,該方法簡單、痛苦性小,孕婦能在家自行監(jiān)測血糖,所有糖代謝異常孕婦均應動態(tài)、嚴密監(jiān)測血糖的變化。孕期采用末梢毛細血管血糖監(jiān)測,血糖控制范圍如下:空腹血糖3.3-5.6mmol/L,夜間血糖4.4-6.7mmol/L,餐前血糖 3.3-5.8mmol/L,餐后2h血糖4.4-6.7mmol/L。糖化血紅蛋白(HbA1C)是評價糖尿病患者近2-3個月血糖水平的指標,但 GDM和妊娠期糖耐量減低(GIGT)中HbA1C達到異常者較少,故該項指標用于GDMA1或GIGT的篩查診斷,以及治療過程中檢測指標意義較小,對于需要胰島素治療的糖尿病者,每1-2個月檢查1次,以了解血糖控制情況。嚴重糖尿病患者,尤其并發(fā)有微血管病變者,需定期監(jiān)測尿蛋白、腎功能、眼底檢查、血脂測定等。妊娠20-22周超聲檢查胎兒心血管和神經管系統(tǒng),除外胎兒嚴重畸形。妊娠28周后,每4-6周復查1次超聲,主要用于監(jiān)測胎兒發(fā)育和羊水情況。糖尿病合并妊娠者,胎兒先天性心臟病較常見,有條件的醫(yī)院可進行胎兒超聲心動檢查。GDM血糖控制理想,妊娠周數準確,孕38周以后終止妊娠者, 胎兒肺發(fā)育已成熟,不必在終止妊娠前進行羊膜腔穿刺。妊娠期血糖控制不理想者,尤其因各種原因需要提前終止妊娠者,為防止新生兒發(fā)生RDS,應在計劃終止妊娠前48h行羊膜腔穿刺,測定胎兒肺成熟度,并同時在羊膜腔內注入地塞米松10mg,促進胎兒肺成熟。國外許多學者認為,在嚴密監(jiān)測血糖的條件下,可以肌肉注射倍他米松,每次12mg,每日1次,共2次,或肌肉注射地塞米松以促進胎兒肺成熟。全身應用糖皮質激素后5d內可能會引起孕婦血糖升高,注意監(jiān)測血糖,及時調整孕婦胰島素用量。GDMA1血糖控制滿意,無母兒合并癥者,一般應等到近預產期終止妊娠。GDMA2和孕前糖尿病者在孕38-39周前準備引產。妊娠期血糖控制不滿意或者合并子癇前期、胎兒缺氧等應及時終止妊娠。孕前糖尿病病情嚴重尤其合并有微血管病變者,通常需要提早終止妊娠。