斜視手術(shù)的時機問題是家屬問的很多的一個問題，也是很重要的一個事情，因為手術(shù)時機直接影響最終治療的結(jié)局。這個要從人類雙眼視發(fā)育談起。
正常雙眼視
正常情況下，雙眼能夠注視到同一個視標(biāo)上，每個眼的視網(wǎng)膜上呈現(xiàn)相似的物像，大腦經(jīng)過處理，把這兩個相似的物像融合成一個有三維空間立體感的成像。大腦把兩只眼球的兩個物像融合起來的過程就是我們說的雙眼視。對三維立體的感知覺就是立體視。雙眼視不是與生俱來的，是在后天生活環(huán)境中發(fā)展起來的。但是一個很重要的知識點是：雙眼視細(xì)胞在嬰兒期就開始發(fā)育，4-5個月內(nèi)如果仍沒有機會發(fā)育，以后一生就不會再發(fā)育了。因為在靈長類動物大腦中發(fā)現(xiàn)雙眼視細(xì)胞，David H. Hubel醫(yī)生獲得了諾貝爾生理學(xué)獎。他的工作開創(chuàng)了現(xiàn)代對先天性白內(nèi)障和嬰幼兒斜視的治療(可查閱英文版維基百科)。
內(nèi)斜視又是什么?
內(nèi)斜視是一個眼注視著正前方的視標(biāo)，同時另一個眼向鼻側(cè)內(nèi)轉(zhuǎn)，不能同時注視到該視標(biāo)上。大多內(nèi)斜視的眼球是可以自由運動的，如果你遮擋住注視視標(biāo)的眼睛，另外一個眼(原來內(nèi)斜的眼)就會外轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)到視標(biāo)的方向。原來的注視眼變成向內(nèi)斜。
內(nèi)斜視如何影響視覺發(fā)育?
如果發(fā)生內(nèi)斜，特別是嬰幼兒的內(nèi)斜視，雙眼不能同時注視到一個視標(biāo)上，通俗的說，斜眼和正位眼看到的物體不一樣，大腦就會抑制斜眼接收到的圖像信息，于是，內(nèi)斜的患者只能用一個眼看世界。就沒有前文所講的雙眼視和立體視。更為重要的是，這種單眼抑制，會阻止大腦雙眼視細(xì)胞的發(fā)育。如果不能早期及時治療，就會永久性的失去雙眼視。過了一定的年齡，即使擺正眼位，大腦也不會有雙眼視和立體視的功能了。所以早期治療內(nèi)斜視對于刺激雙眼視和立體視發(fā)育至關(guān)重要。
內(nèi)斜視的治療
治療內(nèi)斜的原則是早期擺正眼位，讓雙眼有機會一塊工作，從而建立雙眼視和立體視。遠(yuǎn)視伴有內(nèi)斜的兒童，需要全部矯正遠(yuǎn)視，這樣一部分患者，內(nèi)斜能夠完全消失，繼續(xù)戴鏡就可以重獲雙眼視和立體視;另外一部分患者戴鏡后內(nèi)斜只是改善，還剩余一定程度內(nèi)斜，或者戴鏡不能幫助改善內(nèi)斜，這樣就必須通過手術(shù)矯正內(nèi)斜視。在一些情況下，手術(shù)后仍需要戴鏡治療。
斜視的矯正手術(shù)是安全并有效的，一些家長尤其是祖父母及曾祖父母往往對手術(shù)有所顧慮，或擔(dān)心麻醉的風(fēng)險。但實際上，現(xiàn)代的麻醉及手術(shù)技術(shù)均已相當(dāng)發(fā)達，我所在的醫(yī)院每年斜視的手術(shù)約3000例，我來醫(yī)院也已有10余年，既沒見到也沒聽說斜視手術(shù)中有太特殊的事情發(fā)生。
然而內(nèi)斜的手術(shù)時機是有爭議的。對于先天性內(nèi)斜(一般指生下來6個月之內(nèi)發(fā)生的內(nèi)斜)一些人提倡盡早手術(shù)矯正眼位，Kenneth Wright醫(yī)生是這一領(lǐng)域的先驅(qū)，他的研究顯示等待的越久，雙眼視的結(jié)局就越差。他的一系列患者在6個月內(nèi)進行手術(shù)矯正，相當(dāng)一些患者在3個月大時手術(shù)矯正，早期手術(shù)的患者中，80%獲得雙眼視和高級立體視功能。
以往我們的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為先天性內(nèi)斜患者不可能建立高級的雙眼視功能，手術(shù)矯正后也只能有周邊融合，和粗的立體視。所以手術(shù)時機一般掌握在1歲左右，最早也只提前到8至9個月大。
有些家長會問，我們孩子已經(jīng)3、4歲了，是不是就錯過了手術(shù)時機呢?這要看內(nèi)斜的類型。上面介紹的是先天性內(nèi)斜，和其它類型內(nèi)斜是不一樣的。如果是2-3歲開始發(fā)生的內(nèi)斜視，結(jié)局是不一樣的，因為這樣的患者在生后幾個月內(nèi)，眼位正位，雙眼已經(jīng)學(xué)會了如何配合，大腦的雙眼視細(xì)胞已經(jīng)發(fā)育，只是發(fā)生內(nèi)斜后，出現(xiàn)抑制，破壞了剛剛建立的雙眼視。任此下去，雙眼視也會永久喪失。但是如果在幼年矯正眼位，雙眼重新配合，可以恢復(fù)高級的雙眼視?？偨Y(jié)起來說，先天性內(nèi)斜是要建立起雙眼視;后天的內(nèi)斜是要重新恢復(fù)雙眼視。恢復(fù)要比建立容易的多。所以我們把后面的這類內(nèi)斜稱為有融合潛力的內(nèi)斜，而先天的內(nèi)斜6個月后就是沒有融合潛力的了。臨床上我們需要對每一個患者進行個體化的評估，判斷其融合潛力，制定治療方案。記住每個人是不一樣的。
還有一些家長會問，我們孩子是外斜，是不是也應(yīng)這樣考慮呢?不是的。外斜和內(nèi)斜的雙眼視發(fā)育是完全不同的。關(guān)于外斜的情況，下次我們再探討。